OBJECTIFS; NOTRE SÉRIE:

Transcription

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2 INTRODUCTION Les lésions kystiques de la fosse iliaque droite (FID) regroupent un spectre d étiologie très varié. Ces lésions peuvent traduire des pathologies de gravité variable allant de lésions tumorales malignes à d autres non suspectes à laisser tranquille. Ces lésions regroupent les pathologies digestives du carrefour ilio-coecal, annexielles, péritonéales, et pariétales. Elles peuvent être infectieuses, tumorales, malformatives ou pseudo-kystiques. La démarche diagnostique étiologique associe des étapes cliniques, biologiques, et radiologiques. Chaque étape doit être contrôlée et confrontée aux autres étapes.

3 INTRODUCTION L imagerie représente une étape capitale dans l élaboration d hypothèses diagnostiques; elle est basée sur les différents moyens d imagerie en coupe, et surtout l échographie. Les diagnostics élaborés ne peuvent se substituer à l étude anatomo-pathologique qui doit être systématique. À travers des dossiers clinico-radiologiques, seront illustrés les entités pathologiques les plus fréquentes pourvoyeuses de masses kystiques de la FID, avec revue de la litérature médicale.

4 OBJECTIFS; NOTRE SÉRIE: MATÉRIELS & MÉTHODES; RÉSULTATS. DISCUSSION: ORIGINE DIGESTIVE; ORIGINE ANNEXIELLE; ORIGINE PERITONÉALE; ORIGINE PARIÉTALE; AUTRES. CONCLUSION. PLAN

5 OBJECTIFS Donner les éléments sémiologiques radiologiques d orientation étiologique. Illustrer les différentes étiologies d une masse kystique de la FID.

6 Notre série

7 Matériels & Méthodes Étude rétrospective de 43 observations choisies et colligées durant une période de 18 mois (de Juillet 2009 à Décembre 2010). Les patients présentaient une symptomatologie variée faite d un syndrome douloureux de la FID (n=25), syndrome fébrile (n=13), masse (n=16), signes d irritation péritonéale (n=15), syndrome occlusif (n=2) [Voir graphique suivant]. Nos patients ont bénéficié d une échographie première couplée ou non à une TDM (n=24) ou IRM (n=10). Une confrontation radio-anatomopathologique a été effectuée pour l ensemble des dossiers.

8 Matériels & Méthodes Symptomatologie clinique de nos patients.

9 RÉSULTATS Les résultats obtenus sont représentés sur le tableau et le graphique suivants (selon le site d origine) comme suit: Origine Digestive (n=21) Ovarienne (n=13) Type de lésion Abcès (n=10); Mucocèle appendiculaire (n=5); Tumeurs digestives (02 greliques et 02 coecales); Duplication iléale kystique (n=1); Diverticule de Meckel (n=1). Tumeurs primitives (n=5) et secondaires (n=6); kyste hydatique ovarien (n=2).

10 RÉSULTATS Les résultats obtenus sont représentés sur le tableau et le graphique suivants (selon le site d origine) comme suit: Origine Péritonéale (n=4) Pariétale (n=2) Autres (n=3) Type de lésion Kyste hydatique (n=3); Lymphangiome kystique (n=1). Hernie de Spiegel (n=2). Pseudo-kyste d inclusion (n=1); Hémangiomes dans le cadre d un Sd de Klippel Trénaunay Hématome surinfecté (n=1)

11 RÉSULTATS

12 DISCUSSION ORIGINE DIGESTIVE ORIGINE OVARIENNE ORIGINE PÉRITONÉALE ORIGINE PARIÉTALE AUTRES

13 DISCUSSION ORIGINE DIGESTIVE

14 DISCUSSION -origine digestive- Patiente de 58 ans. Douleur de la FIDte depuis plusieurs mois + conservation d état général. Échographie: Formation kystique oblongue de la FID. Volumineux appendice (étoile) à paroi fine à contenu liquidien. Absence de modification de l environnement péri-appendiculaire, absence d ascite. Mucocèle appendiculaire.

15 DISCUSSION -origine digestive- Patiente de 56 ans. Métrorragies post-ménopausique. Découverte fortuite d une structure oblongue liquidienne de la FID à paroi fine (tête de flèche). Confirmation histologique: mucocèle appendiculaire.

16 DISCUSSION -origine digestive- Patiente de 43 ans. Douleur et masse de la FIDte. Volumineux appendice perforé (tête de flèche) jouxtant une masse de densité liquidienne de la FID à paroi rehaussée de façon annulaire (étoile) : voir schéma démonstratif. Mucocèle appendiculaire avec pseudomyxome péritonéal.

17 DISCUSSION -origine digestive- Patient de 56 ans. AEG + Ascite. Formation liquidienne oblongue (étoile) de la FID à paroi calcifiée. Ascite + épaississement épiploïque (losanges) + scalloping sur la surface hépatique (flèches). Mucocèle appendiculaire; signes de carcinose.

18 DISCUSSION -origine digestive- Mucocèle appendiculaire Définition: La mucocèle appendiculaire correspond à une dilatation de l appendice par accumulation de mucus dans sa lumière, quelle qu en soit son origine. Pathologie rare: 0,2 à 0,3 % des appendicectomies et de découverte histologique postopératoire dans près de 70 % des cas. Terrain: Femme entre 50 et 60 ans. Clinique: Très variée et non spécifique. Peut être asymptomatique découverte fortuite (imagerie, coloscopie, peropératoire, postopératoire par l étude anatomopathologique). Si symptomatique: 50 % des cas par des douleurs abdominales chroniques centrées sur la FID. Le tableau d appendicite aiguë est moins fréquent en raison de l obstruction progressive de la lumière. Complication révélatrices: occlusion sur invagination, torsion, signes urinaires par effet de masse sur l uretère droit. Le pseudomyxome péritonéal par rupture et dissémination dans le péritoine est la complication la plus grave (5 à 15 % des cas).

19 DISCUSSION -origine digestive- Imagerie: Elle joue un rôle majeur aussi bien dans le diagnostic de mucocèle appendiculaire que dans la décision thérapeutique de prise en charge chirurgicale spécifique. Échographie: Mucocèle appendiculaire Appendice distendu hypoéchogène avec de possibles fins échos selon la consistance du mucus. Parfois, l échographie peut objectiver un épaississement pariétal appendiculaire faisant évoquer à tort une appendicite aiguë. Chez la femme, elle éliminera un syndrome de masse ovarien (tumeur mucineuse ovarienne associée +++).

20 TDM abdomino-pelvienne: DISCUSSION -origine digestive- Mucocèle appendiculaire Formation appendiculaire de densité liquidienne, parfois cloisonnée, à paroi finement calcifiée, rehaussée après contraste. Dans certains cas, l aspect scannographique est celui d un abcès et/ou d un plastron appendiculaire. Permet également d objectiver la présence ou non d un coprolithe et d une infiltration de la graisse du méso appendiculaire mais sans préjuger de son origine inflammatoire ou néoplasique. Sa malignité potentielle fera rechercher systématiquement la présence d adénomégalies de voisinage voire de métastases, en particulier hépatiques. En cas de maladie gélatineuse du péritoine, on observera une ascite plus ou moins dense responsable d un aspect figé des anses voire d un scalloping à la surface hépatique. IRM n a d intérêt que dans l évaluation de l extension du pseudomyxome péritonéal dans les suites d une perforation de la mucocèle.

21 DISCUSSION -origine digestive- Duplication digestive 17 ans. douleurs abdominales fébriles et signes d irritation péritonéale depuis 2 j. défense hypogastrique. Formation ovalaire contenant une bulle d air à paroi rehaussée de façon similaire à la paroi digestive, suggérant une duplication digestive kystique, épanchement intrapéritonéal de moyenne abondance. Duplication iléale kystique communicante perforée. Vue opératoire de la duplication iléale (DI). Pièce de résection iléocaecale, emportant la DI sectionnée.

22 Les duplications digestives sont des malformations congénitales qui peuvent siéger de la base de langue à l anus. La localisation sur la dernière anse est le siège le plus fréquent Grêle: 30 à 60% +++; La duplication iléale (DI) se présente sous forme d un dédoublement digestif adhérant au bord mésentérique du grêle (ce qui la distingue du diverticule de Meckel qui adhère au bord antimésentérique). Communication avec la lumière du tube digestif adjacent fréquente: 15%; DISCUSSION -origine digestive- Association à une hétérotopie muqueuse (gastrique ou pancréatique); La forme kystique représente 82% des formes; la forme tubulaire=18% des cas; Clinique: Asymptomatique +++. Duplication digestive Parfois, quelques signes sont révélateurs: vomissements, douleurs abdominales, une masse palpable. Complications révélatrices : syndrome occlusif, hémorragie ou perforation.

23 DISCUSSION -origine digestive- IMAGERIE: Lavement opaque (aux hydrosolubles) peut montrer: Compression extrinsèque de la lumière digestive avec parfois une dilatation en amont. Dans les formes communicantes, le diagnostic est fait devant l opacification de deux lumières digestives contiguës (lumière digestive principale et duplication). Échographie abdominale: Duplication digestive Diagnostic difficile car la distinction de la duplication du reste des anses digestives est difficile; Parfois mise en évidence d une formation sphérique ou tubulaire au contact du tube digestif, à paroi stratifiée rappelant la paroi digestive (une couche interne échogène vascularisée et une couche externe hypoéchogène), communiquant avec la lumière adjacente, à contenu liquidien avec débris.

24 DISCUSSION -origine digestive- IMAGERIE: Lavement opaque; Échographie; TDM: Duplication digestive Image kystique intrapéritonéale présentant une paroi à rehaussement similaire à celui de la paroi intestinale, communication avec la lumière digestive adjacente. Détecter les complications: infection, perforation, hémorragie et dégénérescence intrakystique. TRAITEMENT: Résection iléale emportant la malformation.

25 DISCUSSION -origine digestive- 27 ans. Douleurs de la FID négligées depuis 10 j. Masse de la FID avec défense et T à 39 C. Abcès appendiculaire Collection hypoéchogène hétérogène de la FID, associée à une infiltration de la graisse péri-lésionnelle. Elle correspondant en TDM à une collection hypodense (*), grossièrement arrondie, contenant de fines cloisons. Sa paroi présente un rehaussement annulaire. Ceci est associé à une importante infiltration de la graisse épiploique périlésionnelle. Noter un stercolithe (tête de flèche) jouxtant la collection et suggérant l origine appendiculaire de cet abcès. Abcès de la FID d origine appendiculaire.

26 DISCUSSION -origine digestive- Abcès appendiculaire Collection purulente limitée par le coecum, épiploon, grêle et adhérences pariétales, consécutive à une nécrose pariétale de l appendice, au décours d une appendicite aigue. Clinique: syndrome appendiculaire associé à un syndrome infectieux marqué (fièvre > 39 C; défense voire masse de la FID; hyperleucocytose > élé/mm3). Échographie: il se traduit par une collection liquidienne avec quelques échos en sédimentation déclives associés à des tissus nécrotiques. TDM: collection hypodense à paroi prenant le contraste de façon annulaire, renfermant le plus souvent des bulles gazeuses. Parfois, on arrive à individualiser un stercolithe déclive au sein de la collection. Principe de traitement: drainage de la collection + appendicectomie.

27 DISCUSSION -origine digestive- 57 ans. Douleurs et masse de la FID + AEG + Anémie hypochrome microcytaire. Tumeurs digestive Masse tissulaire coecale, rehaussée de façon hétérogène déterminant des zones de liquéfaction en rapport avec des zones nécrotiques. Adénocarcinome coecale nécrosée.

28 DISCUSSION -origine digestive- 78 ans. hémorragie digestive + masse de la FID. Tumeurs digestive Masse coecale à développement exoluminal, rehaussée de façon hétérogène déterminant une zone de liquéfaction nécrotique (étoile). Tumeur stromale coecale nécrosée.

29 DISCUSSION -origine digestive- Tumeurs digestive 59 ans. Douleurs et masse de la FID. Volumineuse masse tissulaire iléale de la FID, rehaussée de façon hétérogène déterminant des zones de liquéfaction en rapport avec des zones nécrotiques. Tumeur stromale iléale.

30 DISCUSSION -origine digestive- 47 ans. hémorragie digestive + douleur hypogastrique. Tumeurs digestive Coupe axiale scannographique après contraste montrant une masse pariétale d une anse iléale de forme arrondie bien limitée de densité tissulaire rehaussée par le PC nécrosée au centre communiquant avec la lumière digestive (bulle d air intralésionnelle). Tumeur stromale nécrosée.

31 DISCUSSION -origine digestive- Tumeurs digestive stromale Terrain: Risque accru en cas de neurofibromatose de type 1. Association possible à la triade Carney (léiomyosarcome épithélioide, paragangliome et chondrome pulmonaire). Clinique: Saignements digestifs; anémies ferriprives. Nausées, vomissements, douleurs abdominales, perte de poids, et rarement occlusion intestinale. ASP: Opacité de tonalité hydrique refoulant les clartés digestives. Opacification digestive: Masse sous muqueuse se raccordant à angle droit ou obtus avec la paroi.

32 DISCUSSION -origine digestive- Tumeurs digestive stromale Échographie: Masse hypoéchogène hétérogène avec de larges plages liquidiennes. Composante tissulaire vascularisée au doppler. Recherche de métastases hépatiques ou de carcinose péritonéale. TDM: Masses à développement exoluminal et à contours nets, de taille variable; dans la majorité des cas. Densité peut être spontanément hétérogène, du fait de zones de nécrose hypodenses ou de modifications hémorragiques hyperdenses.

33 DISCUSSION -origine digestive- Femme 75 ans, douleur de la FID. Échographie: Épaississement digestif sous ombilical. Tumeur carcinoïde TDM abdominale en coupe axiale et en reformation coronale et en mode MIP; montrant une masse mésentérique à centre liquéfié et à paroi épaisse rehaussée de façon importante, et en continuité avec la lumière grelique (tête de flèche). Elle est associée à une hypertrophie de la graisse mésentérique ayant un aspect peigné (prolongements étoilés en patte de «crabe»). Tumeur carcinoïde grelique avec mésentérite rétractile.

34 DISCUSSION -origine digestive- Tumeur carcinoïde Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs neuroendocrines bien différenciées, le plus souvent digestives. Elles siègent préférentiellement dans l iléon: La localisation iléale est au 2ème rang par ordre de fréquence après l appendice et avant le rectum. Clinique: hémorragie digestive, syndrome de Koenig, infarctus mésentérique, syndrome carcinoïde (flush, diarrhée, bronchospasme ). Le syndrome carcinoïde n est présent que si la tumeur siège sur la circulation systémique (bronche 25%, cœur, métastases hépatiques). Bilan humoral sanguin: sérotonine, chromogranines A, B ou C, synaptophysine. Caractéristique morphologique: Présence d ADP mésentériques au sein d une mésentérite rétractile.

35 DISCUSSION -origine digestive- IMAGERIE: Tumeur carcinoïde Échographie: Masse mésentérique de contours spiculés, associée à de volumineuses ADP hypo-échogènes et hypervasculaires au Doppler. La tumeur primitive, est souvent de petite taille, est difficilement identifiable en échographie sous forme d un nodule hypoéchogène de mm de diamètre. Le scanner est plus performant, repère le nodule par son hyperdensité franche après injection de contraste, et met en évidence l aspect de mésentérite rétractile sous forme de prolongements denses au sein de la graisse mésentériques réalisant une image en patte de «crabe». Rechercher les métastases hépatiques hypervasculaires ou nécrotiques. L existence de petites calcifications dans les parties molles, au voisinage du nodule, suggère l existence de métastases ganglionnaires calcifiées. Lorsque le nodule dépasse 2 cm de diamètre, il existe très souvent des métastases avec apparition d un syndrome carcinoïde clinico-biologique.

36 DISCUSSION ORIGINE OVARIENNE

37 DISCUSSION -origine ovarienne- Tumeurs ovariennes Patiente de 46 ans en périménopause, admise pour volumineuse masse hypogastrique latéralisée à droite. Volumineuse masse pelvienne latéralisée à droite, bien limitée, de contours réguliers, à composante liquidienne multiloculaire de densités différentes, non modifiée après contraste. Cystadénome mucineux ovarien droit.

38 DISCUSSION -origine ovarienne- 70 ans. suivie pour métastases cutanées d un carcinome thyroïdien papillaire. Bilan d extension Tumeurs ovariennes Découverte fortuite d une lésion ovarienne droite à triple composante graisseuse, tissulaire et calcique. Tératome ovarien droit.

39 DISCUSSION -origine ovarienne- Tumeurs ovariennes 73 ans. Distension abdominale et AEG. Ascite + blindage abdominal. Découverte d un processus tissulaire de la vésicule biliaire avec lithiase infundibulaire. Le reste de l exploration abdominale montre des signes de carcinose et une masse ovarienne droite solidokystique. Métastase ovarienne droite d un carcinome de la vésicule biliaire.

40 DISCUSSION -origine ovarienne- Tumeurs ovariennes Plusieurs types histologiques de tumeurs ovariennes peuvent donner une masse se projetant sur la FID et présentant une composante kystique: Tumeurs épithéliales: cystadénome séreux ; cystadénome mucineux Tumeurs Borderline; Kyste dermoïde. Tumeurs endocrines. Métastases ovariennes.

41 DISCUSSION -origine ovarienne- Patiente de 47 ans, admise pour douleur chronique de la FID dans un contexte d apyrexie. L examen clinique a objectivé une masse sensible de la FID. Kyste hydatique L échographie abdomino-pelvienne a montré une formation liquidienne de la FID droite contenant des membranes décollées avec des vésicules intralésionnelles. La TDM abdomino-pelvienne a apporté les mêmes constatations. Le diagnostic d un KH a été évoqué et son siège ovarien droit a été porté sur les données opératoires. KH ovarien droit.

42 DISCUSSION -origine ovarienne- Kyste hydatique L hydatidose ovarienne est la plus fréquente des localisations hydatiques pelviennes. la principale étiologie pourvoyeuse d hydatidose ovarienne reste la contamination qui se produit suite à la rupture accidentelle d un KH hépatique ou splénique dans la grande cavité péritonéale. Atteinte pauci-symptomatique, les principales manifestations qui peuvent exister se résument en des douleurs pelviennes chroniques, des signes de compression vésicale ou digestive, ou rarement un obstacle preavia.

43 DISCUSSION -origine ovarienne- Kyste hydatique Échographie: sémiologie de la classification de Gharbi. Type I Formation liquidienne pure univésiculaire à bords nets Type II Formation liquidienne avec membrane décollée Type III Formation liquidienne multivésiculaire Type IV Formation d échostructure hétérogène pseudotumorale Type V Formation calcifiée

44 DISCUSSION -origine ovarienne- TDM: Kyste hydatique La TDM peut être contributive au diagnostic en montrant une formation kystique avec calcifications pariétales arciformes, un aspect multiloculaire de la masse ou l absence de rehaussement du kyste après injection de contraste. Évaluer le retentissement sur le haut appareil urinaire ou une compression digestive. IRM: Indiquée lorsque les autres moyens d imagerie ne sont pas concluants. La mise en exergue de septa serpigineux voire de structures vésiculaires endokystiques en hyposignal T1 et T2 est spécifique du KH.

45 DISCUSSION -origine ovarienne- 26 ans. molle hydatiforme. Kystes lutéiniques Ovaires contenant de multiples formations kystiques, à parois fines présentant un encodage au Doppler couleur et un flux artériel au Doppler pulsé. L utérus est le siège de multiples formations vésiculaires endoluminales en tempête de neige. Kystes lutéiniques.

46 DISCUSSION -origine ovarienne- Kystes lutéiniques Kystes ovariens développés sous l effet d une hyper sécrétion de béta HCG. La taille de ces kystes diminue en parallèle avec la diminution de la sécrétion des béta HCG. Situation fréquemment rencontrée dans le traitement de l infertilité par hyperstimulation ovarienne, dans les tumeurs sécrétantes de béta HCG: môle hydatiforme, choriocarcinome.

47 DISCUSSION ORIGINE PÉRITONÉALE

48 DISCUSSION origine péritonéale- Kyste hydatique 42 ans, admis pour douleur chronique de la FID évoluant dans un contexte de conservation d état général. L examen clinique objective une sensibilité de la FID. L échographie abdominale montre une formation kystique siégeant au niveau de la FID à paroi épaisse et régulière et à contenu anéchogène. La TDM abdomino-pelvienne montre la présence d une lésion kystique bivésiculaire de la FID à paroi épaisse et régulière et non modifiée après contraste. Absence d autres lésions intrapéritonéales. KH intrapéritonéal de la FID.

49 DISCUSSION origine péritonéale- 52 ans, tumeur du col utérin. Kyste hydatique Séquence IRM coronale T2, montrant deux formation kystiques une intéressant la FID (<) présentant un décollement de membrane, et une seconde rénale gauche polaire supérieure contenant des membranes serpigineuses ondulées tassées, en rapport avec des KH type II et IV respectivement. Noter la dilatation UPC. KH intrapéritonéal de la FID et rénal polaire supérieur gauche.

50 DISCUSSION origine péritonéale- Kyste hydatique La localisation intrapéritonéale du KH représente 13 % des hydatidoses, la plupart des cas sont secondaires à une fissuration d un KH hépatique, splénique ou à une contamination péritonéale lors d une chirurgie d un KH. La localisation primitive sans foyer hydatique antérieur reste rarissime. Le mécanisme physiopathologique expliquant une atteinte primitive serait une migration d un embryon hexacanthe de la paroi digestive gastrique ou colique vers les lymphatiques péritonéaux, ou la dissémination hématogène après passage du filtre hépatopulmonaire.

51 DISCUSSION origine péritonéale- Kyste hydatique IMAGERIE Les différents moyens d imagerie en coupe permettent d apporter un appoint diagnostique et de réaliser un bilan topographique précis. En imagerie l aspect reproduit les stades de la classification de Gharbi. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Duplication digestive kystique, Kyste de l ouraque en présence d un kyste de siège sus-vésical médian; Mucocèle appendiculaire; Lésion kystique ovarienne; Kyste du mésentère; Lymphangiome kystique.

52 DISCUSSION origine péritonéale- 21 jours, infection néonatale. Formation kystique de la FID découverte en échographie. Lymphangiome kystique Volumineuse formation kystique intrapéritonéale d espace, de la région sous hépatique, du flanc droit et de la FID hypodense avant et après injection de produit de contraste iodé à paroi fine contenant quelques calcifications pariétales (tête de flèche). Lymphangiome kystique.

53 DISCUSSION origine péritonéale- Les lymphangiomes kystiques (LK) sont des malformations congénitales bénignes très rares du système lymphatique qui représentent 5% des tumeurs bénignes de l enfant. Le LK est de pathogénie est mal élucidée, Il est considérée comme une malformation dans laquelle existe une anomalie de connexion entre les vaisseaux lymphatiques et les sacs lymphatiques primitifs. Topographie dominée par la localisation cervicale (75%), et axillaire (20%). Localisations rares: médiastin, abdomen et pelvis. ANATOMOPATHOLOGIE: le LK se présente sous un aspect multiloculaire. Lymphangiome kystique Aspect uniloculaire avec une seule poche kystique pouvant atteindre un volume considérable occupant parfois la totalité de l abdomen simulant une ascite. Aspect uniloculaire réalisant une image kystique isolée non cloisonnée, de diagnostic différentiel plus difficile.

54 ÉCHOGRAPHIE: aspect multiloculaire avec des poches multiples de taille et de nombre variable (+/- communicantes); TDM : DISCUSSION origine péritonéale- Les remaniements inflammatoires ou hémorragiques peuvent modifier l échogénécité du LK qui devient hétérogène avec possibilité de niveau liquide-liquide. Demandée dans les aspects échographiques atypiques; L aspect TDM typique des LK est celui d une masse de densité liquidienne, multiloculaire avec de fines cloisons pouvant contenir des plages calcifiées. Ces cloisons se rehaussent légèrement après contraste contrairement au contenu de la masse. Parfois le lymphangiome est uniloculaire. Lymphangiome kystique En cas d inflammation, le LK présente une densité hétérogène avec épaississement de sa paroi et de ses cloisons. En cas d hémorragie intrakystique, le contenu devient hyperdense avec parfois un aspect liquide-liquide.

55 L IRM : DISCUSSION origine péritonéale- Indiquée en cas de difficulté à étudier les limites par rapport aux tissus mous adjacents, en échographie et en TDM. Aspect typique: T1: lésion en hyposignal qui peut varier selon le contenu du kyste. T2: signal élevé. Lymphangiome kystique Les cloisons lésionnelles paraissent en hyposignal linéaire d épaisseur variable. Les atteintes pelviennes et abdominales présentent la particularité d avoir des limites lésionnelles moins nettes que dans les autres localisations. AUTRES EXAMENS RADIOLOGIQUES : Les opacifications digestives et l UIV sont rarement pratiquées de première intention et ne montrent que des signes indirects de refoulement et de compression extrinsèque des structures digestive, des uretères pelviens et de la vessie, sans présomption de la nature lésionnelle. HISTOLOGIE: Diagnostic de certitude = met en évidence les innombrables cavités vasculaires dont les parois sont réduites à une surface endothéliale doublée extérieurement par un tissu conjonctif de nature fibroélastique.

56 DISCUSSION ORIGINE PARIÉTALE

57 DISCUSSION Origine pariétale- 57 ans. grande multipare. Masse de la FID évoluant en accordéon depuis plusieurs mois. Structure digestive intra-pariétale pararectale droite (flèche), incarcérée à travers un collet étroit (étoiles). Ceci est associé à un épanchement intraherniaire (losange). Hernie de Spiegel à contenu grelique.

58 DISCUSSION Origine pariétale- 26 ans. syndrome occlusif franc précédé de douleur de la FID. Instabilité hémodynamique. Échographie faite au lit de la patiente en parallèle avec les mesures de réanimation, montrant une structure digestive intra-pariétale para-rectale droite, incarcérée à travers un collet étroit (étoiles). Le méso de l anse incarcéré présente un encodage au doppler couleur. On a noté un épanchement intrapéritonéal de moyenne abondance (3 ème secteur). Hernie de Spiegel à contenu grelique (anse viable).

59 DISCUSSION Origine pariétale- Définition: Hernie de Spiegel La hernie de Spiegel (HS), est une déhiscence inhabituelle, acquise ou congénitale, intéressant la paroi abdominale antéro-latérale, en dehors du muscle grand droit. Elle est à l origine d une protrusion d un sac herniaire sur la ligne semi-lunaire, encore appelée ligne de Spiegel, et qui correspond à la ligne d union des fibres charnues du muscle transverse avec son aponévrose. Sur la ligne semilunaire, la HS se localise au niveau ou au-dessous de la ligne arquée, représentant un point anatomique par où les vaisseaux épigastriques inférieurs traversent l aponévrose des muscles grands droits, à mi-distance entre l ombilic et la symphyse pubienne. vue antérieure de la paroi abdominale antérieure montrant les repères du siège de la HS (astérisques). Légende: 1.Ligne semi-lunaire, 2.Ligne arquée, 3.Muscle grand droit, 4.Muscle oblique externe, 5.Vaisseaux épigastriques inférieurs, 6.Pubis, 7.Epine iliaque antéro-supérieure.

60 DISCUSSION Origine pariétale- Hernie de Spiegel La HS est une pathologie rare. Elle survient généralement après 40 ans, et est le plus souvent rencontrées au dessous du niveau ombilical par déhiscence de l aponévrose du transverse et du muscle oblique interne. Les principaux facteurs de risque sont l obésité et la grossesse. Le diagnostic clinique de l HS est souvent rendu difficile par l obésité, soit lorsque l hernie est de petite taille elle est alors à peine palpable, soit en cas d une hernie importante faisant saillie sous la peau elle peut être confondu avec un lipome. La TDM abdominale reste l examen clé pour la confirmation du diagnostique, elle permet de voir la déhiscence musculaire et le contenu du sac herniaire. Le risque d'incarcération ou d étranglement est important, et peut allez jusqu'à 32%, raison pour laquelle, le traitement chirurgical doit être instauré le plus rapidement possible. La cure pariétale par plaque prothétique est le traitement de choix, la voie laparoscopique en plus de son intérêt diagnostic avait prouvé son efficacité dans le traitement de ce type d hernie, la voie conventionnel est toujours de mise surtout dans les hernies de grosse taille.

61 DISCUSSION AUTRES

62 DISCUSSION -Autre origine- 32 ans. Lombalgies invalidantes avec masse de la FID. TDM: Découverte d une spondylodiscite L2-L3 associée à une volumineuse collection rétropéritonéale faiblement rehaussée en périphérie fusant le long du muscle psoas iliaque droit vers la FID et la région inguinale. Abcès de psoas d origine tuberculeuse.

63 DISCUSSION -Autre origine- 7 ans. traumatisme abdominal fermé remontant à 10 jours non exploré. Douleurs lombaires fébriles. Échographie: collection rétropéritonéale droite hétérogène. TDM: collection rétropéritonéale droite hypodense étendue depuis la face postérieure du rein jusqu au niveau de la FID, contenant quelques bulles d air et rehaussée de façon annulaire. constat opératoire: hématome rétropéritonéal surinfecté.

64 DISCUSSION -Autre origine- 12 ans. angiomes multiples avec asymétrie de longueur des deux MI. Multiples lésions angiomateuses se rehaussant de façon importante siégeant au niveau pelvien, s insinuant entre les organes pelviens. Ces angiomes sont associés à des formations liquidiennes. Hémangiomes et anomalies lymphatiques compatibles avec un Sd de Klippel Trénaunay.

65 DISCUSSION -Autre origine- 57 ans. opérée pour un fibrome utérin il y à 10ans. Douleur de la FID récurrentes dans un contexte d apyrexie et de conservation de l état général. Échographie: formation liquidienne de la FID arrondie: mucocèle appendiculaire?. Un complément scanographique a montré l intégrité de l appendice avec mise en évidence d une formation kystique de la FID sans paroi propore, à contenu anéchogène. Constat opératoire en faveur d un pseudo-kyste d inclusion.

66 QCM -A- La mucocèle appendiculaire est fréquemment associée à: -a- Une tumeur mucineuse ovarienne; -b- Une tumeur mésentérique; -c- Une tumeur hépatique. -B- La duplication digestive iléale est un dédoublement digestif siégeant sur: -a- Le bord mésentérique de l iléon; -b- Le bord anti-mésentérique de l iléon; -c- Le mésentère. -C- Le lymphangiome kystique intra-périotonéal: -a- Peut présenter un contenu finement calcifié et se rehaussant faiblement après contraste; -b- Peut être monoculaire ou multi-loculaire; -c- Peut contenir une portion charnue.

67 QCM -réponses- -A- La mucocèle appendiculaire est fréquemment associée à: -a- Une tumeur mucineuse ovarienne; -b- Une tumeur mésentérique; -c- Une tumeur hépatique. -B- La duplication digestive iléale est un dédoublement digestif siégeant sur: -a- Le bord mésentérique de l iléon; -b- Le bord anti-mésentérique de l iléon; -c- Le mésentère. -C- Le lymphangiome kystique intra-périotonéal: -a- Peut présenter un contenu finement calcifié et se rehaussant faiblement après contraste; -b- Peut être monoculaire ou multi-loculaire; -c- Peut contenir une portion charnue.

68 POINTS CLÉS les différents moyens d imagerie en coupe et en tête desquels l échographie représentent la clé du diagnostique topographique et étiologique. L étude topographique et morphologique d une formation kystique de la FID doit permettre de déterminer son origine, digestive, ovarienne, péritonéale ou autre. L étude radiologique ne doit en aucun moment être séparée du volet clinico-biologique.

69 CONCLUSION Face à cette panoplie de lésions histologiques, la découverte d une masse kystique de la FID impose une confrontation minutieuse des données cliniques et radiologiques, aux données histologiques de façon systématique. L étape radiologique est nécessaire dans la prise en charge de toute lésion kystique de la FID, voire capitale, pour éviter une prise en charge inadaptée.

70 RÉFÉRENCES Lubna Ijaz, Muhammad Husnain, Shahid Iqbal Malik, Bilal Mirza.Cecal Duplication Cyst Presenting as Acute Intestinal Obstruction in an Infant.APSP J Case Rep 2011; 2: 11. S. R GREEN, J. K. RAMAGE. Tumeurs carcinoïdes de l intestin grêle. Acta Endoscopica. Volume 35 - N A Fairise, C Barbary, AL Derelle, S Tissier, P Granger, F Marchal, V Laurent et D Régent. Mucocèle appendiculaire et pseudomyxome péritonéal. J Radiol 2008;89: AL Derelle (1), S Tissier (1), P Granger (2), C Barbary (1), A Rousseau (2), V Laurent (1), JM Tortuyaux (3), F Marchal (4) et D Régent.Diagnostic précoce de pseudomyxome péritonéal localisé à la zone de rupture d une mucocèle appendiculaire : imagerie et aspects anatomopathologiques. J Radiol 2007;88: F Zanati. Mucocèle appendiculaire. J Radiol 2007;88: Jean-Marc Levaillant. La classification échographique des tumeurs de l ovaire. Imagerie de la Femme (2010) 20,

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