Table des matières 3. I - Introduction définition 7. A.Introduction définition...7. II - Anatomopathologie 9. A.kystes fonctionnels...

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1 LES KYSTES OVARIENS

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3 Table des matières Table des matières 3 I - Introduction définition 7 A.Introduction définition...7 II - Anatomopathologie 9 A.kystes fonctionnels Le kyste folliculaire Le kyste lutéinique...9 B.kystes organiques Classifications des kystes de l'ovaire kystes organiques bénignes les plus fréquents...11 III - Etude clinique 13 A.Interrogatoire...13 B.Examen clinique Inspection Palpation : mains à plat réchauffées L'examen au spéculum Le toucher vaginal...14 C.Examens complémentaires Echographie pelvienne Le Doppler Les explorations radiologiques Le dosage du CA 125 est également utile Coelioscopie diagnostic Autres examens...16 IV - Formes cliniques 17 A.kyste abdomino-pelvien...17 B.Kyste de l'ovaire au cours de la grossesse...18 C.Kyste de l'ovaire chez l'enfant...18 D.Kyste de l'ovaire chez la femme ménopausée...18 E.Kyste malin...18 V - Diagnostics différentiels 19 3

4 A.Devant la découverte clinique d'une masse latéroutérine...19 B.Devant la découverte échographique d'une image kystique...19 VI - Complications 21 A.La torsion : urgence Signes fonctionnels Examen physique Echographie et Doppler Intervention...22 B.L'hémorragie intra-kystique...22 C.La rupture du kyste de l'ovaire...22 VII - Traitement 23 A.Principes...23 B.Moyens Chirurgie Abstention thérapeutique Ponction écho guidée autres traitements adjuvants Indications

5 Objectifs pédagogiques 1. Définir les kystes fonctionnels et organiques de l'ovaire 2. Citer les types histologiques des kystes de l'ovaire les plus fréquents 3. Identifier les circonstances de diagnostic d'un kyste de l'ovaire 4. Indiquer les explorations para cliniques dans l'ordre logique devant un kyste de l'ovaire 5. Planifier la conduite à tenir devant un kyste de l'ovaire découvert pendant la grossesse 6. Rassembler les signes cliniques et paracliniques évoquant un kyste de l'ovaire compliqué et planifier la prise en charge 7. Citer les moyens thérapeutiques d'un kyste ovarien 5

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7 I - Introduction définition I Introduction définition 7 A.Introduction définition La définition d'un kyste est macroscopique et histologique. Il désigne une cavité néoformée possédant un revêtement propre, à la différence du faux kyste par adhérence par exemple. Terminologie : L e préfixe cyst- désigne l'aspect kystique (exemple cystadénome séreux). Les kystes ovariens sont des tumeurs partiellement ou totalement liquidiennes développés au dépend de l'un des constituants de l'ovaire. Ils peuvent se former à tous les âges de la vie, mais ils surviennent essentiellement chez la femme en période d'activité génitale. Sous le terme de kyste de l'ovaire, on distingue : Les kystes fonctionnels : il s'agit de la transformation kystique transitoire à partir de structures ovariennes pendant le cycle menstruel, de taille supérieure à 3 cm. Ce sont des anomalies annexielles non tumorales mais secondaires à un dysfonctionnement hormonal. Ils sont spontanément régressifs dans la majorité des cas. Les kystes ovariens organiques : impliquent l'ensemble des processus pathologiques se développant à partir de ses éléments constitutifs propres (tumeurs ovariennes primitives) ou venant se greffer dans l'ovaire. Ils sont le plus souvent bénins, mais peuvent être borderlines ou malins. Les KO constituent l'un des motifs les plus fréquents de consultation gynécologique, et l'une des indications les plus fréquentes en chirurgie gynécologique. L'étape diagnostique repose principalement sur l'échographie a pour but d'affirmer l'organicité du kyste de façon à ne pas opérer inutilement des kystes fonctionnels, et doit permettre d'exclure la malignité. 7

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9 II - Anatomopathologie II kystes fonctionnels 9 kystes organiques 10 A.kystes fonctionnels Il s'agit de la transformation kystique transitoire de structures ovariennes du cycle normal et non pas d'une prolifération tumorale. La dénomination de kyste est donnée lorsque la taille dépasse 3 cm. Ils constituent les kystes ovariens les plus fréquents. Ce sont des formations liquidiennes pures. Ils peuvent être des kystes folliculaires (à partir du follicule), ou lutéinique (à partir du corps jaune). Ils sont souvent uniloculaires, mais dans certains cas multiloculaires rentrant dans le cadre d'une dystrophie ovarienne. 1.Le kyste folliculaire Macroscopie : kyste translucide à paroi blanche ou légèrement bleutée, liquide citrin. Microscopie : les kystes sont bordés par une couronne de cellules folliculaires et thécales. Le liquide du kyste est acellulaire riche en oestradiol et pauvre en CA125. Image 1 : Figure 1 2.Le kyste lutéinique Macroscopie : présence d'une couche jaune circonférentielle caractéristique du 9

10 Anatomopathologie kyste du corps jaune. Paroi richement vascularisée à contenu parfois hémorragique Microscopie : les kystes sont bordés par une couronne de cellules granuleuses volumineuses et de petites cellules thécales lutéinisées chargées en cholestérol. B.kystes organiques Les tumeurs de l'ovaire peuvent être développées à partir des 3 constituants principaux des gonades : l'épithélium coelomique (mésothélium), le stroma spécialisé (tumeur des cordons sexuels) et les cellules germinales. Ce sont des kystes qui ne régressent pas spontanément. Image 2 : Figure 2 Chacun de ces constituants peut donner des tumeurs bénignes, des tumeurs à malignité limitée (lésion borderline ou frontière) ou des cancers. Les tumeurs épithéliales séreuse sont de loin les plus fréquentes et constituent 80 % de l'ensemble des tumeurs ovariennes. Cependant, la fréquence de chaque type de lésion, ainsi que la fréquence des cancers varient avec l'âge. 1.Classifications des kystes de l'ovaire Nous adoptons la classification de l'oms1973 : Les tumeurs épithéliales sont les plus fréquentes, elles sont à prédominence kystique. Image 3 : tab1 Image 4 : Tab 2 10

11 2.kystes organiques bénignes les plus fréquents Kyste séreux Anatomopathologie ils sont bénin dans 70% des cas Ils sont souvent uniloculaires à paroi lisse, il existe parfois de fines cloisons. Le liquide est typiquement eau de roche. Ils correspondent à une prolifération de cellules cubiques rappelant l'épithélium tubaire. kyste mucineux ils sont bénin dans 80% des cas Ils sont souvent multiloculaires volumineux, à contenu visqueux et transparent. Ils correspondent à une prolifération de cellules cylindriques rappelant l'épithélium endocervical. Kyste dermoïde ou tératome mature kyste bénin Survenant chez la femme jeune, bilatéraux dans 30% des cas, de taille variable de 5 à 10 cm. Le liquide kystique est d'allure sébacé, épais et pouvant contenir des dents, des poils, et du tissu osseux. Les endometriomes kystiques Localisation ovarienne de l'endométriose externe. Peuvent être uni ou multiloculaires typiquement associés à des localisations péritonéales avec des adhérences. Le contenu du kyste est épais à contenu chocolaté. Histologiquement, l'épithélium glandulaire et le chorion cytogéne existent mais il n'existe pas de prolifération cellulaire (contrairement à la tumeur endométroïde). 11

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13 Etude clinique III - III Interrogatoire 13 Examen clinique 13 Examens complémentaires 14 A.Interrogatoire Age Antécédents familiaux Antécédents personnels gynécologiques, obstétricaux Date des dernières règles normales, Grossesse, ménopause S'il y a une contraception? sa nature Stimulation ovarienne, syndrome des ovaires polykystiques Signes fonctionnels Il n'existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l'ovaire. Les signes d'appel principaux sont des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur ; des métrorragies ; une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression. Mais dans plus de 50 % des cas le kyste de l'ovaire est latent, découvert sur un examen clinique ou sur une échographie réalisés pour une autre raison. B.Examen clinique Sur table gynécologique, vessie et rectum vides Bon éclairage Fait en douceur Rassurer la patiente 1.Inspection L'abdomen respire bien, Absence de voussure abdominale visible 2.Palpation : mains à plat réchauffées La palpation abdominale ne perçoit aucune anomalie en cas de kyste purement 13

14 Etude clinique pelvien. 3.L'examen au spéculum On note l'état du col, parfois il est latero-devié. Il est impératif de réaliser des frottis en l'absence de frottis cervico-vaginal datant de moins de 2 ans. 4.Le toucher vaginal Il retrouve une masse latéro-utérine, rénitente, régulière, séparée de l'utérus par un sillon, indépendante de la mobilisation utérine. Elle peut être parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas. Le reste de l'examen clinique est normal. Image 5 : Figure 3 Aucun élément clinique ne permet d'affirmer la nature fonctionnelle ou organique de cette anomalie. Ce sont les examens complémentaires qui vont orienter vers le diagnostic final qui devra être confirmé par une étude anatomopathologique de toutes les tumeurs organiques. C.Examens complémentaires 1.Echographie pelvienne C'est le premier examen complémentaire à réaliser. Elle doit être effectuée par un opérateur compétent avec un appareillage adapté. Réalisé par voie abdominale puis endovaginale. Cet examen doit préciser : côté du kyste, l'uni ou la bilatéralité taille du kyste, forme ovalaire ou ronde échogénicité (anéchogène, discrètement échogène, homogène ou hétérogène), caractéristiques de la paroi (épaisseur, régularité), existence de cloison(s) (en précisant l'épaisseur, et la régularité), existence de végétations intra ou extra-kystique (en précisant la taille et la situation), description de l'ovaire controlatéral présence d'un épanchement dans le cul de sac de Douglas et son 14

15 abondance. Description de l'utérus et de l'endomètre. Etude clinique Au terme de cet examen l'échographiste doit préciser s'il s'agit plutôt d'un kyste fonctionnel ou organique. Il doit exclure la malignité. a)les signes orientant vers un kyste fonctionnel : Devant une formation liquidienne pure qui apparaît comme une image arrondie uniloculaire de taille supérieure à 3 cm, à paroi fine et régulière, homogène sans cloisons ni végétations et totalement anechogène avec un net renforcement postérieur. L'échographie ne permet pas d'affirmer sa nature fonctionnelle. Il faut recommencer l'examen à distance, et un kyste persistant est plutôt organique en effet 70 % des kystes fonctionnels régressent spontanément en 6 semaines et 90 % en 3 mois b)les signes évoquant la malignité : L'existence d'une ou de plusieurs végétations, un aspect complexe, l'ascite et la bilatéralité sont des arguments évocateurs de malignité. La composante solide très importante. 2.Le Doppler Une étude Doppler doit compléter l'étude morphologique. Il permet de donner la cartographie de la vascularisation (périphérique en cas de kystes fonctionnels, centrale en cas de kystes organiques), en précisant l'existence d'une vascularisation des cloisons et surtout des végétations. Il faut mesurer la résistance des vaisseaux ovariens comme des vaisseaux intra-tumoraux (abaissée en cas de lésion néoplasique). 3.Les explorations radiologiques Le scanner pelvien et surtout l'irm peuvent être un complément du bilan pour rattacher la lésion à l'ovaire et précise ses rapports avec les organes de voisinage. Ces examens sont utiles lorsque l'échographie ne peut pas fournir une exploration complète / kyste volumineux. L'analyse sémiologique est superposable à celle de l'échographie : biométrie, uni ou bilatéralité, contenu, présence de cloisons ou de végétations, aspect après injection. L'IRM fournit également des informations sur le péritoine (nodules), l'épilpoon, les aires ganglionnaires. 4.Le dosage du CA 125 est également utile Le dosage du CA 125 est demandé pour aider dans la distinction kyste bénin / cancer. Devant une tumeur organique, Sa sensibilité est de 95 % et sa spécificité de 60 % pour le diagnostic de cancer (N < 30 UI/ml). Cet examen présente de nombreux faux positifs, en particulier chez les femmes en période d'activité génitale: endométriose et pathologies extragenitale. Une élévation du CA 125 après la ménopause est un argument fort pour la malignité. Le premier bilan est toujours clinique et échographique (+/- CA125). 5.Coelioscopie diagnostic Diagnostic de la nature du kyste Exploration complète du péritoine et de la cavité abdominale pour éliminer les 15

16 Etude clinique signes de malignité (végétations exokystiques, ascite, adhérences). Faire la part entre un kyste fonctionnel et un kyste organique bénin Juger la faisabilité d'un geste thérapeutique coeliochirurgical. Image 6 : tab3 6.Autres examens dans le cadre d'un bilan préopératoire : GS RH, RAI, urée, glycémie, radiographie du thorax, ECG. 16

17 Formes cliniques IV - IV kyste abdomino-pelvien 17 Kyste de l'ovaire au cours de la grossesse 18 Kyste de l'ovaire chez l'enfant 18 Kyste de l'ovaire chez la femme ménopausée 18 Kyste malin 18 A.kyste abdomino-pelvien Inspection : voussure déformant les contours de l'abdomen d'importance variable. Palpation : masse rénitente régulière Percussion : matité à concavité inférieure Image 7 : Figure 4 Image 8 : Figure 5 Image 9 : Figure 6 17

18 Formes cliniques B.Kyste de l'ovaire au cours de la grossesse Cette situation est fréquente puisque 5 à 10 % des femmes présentent un kyste de l'ovaire visible en échographie au premier trimestre. La plupart sont des kystes fonctionnels qui régressent avant la fin du premier trimestre. Ils régressent d'autant plus volontiers que leur taille est inférieure à 60 mm ( 95 % de régression ). La règle est donc de ne pas intervenir avant la fin du premier trimestre, afin de ne pas traiter inutilement un kyste qui disparaîtrait tout seul, et afin de ne pas détériorer un corps jaune, nécessaire au bon développement de la grossesse à son début. Inversement la persistance d'un kyste uniloculaire anéchogène à paroi fine sans cloison de l'ovaire après 16 semaines d'aménorrhée impose une exploration. Ici encore l'analyse échographique doit être réalisée avec la même méticulosité que chez une femme non gestante. Par contre le CA 125 est peu spécifique car il peut être augmenté au cours de la grossesse. Les kystes organiques doivent être opérés en fonction de leur taille, de leur aspect, et des antécédents de la patiente. C.Kyste de l'ovaire chez l'enfant D.Kyste de l'ovaire chez la femme ménopausée presque toujours organique E.Kyste malin (cours specifique) Image 10 : Figure 7 18

19 V - Diagnostics différentiels V Devant la découverte clinique d'une masse latéroutérine 19 Devant la découverte échographique d'une image kystique 19 Il s'agit de diagnostics différentiels cliniques ou échographique bien que l'échographie est un examen performant dans l'exploration des kystes ovariens. Grossesse extra-utérine c'est le premier diagnostic différentiel à évoquer chez la femme en période d'activité génitale (fondament) A.Devant la découverte clinique d'une masse latéroutérine Tumeurs solides de l'ovaire : fibrothecomes Masses digestives et retroperitonéales Myome sous muqueux pédiculé (échogénicité identique à celle du myomètre, mobilisation indépendante de l'ovaire, pédicule vasculaire provenant de l'utérus). B.Devant la découverte échographique d'une image kystique Kyste vestigial ou kyste paratubaire (kystes distinct de l'ovaire, mobilisable indépendament de lui) Vessie en réplétion/ vessie neurologique, Hydrosalpinx : formation à paroi épaisse avec des «replis muqueux» située entre l'utérus et l'ovaire Faux kystes péritonéaux (patientes ayant de multiples antécédents de chirurgie pelvienne) 19

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21 VI - Complications VI La torsion : urgence 21 L'hémorragie intra-kystique 22 La rupture du kyste de l'ovaire 22 Un kyste peut être révélé par une complication. Les complications peuvent survenir alors le kyste est connu non traité ou en cours d'exploration. Elles sont souvent aigues. A.La torsion : urgence C'est la complication la plus grave Image 11 : Figure 8 Elle survient surtout pour les kystes lourds : dermoides, mucineux ; ou les kystes munis d'un pédicule fin. 1.Signes fonctionnels Le tableau clinique est caractéristique Tableau abdominal aigu chez une femme en bon état de santé. La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement et n'ayant pas tendance à céder amènent à consulter aux urgences. Le tableau aigu typique est parfois précédé par des épisodes de subtorsion. Signes associés : nausées et vomissements. 2.Examen physique Patiente angoissée, il n'y a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire évoquer une occlusion. 21

22 Complications Absence de position antalgique. Absence de troubles hémodynamiques Défense abdomino-pelvienne. L'examen gynécologique note un cul de sac extrêmement douloureux. 3.Echographie et Doppler image latéro-utérine avec arrêt de la vascularisation au niveau du pédicule ovarien. 4.Intervention intervention est nécessaire en urgence pour détordre le kyste. Il faut être conservateur chez les femmes jeunes en dehors de la nécrose de l'ovaire. B.L'hémorragie intra-kystique Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle provoque l'apparition d'un syndrome douloureux pelvien à début rapide et ayant tendance à régresser pendant la surveillance. L'examen clinique retrouve une sensibilité dans l'une des deux fosses iliaques. L'un des culs de sac est comblé et douloureux. L'échographie retrouve un kyste très finement échogène si l'examen est réalisé tôt. Conduite à tenir : surveillance sous antalgiques ou chirurgie C.La rupture du kyste de l'ovaire Le tableau est globalement superposable à celui de l'hémorragie. L'échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal abondant. 22

23 VII - Traitement VII Principes 23 Moyens 23 A.Principes Adapter le traitement en fonction du type et du volume du kyste. Eviter de proposer un geste chirurgical inutile voire délétère quand il s'agit d'un kyste fonctionnel. Eviter de retarder un diagnostic de cancer qui peut nuire au pronostic lorsqu'il est méconnu. B.Moyens 1.Chirurgie Kystéctomie(en suivant le plan de clivage naturel entre le kyste et l'ovaire sain), ovariectomie, annexectomie. Le traitement de cancer doit être complet. Traitement coeliochirurgical : indiqué en dehors de la suspicion préopératoire de la malignité. L'extraction de la pièce ne doit pas se faire directement à travers la paroi abdominale, mais protégée à l'intérieur d'un sac d'extraction endoscopique. En cas de rupture accidentelle d'un kyste dérmoïde ou d'un kyste mucineux un lavage péritonéal abondant doit réalisé. Laparotomie en cas de contre indication à la coelioscopie (d'ordre général [tares cardiorespiratoires] ou local [suspission de malignité, abdomen multiopéré]). Lorsqu'on suspecte la malignité, la voie d'abord sera par incision médiane sous ombilicale. 2.Abstention thérapeutique Avec contrôle ultérieur pendant les prochaines menstruations ou après 3 mois pour évaluer l'évolution du kyste. On peut s'aider éventuellement d'un blocage de l'ovulation par une pilule EP combinée. 23

24 Traitement 3.Ponction écho guidée Le geste consiste en l'aspiration du contenu du kyste grâce à une ponction échoguidée. Il permet de faire une cytologie sur le contenu du kyste et un dosage du CA 125 et de l'oestradiol dans le liquide du kyste. Un rapport oestradiol / CA 125 très largement supérieur à 1 est en faveur d'un kyste fonctionnel persistant ; un rapport oestradiol / CA 125 très inférieur à 1 est en faveur d'un kyste organique. Il faut prévenir les patientes de deux risques : méconnaître un cancer (inférieur à 1 %), une récidive du kyste (20 % environ) qui nécessite alors une reprise chirurgicale. 4.autres traitements adjuvants polychimiothérapie en cas de malignité les analogues de la GnRH en cas d'endométriose. 5.Indications Aspect échographique évocateur d'un kyste fonctionnel : - Abstinence thérapeutique +/- pilule EP combinée puis contrôle ultérieur - Ponction échoguidée : kyste < 5 cm, âge < 40 ans. Aspect évocateur d'un kyste organique bénin: tout kyste organique doit être analyser histologiquement Avant d'opérer il faut vérifier que la «tumeur ovarienne» persiste plus de 3 mois afin d'affirmer son organicité. On complètera le bilan par une échographie de deuxième intention avant de proposer le traitement du kyste. - Kystectomie ---> chez les femmes non ménopausées, - Ovariectomie ou annexectomie ---> chez les femmes ménopausées ou en cas de kystes volumineux (> 80 mm de diamètre car l'exérèse du kyste laisserait trop peu de parenchyme ovarien sain). Suspicion préopératoire de malignité : Une laparotomie sera alors réalisée pour confirmer le diagnostic, faire la stadification et le traitement. En cas de doute en per opératoire il faut demander un examen extemporané La pièce opératoire doit être adressée pour examen anatomopathologique. kyste endométriosique : kystectomie ou ovariectomie et traitement des autres foyers d'endométriose. En cas de récidive : ponction échoguidée. Les kystes de l'ovaire constituent une pathologie fréquente et souvent asymptomatique. C'est ensemble hétérogène de pathologies de pronostic très variable. La démarche clinique et thérapeutique vise à éviter d'opérer inutilement les kystes fonctionnels et éviter de méconnaître un cancer de l'ovaire de pronostic sévère. Les complications aiguës peuvent être révélatrices et peuvent compromettre le pronostic fonctionnel de l'ovaire. 24