Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d organes

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1 Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d organes Directives médico-éthiques Approuvées par le Sénat de l ASSM le.. La version allemande est la version d origine I. Préambule II. Directives 1. Définition de la mort 2. Diagnostic de la mort 2.1. Mort due à une lésion primaire affectant le cerveau 2.2. Décès après arrêt circulatoire persistant 2.3. Mort cérébrale chez les enfants 2.4. Qualifications professionnelles requises 2.5. Indépendance 2.6. Documentation 3. Clarification de la volonté du patient 3.1. Entretien concernant le don d organes 3.2. Consentement aux mesures préliminaires et au prélèvement d organes 3.3. Aspects spécifiques concernant les enfants 4. Prélèvement d organes en cas de mort due à une lésion primaire affectant le cerveau 4.1. Retrait thérapeutique 4.2. Mesures médicales préliminaires précédant la mort 4.3. Mesures médicales après le diagnostic de la mort 5. Prélèvement d organes après un arrêt circulatoire 5.1. Classification de Maastricht 5.2. Retrait thérapeutique (Catégorie Maastricht 3) 5.3. Mesures médicales préliminaires 1

2 6. Prise en charge des proches 7. Conduite à adopter avec le corps du défunt 8. Formation et soutien de l équipe soignante III. Annexe A. Signes cliniques B. Examens techniques complémentaires C. Protocoles concernant la documentation de la mort cérébrale D. Glossaire E. Littérature Indications concernant l élaboration de ces directives 2

3 Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d organes Directives médico-éthiques I. Préambule Depuis le 1er juillet 2007, les conditions juridiques pour les transplantations d organes sont définies au niveau suisse par la Loi fédérale sur la transplantation d organes, de tissus et de cellules (Loi sur la transplantation) 1. Pour définir le critère du décès, la loi se fonde sur la définition neurologique de la mort, selon lequel une personne est décédée lorsque l ensemble des fonctions du cerveau, y compris du tronc cérébral, a subi un arrêt irréversible. Pour diagnostiquer la mort, l ordonnance concernant la Loi sur la transplantation renvoie aux directives de l ASSM «Diagnostic de la mort dans le contexte de la transplantation d organes». Le législateur fait ainsi dépendre les dispositions qui précisent la constatation de la mort dans les règles de l art et non pas la définition de la mort de l avancement des sciences médicales. Une fois la mort constatée, les organes peuvent être prélevés s il existe un consentement de l éventuel donneur ou, de manière subsidiaire, un consentement (appelé consentement au sens large) par des représentants ou des tiers légitimés. Outre les aspects biologiques et médicaux, la définition de la mort comprend également des perspectives juridiques et médicales. Elle n inclut pas uniquement des conclusions portant sur des états physiopathologiques associés au décès, mais implique toujours une interprétation spécifique de la vie et la mort. La définition formule en particulier les actes qui peuvent être réalisés avec des personnes décédées. La clarification de la volonté du patient, le traitement d un éventuel donneur d organes jusqu à la confirmation de la mort cérébrale, l application de mesures préliminaires jusqu au prélèvement des organes, la conduite à tenir avec les proches : tous ces éléments représentent un défi majeur et une grande charge pour l équipe soignante. Dans une perspective éthique et juridique, il est impératif de diagnostiquer la mort de manière fiable, de tenir compte de la volonté de la personne décédée et de soutenir les proches durant cette phase difficile. Tels sont les objectifs des présentes directives. Elles définissent d'une part les critères cliniques et les examens techniques complémentaires requis à la définition de la mort; d'autre part, elles décrivent les processus depuis le moment du retrait thérapeutique jusqu'au prélèvement des organes, de même que la responsabilité des médecins et autres professionnels impliqués 2. Par ailleurs, les directives se prononcent en particulier sur le prélèvement d organes (également nommé Non-heart-beating donation ou donation à cœur non battant) faisant suite à un arrêt circulatoire irréversible ainsi que sur les problématiques éthiques spécifiques liées à cette situation. 1 Loi fédérale sur la transplantation dʼorganes, de tissus et de cellules du 8 octobre 2004 (RS ) 2 Nous emploierons le masculin pour les deux sexes afin de simplifier la lecture du texte. 3

4 Les présentes directives s appuient autant sur la Loi sur la transplantation (ci-après : LTr) que sur une expertise juridique concernant des questions relatives au prélèvement d'organes sur des personnes décédées et aux mesures médicales préliminaires. 3 3 Guillod O., Mader M. : Mesures médicales préliminaires en vue dʼun prélèvement dʼorganes. Avis de droit sur des questions en rapport avec la loi fédérale sur la transplantation. Mars 2010 ( ou bag.admin.ch). 4

5 II. Directives 1. Définition de la mort Un être humain est mort lorsque l ensemble des fonctions du cerveau, y compris du tronc cérébral, a subi un arrêt irréversible. 4 Par la défaillance (complète et) irréversible des fonctions cérébrales, y compris du tronc cérébral, un être humain ne perd pas seulement sa personnalité et son essence, mais également et de manière définitive, l organe central de son organisme. S en suit la mort inéluctable de tous les organes, tissus et cellules. La mort peut être due aux causes suivantes: une défaillance (complète et) irréversible du cerveau, y compris du tronc cérébral, due à une lésion ou maladie primaire affectant le cerveau ; un arrêt circulatoire persistant, qui diminue ou interrompt la circulation sanguine cérébrale suffisamment longtemps pour provoquer une défaillance irréversible du cerveau et du tronc cérébral et donc la mort (mort après arrêt circulatoire). 2. Diagnostic de la mort 2.1. Mort due à une lésion primaire affectant le cerveau Le diagnostic de la mort est établi après un examen clinique qui doit prouver les sept signes cliniques suivants : 1. coma ; 2. pupilles en mydriase bilatérale, sans réaction à la lumière ; 3. absence des réflexes oculo-céphaliques (cervico-oculaires et vestibulooculaires) ; 4. absence des réflexes cornéens ; 5. absence de réaction cérébrale à des stimuli douloureux ; 6. absence des réflexes de toux et oropharyngés ; 7. absence d'activité respiratoire spontanée (test d'apnée). Pour poser le diagnostic de la mort cérébrale, il est essentiel de savoir si la défaillance qui a mené à la perte de la fonctionnalité cérébrale est complète et irréversible et si la cause en est suffisamment élucidée. En présence d une raison claire expliquant la défaillance du cerveau, le diagnostic de la mort cérébrale se limite à l examen clinique. Le médecin qui établit le diagnostic de la mort doit posséder une qualification correspondante de spécialiste. Lorsque les causes de la défaillance du cerveau ne sont pas clairement explicables ou qu un examen clinique des fonctions des nerfs cérébraux est impossible, l absence d irrigation du cerveau doit être démontrée à l aide d un examen complémentaire approprié. 4 Art. 10 LTx et art. 8 Ordonnance LTx (ci-après OTx). 5

6 L absence d irrigation du cerveau peut être démontrée à l aide des procédés suivants : ultrasonographie Doppler transcrânienne à codage couleur ; angiographie par tomographie axiale computérisée CTA ; soustraction angiographique intraartérielle (la-dsa) ; tomographie et angiographie par résonance magnétique. Les conditions relatives aux procédés techniques sont consignées dans l annexe Décès après arrêt circulatoire persistant En cas d arrêt circulatoire persistant, la mort est également définie par la défaillance irréversible des fonctions du cerveau et du tronc cérébral, conformément à la Loi sur la transplantation. Dans ce cas, la mort cérébrale est causée par l interruption persistante de l irrigation du cerveau, faisant suite à un arrêt circulatoire. Après constatation de l absence de pouls en palpant l artère fémorale et/ou l artère carotide (chez les nourrissons et les petits enfants en palpant l artère brachiale au lieu de l artère carotide) et après avoir attendu au moins 10 minutes sans poursuivre les mesures de réanimation, les signes cliniques suivants seront recherchés : 1. coma 2. pupilles sans réaction à la lumière 3. absence des réflexes oculo-céphaliques 4. absence des réflexes cornéens 5. absence de réactions cérébrales à des stimuli douloureux 6. absence des réflexes de toux et oropharyngés 7. absence d'activité respiratoire spontanée Des examens complémentaires ne sont pas nécessaires, car une absence de pouls établie pendant dix minutes exclut une irrigation suffisante du cerveau. L'électrocardiogramme (ECG) n'a aucune influence sur la constatation de la mort, car une activité cardiaque électrique même sans contraction cardiaque mécanique peut souvent être mesurée grâce à l'ecg pendant un long moment après la mort Mort cérébrale chez les enfants Le prélèvement d organes en vue d une transplantation n est pas recommandé chez les nouveaux-nés 6 pour des considérations éthiques et médicales. Chez les nourrissons 7 jusqu'à la fin de leur première année, le diagnostic de la mort est établi par deux examens cliniques à 24 heures d'intervalle - dans la mesure où l'origine de la mort est connue. Le test d apnée (voir annexe) n est effectué qu au cours du deuxième examen clinique. Un prélèvement d organes est exclu lorsque la cause de la mort est inconnue. 5 Même sʼil existe certaines situations où le pouls artériel nʼest plus palpable alors quʼune courbe très prononcée de la pression, visualisée grâce à une mesure invasive, il est possible de renoncer à une mesure ECC, car le diagnostic clinique de la mort nʼest établi quʼaprès un intervalle de dix minutes suivant la constatation de lʼabsence de pouls (palpation). 6 On entend par là les enfants de moins de 28 jours. 7 On entend par là les enfants de plus de 28 jours et dʼun âge postmenstruel maximal de 44 semaines. 6

7 Les règles décrites aux chapitres 2.1 et 2.2 s appliquent chez les enfants âgés de plus d un an Qualifications professionnelles requises L évaluation clinique doit être effectuée par un médecin bénéficiant d une expérience et d'une formation postgraduée dans le domaine du diagnostic de la mort cérébrale. Celle-ci est garantie grâce aux certificats de spécialiste FMH suivants : neurologie, soins intensifs, neuropédiatrie. Par ailleurs, une évaluation clinique est susceptible d être réalisée par des médecins qui peuvent fournir la preuve d une formation postgraduée équivalente en diagnostic de la mort cérébrale. Une formation postgraduée pédiatrique spécialisée est indispensable pour établir un diagnostic clinique de la mort chez les nourrissons. L examen complémentaire doit être réalisé par un médecin spécialiste bénéficiant de la qualification FMH spécifique ou d une formation postgraduée équivalente Indépendance Au niveau médical, les processus de prélèvement et de transplantation d organes doivent être strictement séparés afin d éviter les conflits d intérêts. Conformément à l article 11 LTx, en ce qui concerne le prélèvement d organes, les médecins qui constatent le décès d une personne ne peuvent : a. participer ni au prélèvement ni à la transplantation d organes, de tissus ou de cellules ; b. recevoir de directives d un médecin spécialisé qui participe au prélèvement ou à la transplantation. En médecine intensive, la question de l indépendance se pose tout spécialement. Un conflit d intérêts peut surgir avec la question de l arrêt ou de la poursuite des mesures. Il n est pas exclu que le receveur et le donneur éventuel soient hospitalisés dans la même unité de soins intensifs. Cela signifie que les intensivistes peuvent en principe constater la mort, mais que cette mission doit être déléguée à d autres personnes (par ex. des neurologues) en cas de conflit d intérêts Documentation Les résultats des examens cliniques et les mesures de réanimation appliquées doivent être consignés par écrit. Les protocoles en annexe servent à cette fin et peuvent être complétés par des documents internes à l hôpital. 7

8 3. Clarification de la volonté du patient 3.1. Entretien concernant le don d organes 8 Dans la mesure où aucune raison médicale évidente ne s y oppose, il faudrait aborder la question du don d organes avec les patients capables de discernement, dont le pronostic est sans issue, et qui se sont décidés en faveur du retrait thérapeutique. Un patient prêt à faire don de ses organes doit également être informé de la nécessité d appliquer des mesures médicales préliminaires. Chez les patients incapables de discernement, la possibilité d un don d organes doit être abordée avec le représentant légal ou les proches lorsque le patient est pris en considération comme donneur d organes, ce qui exige une grande capacité d'empathie et de prévenance. 9 Si la possibilité se présente, il serait judicieux d évoquer le don d organes le plus tôt possible, les proches disposant ainsi de plus de temps pour se pencher sur la question. Les entretiens concernant le retrait thérapeutique doivent avoir lieu avant l information relative au don d organes et aux mesures préliminaires nécessaires. Si la mort cérébrale intervient en pleine thérapie, les entretiens doivent être adaptés dans ce sens. Toutefois, dans la mesure du possible, la mort ne doit pas être annoncée en même temps que le thème du don d'organes est abordé. Il est indispensable d exprimer du respect à l égard du patient et de ses proches pendant l entretien portant sur la possibilité du don d organes ; il doit avoir lieu dans un environnement calme et, si possible, sans contrainte de temps. Les études 10 prouvent qu une attitude fondamentalement empathique peut contribuer à apaiser et à mieux gérer la situation. Il est important qu un spécialiste qualifié mène de manière ouverte, complète et compréhensible ces entretiens avec les proches concernant l état du patient et les différentes étapes de la transplantation d organes. L entretien peut être réalisé par un médecin qualifié, un membre du personnel soignant ou d autres personnes impliquées. Les mêmes interlocuteurs devraient, dans la mesure du possible, être disponibles pendant toute la durée du processus. En résumé, l entretien concernant la clarification de la volonté du donneur doit respecter les exigences suivantes : au niveau du contenu: une information complète et compréhensible concernant : l état de santé et le pronostic du patient (probabilité de survenance de la mort cérébrale), l arrêt des traitements vitaux, les mesures préliminaires (contenu, étendue, objet et conséquences), le diagnostic de la mort cérébrale et le déroulement d un éventuel prélèvement d organes ; 8 La question du don de tissus doit être abordée séparément. 9 Lʼeffet positif majeur en matière de réduction du stress posttraumatique chez les proches provient de la discussion préalable (engagée du vivant du donneur), de lʼexistence dʼune carte de donneur et de la connaissance des proches quant à la volonté de don du patient. (Siminoff L.A. et al. Factors Influencing Familiesʼ Consent for Donation of Solid Organs for Transplantation, JAMA, July 4, Vol 286 No.1: 71-77). 10 Kesselring A. et al. Traumatic Memories of Relatives Regarding Brain Death, Request for Organ Donation and Interactions with Professionals in the ICU. American Journal of Tansplantation 2006; 6:

9 au niveau des conditions cadres: une atmosphère calme, de l'empathie et la prise en charge des proches; suffisamment de temps pour expliquer la situation ; un créneau pour les questions et souhaits des proches ; une proposition concernant des entretiens menés par des spécialistes qualifiés qui seront, si possible, disponibles pendant toute la durée du processus. Certains aspects supplémentaires doivent être considérés lors de l entretien portant sur un éventuel prélèvement d organes suite à un arrêt circulatoire (cf. chapitre 5.) Consentement aux mesures préliminaires et au prélèvement d organes La décision d arrêter la thérapie ne doit pas être influencée par l éventualité d un don d organes. Dans le cas idéal, le patient capable de discernement peut être interrogé ou il s est prononcé auparavant oralement ou par écrit sur la transplantation et l application des mesures préliminaires. 11 La plupart du temps, cela n est pas le cas et des tiers doivent décider à la place du patient. Lorsqu il a un représentant légal ou qu il a transmis la représentation à une personne de sa confiance, c est elle qui décidera d un éventuel prélèvement d organes. 12 Les proches du patient décident dans tous les autres cas. 13 Au moment de la décision, les personnes qui décident à la place du patient doivent respecter sa volonté présumée ; cette dernière a priorité sur leurs propres préférences. Au moment de déterminer la volonté présumée du patient, les médecins et le personnel soignant vérifient par un entretien avec les proches s il existe des indices clairs indiquant que le patient aurait consenti à un prélèvement d organes et aux mesures médicales préliminaires nécessaires. 14 Chaque décision portant sur le prélèvement d organes doit être prise librement, à la suite d une information et d un délai de réflexion adéquats. Dans le cas d un prélèvement d organes suivant un arrêt circulatoire inattendu, l urgence implique que l on considère certains aspects spécifiques (cf. chapitre 5.2 à ce sujet). La question de savoir si des mesures préliminaires peuvent être appliquées sans le consentement explicite du patient fait l objet d une controverse. 15 D'un point de vue juridique, la réglementation dans la loi sur la transplantation peut être interprétée de telle façon que, 11 Un consentement relatif à lʼapplication des mesures préliminaires nʼexiste cependant que si le donneur informé y a explicitement consenti. 12 Art. 8, al. 6 LTx. 13 Art. 8, al. 2 LTx. Les personnes suivantes sont réputées proches et habilitées à représenter, dans lʼordre suivant : 1. le conjoint ou le partenaire enregistré, 2. les enfants, les parents, les frères et sœurs, 3. les grands-parents et les petits-enfants et 4. les autres personnes qui entretenaient des liens étroits avec la personne décédée (Art. 3 OTx). 14 Cf. également les principes médico-éthiques de lʼassm relatifs au droit des patientes et patients à lʼautodétermination, Le message concernant la LTx part du principe quʼune représentation (concernant lʼapplication de mesures préliminaires) nʼest pas possible avant la mort du patient. Lʼart. 8, al. 3 LTx accorde cependant un pouvoir décisionnel aux proches, en ce qui concerne le prélèvement dʼorganes post mortem. 9

10 dans une situation où le patient n'a pas donné son consentement au préalable, il faut vérifier s'il a désigné un représentant légal ou un représentant thérapeutique. Cette personne prend alors la décision au nom du donneur éventuel selon sa volonté présumée et ses intérêts Lorsque le patient n a pas de représentant légal, sa volonté présumée doit être clarifiée par la prise en compte des proches ; les mesures médicales préliminaires peuvent ensuite être appliquées si le patient y avait consenti. Lorsque sa volonté présumée n est pas connue, les mesures médicales préliminaires ne peuvent être mises en œuvre que si elles s avèrent nécessaires pour le succès de la transplantation, si elles n exposent le patient qu à un risque minimal et que les proches ont accordé leur consentement. L application de mesures préliminaires et le prélèvement d organes ne sont pas autorisés si le patient ou la personne habilitée à le représenter les refuse. 18 Cela est également valable lorsqu un patient n a pas de «représentant» ou que celui-ci n est pas atteignable à temps Aspects spécifiques concernant les enfants Les processus décisionnels chez les enfants ne se distinguent de la manière de procéder chez les personnes majeures que sur un point : il existe toujours des représentants légaux (en règle générale les parents) pour décider à leur place. En outre, les règles énoncées aux chapitres 3.1 et 3.2 sont valables. Un prélèvement d organes est déconseillé si les avis des parents divergent et qu aucun accord ne peut être trouvé. 4. Prélèvement d organes en cas de mort due à une lésion primaire affectant le cerveau 4.1. Retrait thérapeutique 19 L objectif thérapeutique change lorsque le pronostic d un patient est sans issue et qu une poursuite du traitement est médicalement inutile. Ce n est plus la préservation de la vie, mais les soins palliatifs qui se trouvent placés au premier plan. Dans cette situation et en l absence de raison médicale évidente 20 qui s opposerait à un don d organes, le patient est considéré comme éventuel donneur 21 et sa volonté doit être clarifiée en ce qui concerne le don (cf. chapitres 3.1 et 3.2 à ce sujet). 16 Cf. en particulier le chapitre de lʼavis de droit Guillod/Mader. 17 Jusquʼà lʼentrée en vigueur (prévue pour 2013) du nouveau droit de la protection de lʼadulte, les proches ne disposent pas dʼun pouvoir de représentation en ce qui concerne les décisions médicales précédant le décès dʼun patient, sauf si le droit cantonal le leur confère. 18 Art. 8, al. 4 LTx. 19 La question du retrait thérapeutique ne se pose pas pour les patients chez lesquels la mort cérébrale survient en pleine thérapie. 20 Par ex. une tumeur formant des métastases. 21 Dans la littérature de langue anglaise, on trouve la différenciation suivante : possible organ donor : éventuel donneur dʼorganes présentant les signes dʼune lésion cérébrale grave ; potential organ donor : donneur dʼorganes potentiel présentant les signes de mort cérébrale clinique ; eligible organ donor : donneur dʼorganes qualifié présentant une mort cérébrale constatée formellement, sans contre-indications médicales et ayant consenti au don dʼorganes. 10

11 4.2. Mesures médicales préliminaires précédant la mort Parmi les mesures médicales préliminaires, il faut distinguer celles qui ont pour but la conservation des organes et celles dont l objectif est de clarifier l aptitude au don. Les mesures visant à la conservation des organes 22 constituent la condition sine qua non au don d organes ; elles sont déterminantes pour le succès d une transplantation. En règle générale, il s agit de prolonger des thérapies déjà entamées (poursuite de la ventilation artificielle, administration de médicaments et de solutions en vue de maintenir la fonction circulatoire) ainsi que des examens de laboratoire relatifs au dosage du traitement ; il est également question ici de substitutions hormonales visant au maintien du milieu interne et à la garantie de la qualité des organes. Après modification de l objectif thérapeutique, ces mesures ne sont plus poursuivies dans l intérêt thérapeutique du patient, mais dans le but de conserver les organes. Le dosage des médicaments doit être le plus faible possible. La situation individuelle du patient doit être considérée et les risques évalués, au moment de décider si une mesure sera retenue ou non. Les mesures visant à clarifier l aptitude au don concernent en premier lieu les analyses sérologiques et immunologiques rendues obligatoires par la loi. 23 Conformément à l article 10 LTx, les mesures préliminaires sont en tout cas interdites lorsqu elles accélèrent la survenance du décès du patient ou qu elles peuvent faire tomber le donneur dans un état végétatif durable (PVS). 24 Toutefois, ce n'est que lorsqu'après l'interruption des mesures de maintien de l'homéostase, les autres mesures médicales préliminaires ne sont pas interrompues en même temps (par ex. apport artificiel de liquide) qu'on court le risque d'un PVS: Pour cette raison, les mesures médicales préliminaires ne peuvent être appliquées que pendant une durée limitée. Elles ne devraient pas être mises en œuvre pendant plus de 48 heures Mesures médicales après le diagnostic de la mort Après le diagnostic de la mort cérébrale, les mesures médicales de conservation des organes et les mesures visant à clarifier l aptitude au don jusqu à la décision des proches ne sont autorisées que durant 72 heures au maximum On renonce à une énumération exhaustive des mesures médicales préliminaires, car elle pourrait perdre de son actualité. 23 Lʼaptitude du donneur doit être vérifiée conformément à lʼart. 30 LTx. Lʼart. 31, al. 1 LTx comprend lʼobligation de garantir que les organes ont été testés afin de détecter la présence dʼagents pathogènes ou dʼindices dʼune telle présence. 24 Art. 10, al. 2 LTx. 25 Art. 10, al. 3 LTx conjointement avec lʼart. 8 OTx. 11

12 5. Prélèvement d organes en cas de mort cérébrale par arrêt cardio-circulatoire 5.1. Classification de Maastricht En principe, la classification de Maastricht distingue les catégories de situations suivantes 26 : a) Décès déjà survenu à l arrivée à l hôpital (catégorie Maastricht 1) b) Décès après réanimation infructueuse (catégorie Maastricht 2) c) Décès après arrêt des traitements vitaux (catégorie Maastricht 3) d) Arrêt circulatoire faisant suite à la mort cérébrale (catégorie Maastricht 4). Pour les catégories Maastricht 1, 2 et 4, il est question d un arrêt circulatoire «incontrôlé» ; la catégorie Maastricht 3 concerne l arrêt circulatoire dit «contrôlé». Dans le cas de l arrêt circulatoire «incontrôlé», le prélèvement d organes doit avoir lieu le plus rapidement possible, en raison de l ischémie chaude dommageable pour les organes. Cette situation constitue une charge extrêmement lourde pour les proches qui examinent la question de la transplantation d organes, sans être en règle générale prêts pour le décès. a) Catégorie Maastricht 1 Dans le cas des donneurs d organes de la catégorie 1, le décès a déjà été constaté immédiatement à l arrivée à l hôpital ou auparavant. Un prélèvement d organes peut avoir lieu s il y a consentement au don d organes. En l absence de consentement, des mesures préliminaires au prélèvement d organes peuvent être mises en œuvre en particulier l installation d un cathéter à double ballon, en vue d une perfusion des organes à l aide d une solution froide de conservation jusqu'à ce que les proches puissent être questionnés (cf. Chapitre 5.3.). b) Catégorie Maastricht 2 Dans le cas des donneurs d organes de la catégorie Maastricht 2, le prélèvement d organes est réalisé après une réanimation infructueuse. Étant donné qu une circulation réduite est maintenue lors d une réanimation cardio-pulmonaire, le diagnostic de la mort ne peut être établi qu après une réanimation infructueuse suivie d une observation pendant dix minutes de l arrêt cardiaque avec défaillance complète de la circulation (en conditions normothermes 27 ). Est jugée infructueuse une réanimation pratiquée dans les règles de l'art qui n'a pas permis, dans un intervalle d au moins vingt minutes, d'obtenir une activité cardiaque avec circulation spontanée chez un patient présentant les «signes cliniques» décrits. Si une activité cardiaque produisant un effet circulatoire reprend momentanément sous l'effet de la réanimation, la durée de vingt minutes de réanimation est réinitialisée au terme de cet épisode d'activité cardiaque spontanée. 26 Kootstra G.; Daemen J.H.; Oomen A.P. (1995): Categories of non-heart-beating-donors». Transplantation proceedings 27 (5): Chez les patients atteints dʼhypothermie, la température centrale doit être élevée à 35 C. 12

13 c) Catégorie Maastricht 3 Dans le cas des éventuels donneurs d organes de la catégorie Maastricht 3, la décision d arrêter la thérapie est prise suite à une maladie dont le pronostic est sans issue. Ces patients ont une activité cardiaque normale aussi longtemps que les traitements vitaux (en particulier la ventilation artificielle) sont poursuivis. Le patient meurt d un arrêt cardiaque dès que ces mesures sont stoppées (arrêt cardiaque contrôlé). Le décès est constaté conformément au chapitre 2.2. L intervalle entre le diagnostic de la mort et le prélèvement d organes devrait être le plus bref possible. a) Catégorie Maastricht 4 Dans le cas d un donneur qualifié d organes de la catégorie Maastricht 4, l arrêt circulatoire survient de manière inattendue après le diagnostic de la mort cérébrale et au moment des mesures préparatoires à un prélèvement d organes. Cette situation offre les choix suivants : Rétablissement du fonctionnement circulatoire ; Transport rapide en salle d opération ; Pose de sondes de perfusion (en règle générale des sondes de Gillot) afin de préserver les organes ; Renoncement au don d organes. L option retenue dépendra des circonstances. Lorsque l arrêt circulatoire a lieu en chemin vers la salle d opération, il sera certainement nécessaire de viser sans délai le prélèvement d organes en salle d opération. Si l'arrêt circulatoire a lieu aux soins intensifs, le patient doit être transporté rapidement en salle d'opération si celle-ci est prête ou une autre possibilité est de poser une perfusion afin de pouvoir prélever des organes Retrait thérapeutique (Catégorie Maastricht 3) La manière de procéder, le lieu du retrait thérapeutique et les mesures médicales planifiées par la suite doivent être discutés au préalable avec les proches, de manière calme et détaillée. En premier lieu, il est nécessaire de tirer au clair si les proches souhaitent rester au chevet du patient jusqu au diagnostic de la mort cérébrale. Il est important d informer que l arrêt circulatoire persistant, suivi de la mort cérébrale, peut survenir très rapidement ou peut-être plusieurs heures seulement après le retrait thérapeutique. Les proches doivent savoir que le prélèvement d organes doit être effectué le plus rapidement possible après l arrêt circulatoire et le diagnostic de la mort cérébrale, en raison de l ischémie chaude dommageable pour les organes. Ils doivent être prêts pour la hâte qui règne après l arrêt cardiaque et pouvoir, dans la mesure du possible, prendre congé à l avance du patient mourant. D une part, lorsque le retrait thérapeutique a lieu en unité de soins intensifs, après le diagnostic de la mort, il est possible de se rendre sans délai en salle d opération afin d y prélever les organes. Cette manière de procéder n est envisageable que pour les organes les moins sujets à l ischémie, comme les reins ou les poumons. En outre, les proches doivent être prêts pour la hâte et le transfert rapide du donneur décédé. D autre part, après le diagnostic de la mort, il est également possible de cathétériser les artères fémorales du donneur en unité de soins intensifs et de commencer la perfusion froide des organes (cf. chapitre 5.3.). En ce qui concerne le prélèvement d organes (en particulier, pour les organes sujets à 13

14 l ischémie tels que le foie), l endroit idéal pour des raisons d urgence pour réaliser le retrait thérapeutique se révèle être la salle d opération. En principe, les proches peuvent accompagner le patient mourant en salle d opération et rester à ses côtés jusqu à l arrêt circulatoire. Il faut tenir compte des points supplémentaires suivants lorsqu un retrait thérapeutique en salle d opération est envisagé : La distinction entre le processus de retrait thérapeutique et le prélèvement d organes est plus difficile à maintenir. Le traitement palliatif qui suit le retrait thérapeutique se conforme exclusivement au bien-être du patient. Aucune pression visant à accélérer le moment du décès ne doit être exercée sur le médecin traitant, si la mort ne survient pas dans un laps de temps utile pour le prélèvement d organes. Le lieu du retrait thérapeutique doit faire l objet d une discussion préalable avec les proches. Il est nécessaire d expliquer aux proches que le prélèvement d organes ne pourra peut-être pas avoir lieu, si l arrêt circulatoire ne survient qu après une longue période marquée par une pression artérielle très faible ainsi qu une oxygénation et un apport sanguin durablement insuffisants des organes. Chez les rares donneurs potentiels de la catégorie Maastricht 4, chez qui l'arrêt circulatoire survient après le diagnostic de la mort cérébrale, le prélèvement d'organe doit également être réalisé rapidement après une réanimation infructueuse, soit par un transport rapide en salle d'opération, soit par une canulation préparatoire aux soins intensifs. Dans pareille situation, les proches auront, la plupart du temps, déjà fait leurs adieux à la personne décédée Mesures médicales préliminaires Chez les donneurs de catégorie 1, 2 et 4, la mort survient avant de pouvoir débuter les mesures médicales préliminaires. Ces mesures visant à maintenir la perfusion des organes à l aide d un massage cardiaque ou par l insertion de canules fémorales (pour la perfusion froide des organes) sont réalisées après le diagnostic de la mort. Si le donneur n'a pas donné lui-même son consentement au don d'organes, des mesures préliminaires ne peuvent être réalisées que pendant une durée maximale de 72 heures. 28 Si après ce délai les proches n'ont pas consenti au prélèvement d'organes, celui-ci est exclu. En pratique, la question de l'introduction de mesures médicales préliminaires avant la constatation de la mort ne se pose que pour des donneurs potentiels de la catégorie 3. Pour ce groupe de patients, le retrait thérapeutique est planifié et les mesures médicales préliminaires visant à conserver la qualité des organes et à raccourcir le temps d ischémie chaude ainsi que les tests sérologiques et immunologiques peuvent être réalisés dès que les conditions sont remplies, conformément au chapitre 3.2. Il s agit plus particulièrement des mesures suivantes : 28 Art. 10, al. 3 LTx conjointement avec lʼart. 8 OTx. 14

15 a) Administration de médicaments anticoagulants : les médicaments anticoagulants sont administrés immédiatement avant l arrêt circulatoire, c.-à-d. lorsque le décès est imminent. Ils n exercent pas d influence sur le processus de mort, mais sont importants pour la réussite de la transplantation. b) Pose de sondes de perfusion : la pose de sondes de perfusion garantit une perfusion rapide des organes après l arrêt circulatoire et optimise la capacité fonctionnelle des organes à prélever. Cette mesure permet d éviter le transport précipité du donneur en salle d opération. La pose de sondes de perfusion est un procédé invasif ; il n est de ce fait autorisé que si le donneur y a lui-même consenti ou s il répond à sa volonté présumée et que les proches ont donné leur consentement. La mesure n étant pas impérative pour la réussite de la transplantation, il faut y renoncer lorsque la volonté présumée du patient ne peut pas être déterminée. 6. Prise en charge des proches La mort cérébrale est plus difficile à comprendre que la mort résultant d un arrêt circulatoire. Pour la plupart des gens, la personne qui se trouve en état de mort cérébrale semble ne pas encore être morte, au sens de la définition traditionnelle : elle est placée sous respiration artificielle, sa circulation sanguine (pouls et pression artérielle) fonctionne, son corps est chaud et des réflexes de la moelle épinière peuvent parfois déclencher des mouvements involontaires, suscitant ainsi des incertitudes. Autre facteur aggravant : au moment de faire leurs adieux, les proches peuvent être appelés à se prononcer dans un bref délai sur la volonté présumée de don du patient. La contrainte de temps est plus importante encore en cas de don d organes à cœur non-battant (critères de Maastricht 1, 2 et 4). Dans cette situation, les proches et les intimes ont un grand besoin d information susceptible d apporter un réel soulagement. La coordination de transplantation occupe ainsi une position particulière en tant qu'instance agissant en amont des divers processus. Elle est, de ce fait, également responsable du déroulement de toute la procédure ainsi que du flux d'informations et, le cas échéant, coordonne tous les aspects liés à la prise en charge des proches. Ces derniers doivent être informés de toutes les étapes importantes. Ils devraient être en possession d une adresse de contact susceptible d apporter une aide compétente ou de les orienter vers une personne adéquate. Ils doivent notamment savoir, dans quelles conditions et à quel moment ils peuvent prendre congé du défunt. Une grande expérience et beaucoup d empathie sont nécessaires pour reconnaître les besoins non exprimés, surtout face à la contrainte liée au temps. La distribution des rôles (au sein du processus de don d organes) ainsi que les missions, compétences et responsabilités devraient être définies. 7. Conduite à adopter avec le corps du défunt La dignité humaine s applique également à la mort. Il en découle que l attitude à adopter avec le corps du défunt une fois le prélèvement d organes réalisé doit être empreinte du même respect et des mêmes exigences que ceux qui sont dus aux personnes fraîchement décédées. Avant d être inhumé, le corps du donneur doit être remis aux proches dans un état digne. La coordination de la transplantation est responsable d assurer que les proches 15

16 disposeront de toutes les informations importantes (éventuels retards, analyses médicolégales). 8. Formation et soutien de l équipe soignante En unité de soins intensifs, le personnel soignant et les médecins sont quotidiennement exposés à des évènements éprouvants sur le plan psychique. La prise en charge d un donneur d organes potentiel (depuis son admission jusqu au diagnostic de la mort cérébrale ; depuis la thérapie qui s en suit et qui a pour but de conserver les organes jusqu à leur prélèvement) représente un défi majeur supplémentaire pour l équipe soignante. Le vécu personnel ainsi que la manière de procéder et de surmonter de telles situations varient d un individu à l autre. Le fait est que les évènements éprouvants peuvent entraîner de lourdes conséquences pour les personnes exposées. Assumer le destin de la personne décédée et de ses proches et favoriser les différentes interactions (entre les médecins traitants, le personnel soignant, les médecins consultants, les proches et la coordination de la transplantation) : ces missions exigent des capacités élevées sur le plan professionnel, psychosocial, de l organisation et de la communication et peuvent pousser les membres de l équipe soignante à leurs limites. Des séances répétées d information et des formations de l équipe soignante sont par conséquent indispensables. La formation régulière de tous les membres de l équipe devrait inclure les domaines suivants : Constatation de la mort sur la base de critères neurologiques, conformément aux directives ; Physiopathologie de la mort cérébrale ; Organisation avant, pendant et après un don d organes ; Aspects éthiques du don d organes et du concept de mort cérébrale ; Conduite à tenir avec les proches. Il devrait être possible d analyser les situations difficiles avec toutes les personnes concernées, dans le cadre d une discussion de cas rétrospective. Toutes les unités de soins intensifs qui prennent en charge des donneurs d organes devraient disposer d offres en matière de supervision et de maîtrise du stress, en raison du nombre de cas relativement faible. 16

17 III. Annexe A. Signes cliniques L'examen clinique visant à constater les signes de défaillance du tronc cérébral revêt une importance capitale pour établir le diagnostic de la mort. Les circonstances et modalités de cet examen sont décrites comme suit: 1. Coma d origine connue Les lésions traumatiques, les hémorragies massives supra- et infratentorielles ainsi que d'autres lésions cérébrales structurelles doivent être démontrées par une imagerie neuroradiologique (tomographie axiale computérisée ou imagerie par résonance magnétique) ; En cas d'hypothermie (température centrale inférieure à 35 C), le diagnostic clinique à lui seul ne suffit pas pour établir le diagnostic de la mort. Dans ce cas, on ne peut diagnostiquer la mort que lorsque la température du corps a pu être élevée à plus de 35 C et que les signes cliniques de la mort persistent alors que la circulation sanguine est suffisante pour perfuser le cerveau ; Une anoxie d'origine déterminée peut être considérée comme un coma de cause définie, sauf si l'on soupçonne des troubles métaboliques ou toxiques associés ; En cas de coma dont l origine est probablement métabolique, médicamenteuse ou toxique, des examens de laboratoire appropriés doivent apporter la preuve que des substances myorelaxantes ou des neurodépresseurs d'action centrale n'affectent pas la fonction cérébrale. Des dosages toxicologiques doivent permettre d'exclure en particulier la présence de concentrations toxiques d'alcool, d'opiacés, de barbituriques et de benzodiazépines. Les examens métaboliques doivent comprendre au moins le dosage des électrolytes (Na, K, Ca), de la créatinine ou de l'urée, de la glycémie et les tests de fonction hépatique ; En cas de suspicion d'une infection du système nerveux, en particulier de polyradiculonévrite des nerfs crâniens, il est indispensable de pratiquer les examens complémentaires nécessaires pour confirmer ou infirmer cette suspicion. 2. Pupilles en mydriase bilatérale, sans réaction à la lumière. Une dilatation incomplète des pupilles ou une anisocorie n exclut pas le diagnostic de mort, pour autant que les pupilles ne réagissent pas à des stimuli lumineux. 3. absence des réflexes oculo-céphaliques (cervico-oculaires et vestibulo-oculaires) ; Les réflexes oculo-céphaliques sont supprimés lorsqu'aucun mouvement oculaire ne peut être induit par une rapide rotation passive, une extension ou une flexion de la tête. Ces manipulations ne doivent être pratiquées que si l'on a pu, au préalable, exclure un traumatisme de la colonne cervicale. Le réflexe vestibulo-oculaire sera recherché (eau glacée). 4. Absence de réflexes cornéens. Les réflexes cornéens seront recherchés par un attouchement de la cornée avec un coton-tige. 17

18 5. Absence de toute réaction à des stimuli très douloureux. Cette réaction est recherchée par une pression exercée avec force sur l'émergence d un nerf trijumeau sur le rebord orbitaire. Parfois, une réaction de retrait des membres supérieurs ou inférieurs persiste lors de la stimulation douloureuse. Des réflexes d origine spinale à des stimuli peuvent subsister chez une personne en état de mort cérébrale. Des réactions moteurs à des stimuli périphériques n'excluent pas la mort cérébrale 6. Absence du réflexe de toux et du réflexe oropharyngé. Le médecin consultant recherche le réflexe de toux et le réflexe oropharyngé par stimulation de la paroi postérieure du pharynx et de la muqueuse trachéobronchique. 7. absence d'activité respiratoire spontanée : test d apnée. L'absence d'activité respiratoire spontanée doit être démontrée par un test d'apnée. La réalisation d'un test d'apnée présuppose une fonction neuromusculaire normale. Dans le cas où l'on a administré des agents myorelaxants au patient, l'intégrité de la fonction neuromusculaire doit être démontrée par un monitoring neuromusculaire. On recherche la présence de mouvements respiratoires en déconnectant le patient du respirateur. Pendant cette phase, l'oxygénation est assurée par insufflation passive d O 2. Le test d'apnée s'effectue selon les étapes suivantes : analyser les gaz du sang artériel pour mesurer les valeurs initiales de la PaCO 2 et du pha ; ventiler pendant dix minutes avec une fraction inspirée de 100% d'oxygène ; déconnecter le patient du respirateur. L'oxygénation est assurée par un débit continu d'oxygène de deux à quatre litres par minute administré au moyen d'une sonde dans le tube trachéal (chez les enfants : au maximum deux litres au moyen d'un tube endotrachéal) ; pour éviter un traumatisme de la trachée et des bronches, la sonde ne doit pas être placée trop profondément ; constater l'absence de mouvements respiratoires ; vérifier que la pression partielle de CO 2 dépasse la valeur de 60 mm Hg ou 8 kpa et que le ph est inférieur à 7,30 ; reconnecter le patient au respirateur en maintenant les paramètres ventilatoires initiaux. Chez les patients présentant des perturbations significatives de l'oxygénation, on peut modifier comme suit le test en raccourcissant la durée d'apnée, afin d empêcher une hypoxémie : analyser les gaz du sang artériel pour mesurer les valeurs initiales de la PaCO 2 et du pha ; ventiler pendant dix minutes avec une fraction inspirée de 100% d'oxygène ; réduire le volume respiratoire de 30 à 50% par minute jusqu'à ce que la pression partielle de CO 2 dépasse la valeur-limite de 60 mm Hg ou 8 kpa ; procéder à une gazométrie artérielle pour s'assurer que la pression partielle du CO 2 dépasse 60 mm Hg ou 8 kpa et que le pha est inférieur à 7,30 ; déconnecter le patient du respirateur pendant trois minutes ; l'oxygénation est assurée par un débit continu d oxygène de trois à six litres par minute, administré par une sonde dans le tube endotrachéal ; constater l'absence de mouvements respiratoires ; reprendre la ventilation en maintenant les paramètres ventilatoires initiaux. 18

19 Chez les nourrissons, la valeur indicative suivante est définie pour le test d apnée : PaCO 2 90mm/Hg (12 kpa), au moyen d une ventilation en PPC ou d une hypoventilation contrôlée, l oxygénation devant dépasser 85 %. B. Examens techniques complémentaires 29 Des examens techniques complémentaires dans le cadre du diagnostic de la mort sont introduits lorsque l'étiologie de la défaillance n'est pas claire. Le but des examens techniques complémentaires est de prouver l'arrêt de la circulation cérébrale. La valeur de preuve des examens techniques complémentaires dépend de la pression artérielle moyenne pendant les examens. Elle est donnée lorsque la pression artérielle moyenne au moment de l'examen est de plus de 80mmHg chez les adultes et de plus de 60mmHg chez les enfants jusqu'à la puberté. La pression artérielle moyenne au moment de l'examen doit figurer obligatoirement dans les résultats des examens. Les examens techniques complémentaires suivants sont en principe adaptés pour établir l'arrêt de la circulation cérébrale et peuvent être utilisés pour confirmer l'irréversibilité de la défaillance du cerveau: 1. Ultrasonographie Doppler trancrânienne à codage couleur 2. Tomographie axiale computérisée 3. Tomographie à résonance magnétique 4. Soustraction angiographique digitale 1. Ultrasonographie Doppler trancrânienne à codage couleur L examen comprend : l ultrasonographie extracrânienne Doppler de l artère carotide interne, présentée au moyen d une échographie B et d un Doppler couleur ; l examen transcrânien transtemporal bilatéral à codage couleur de l artère cérébrale moyenne (échographie - profondeur de 5565mm), au moyen d une dérivation des signaux Doppler. Un arrêt circulatoire cérébral est caractérisé par un flux pendulaire des deux côtés ou des spectres de basse fréquence (max. 50cm/s, courte durée <200ms). L examen doit être réalisé par un analyste certifié (SSN, certificat de capacité pour les maladies cérébrovasculaires ou équivalent). 2. Tomographie axiale computérisée (TC) La tomographie axiale computérisée avant et après injection d'un produit de contraste permettant de montrer et de quantifier la perfusion cérébrale (perfusion TC) ainsi que de montrer les vaisseaux du cou et intracérébraux irrigant le cerveau (angiographie par tomographie axiale computérisée) peut apporter la preuve d'un arrêt circulatoire cérébral. L'examen doit être effectué 29 Ce chapitre est basé sur les recommandations de la Société Suisse de Neuroradiologie concernant l introduction d examens neurologiques complémentaires dans le cadre du diagnostic de la mort, d octobre

20 par un spécialiste FMH en radiologie avec formation approfondie en neuroradiologie diagnostique, par un spécialiste FMH en radiologie ou par un médecin possédant une formation pré- et postgraduée équivalente aux exigences de la FMH. 3. Tomographie à résonance magnétique (RM) L'angiographie RM après l'injection intraveineuse de Gadolinum comme moyen de contraste peuvent prouver un arrêt circulatoire cérébral. Toutefois, leur application est fortement limitée par la disponibilité restreinte, la possible incompatibilité des ustensiles utilisés chez le patient (tube, sondes, câble etc.) ainsi que par la contre-indication des examens en cas de présence de corps étrangers métalliques chez le patient. L'examen RM doit être effectué par un spécialiste FMH en radiologie avec formation approfondie en neuroradiologie diagnostique, par un spécialiste FMH en radiologie ou par un médecin possédant une formation pré- et postgraduée équivalente aux exigences de la FMH. 4. Soustraction angiographique digitale (DSA) Pour apporter la preuve d'un arrêt circulatoire cérébral, les deux artères carotides communes et au moins l'artère vertébrale dominante doivent être cathétérisées de façon sélective. Lors de l'injection dans chaque artère carotide commune, un remplissage de l artère carotide externe et ses branches doit être réalisé, ainsi que, potentiellement, de la partie cervicale et intracrânienne/extradurale de l artère carotide interne. Si le remplissage de l'une des artères vertébrales fait suspecter une hypoplasie de cette artère, une visualisation de l'artère vertébrale opposée s'impose en plus. On considère qu'il y a arrêt circulatoire, et par conséquent mort cérébrale, lorsque les artères et les veines cérébrales (c'est-à-dire intracrâniennes/intradurales) ne peuvent être visualisées après injection du produit de contraste ni dans le compartiment supratentoriel, ni dans le compartiment infratentoriel. La DSA cérébrale doit être pratiquée par un médecin spécialiste FMH en radiologie avec formation approfondie en neuroradiologie invasive ou par un médecin titulaire d'une formation pré- et postgraduée équivalente aux exigences de la FMH. 20

21 Protocole pour la constatation de la mort dans le contexte de la transplantation d organes (HBD) Pour les enfants de plus d un an et les adultes Nom, prénom, date de naissance N d identification du patient Date et heure Médecin Tampon ou caractères d imprimerie Signature Passer au chiffre 1. Mort constatée par le médecin sur la base de signes cliniques Le médecin qui a diagnostiqué la mort doit justifier d une formation et d expérience dans le domaine du diagnostic de la mort cérébrale. Il ne doit pas être en situation de conflit d intérêts. 1a) Sur la base des valeurs de laboratoire, il n y a pas de cause métabolique de coma ; température du corps 35 C; Relaxation exclue 2 1b) Aucune suspicion d infection du SNC ou de polyradiculonévrite crânienne. 1c) Aucun signe de coma médicamenteux ou toxique; 1d) Diagnostic clinique de la mort 2 2 1e) Test d apnée pathologique Vérification de l étiologie 2a) La cause de la défaillance du cerveau est évidente. Cause du décès b) L origine de la défaillance du cerveau n est pas évidente ou le diagnostic est incertain 3 3. Examens complémentaires Les examens techniques complémentaires (3b à 3 e ) doivent être réalisés par un spécialiste titulaire d'une formation pré- et postgraduée équivalente aux exigences de la FMH. 3a) ultrasonographie Doppler transcrânienne à codage couleur 4 3b) tomographie axiale computérisée (TC) 4 21