Diagnostic socioculturel Mission du Medio Atrato Etape 2

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1 Diagnostic socioculturel Mission du Medio Atrato Etape 2 DSC mars

2 1. Etat des lieux de la mission Atrato Historique Les missions exploratoires Contexte Les acteurs rencontrés Les résultats des missions exploratoires La situation sanitaire Les recommandations Evolution de la mission et activités rencontrées / / / / / Les moyens Moyens humains Moyens matériels Partenariats avec les autres acteurs Avec les structures de santé locales Cabildos et diocèse de Quibdo Autres acteurs humanitaires Le volet communautaire La participation communautaire à la santé Définition La promotion de la participation communautaire à la santé : problèmes et défis Les activités communautaires mises en place par MDM Les promoteurs de santé A l arrivée de MDM dans la zone L action de MDM La formation Le recrutement Les thèmes abordés Le matériel utilisé Les autres activités Analyse de la mission Atrato Impact de la mission Viabilité des missions exploratoires Aspects positifs Aspects négatifs Analyse des programmes Les forces Relation avec les bénéficiaires Amélioration de l accès aux soins Accompagnement des communautés Les faiblesses La dépendance aux médicaments Le manque d étude culturelle Analyse des moyens L équipe

3 1.3.2 Les moyens matériels Difficultés liés aux partenariats Le volet communautaire Difficultés liées aux promoteurs de santé Le manque de légitimité La perte des savoirs traditionnels Le manque de motivation Effets mitigés des potagers ANNEXES

4 1. Etat des lieux de la mission Atrato 1. Historique 1.1 Les missions exploratoires Contexte Avant la mise en place du premier programme MDM dans l Atrato, trois missions exploratoires ont eu lieu entre novembre et décembre Les rapports de ces missions ont été basés sur les observations réalisées ainsi que sur des entretiens tenus avec diverses personnes dont des membres de l Eglise, les responsables des municipios, des hôpitaux, des organisations nationales et internationales. 1 Lors de l une de ces missions l équipe de MDM a notamment eu l occasion de participer à la campagne «Por un buen trato en el Atrato» 2, organisée par les acteurs locaux, dont l objectif était de descendre le fleuve de l Atrato durant une semaine pour aller à la rencontre des populations, mieux connaître les problèmes des communautés et tenter de rompre le blocus économique qui était très fort à cette période et qui isolait fortement les communautés 3. De nombreuses structures et associations ont participé à cette campagne dont : ACNUR, MDM, des représentants du diocèse de Quibdo, l association PCS. Pour MDM cet événement représentait l opportunité de prendre contact avec les organisations de bases et les communautés pour connaître leur besoin en termes de santé Les acteurs rencontrés Lors de cette semaine, l équipe MDM a notamment pu rencontrer : - des représentants des municipalités de Bojaya et Murindo - des représentants du diocèse de Quibdo (la commission d appui du diocèse, les sœurs «Augustinas» de Vigia del Fuerte) - le personnel sanitaire de Murindo et de Bojaya (Bellavista) - les organisations représentatives de la société civile (OREWA, OIA, ACIA) - d autres ONG (Croix rouge, Paz y tercer Mundo, Justicia y Paz) - Le comité «tous unis pour la vie et la dignité» de Murindo - Les communautés afrocolombiennes et indigènes (dont des populations déplacées par le conflit) Les résultats des missions exploratoires A la suite de ces trois missions exploratoires, une première évaluation de la situation sanitaire, des besoins des populations et une série de recommandations ont pu être formulées La situation sanitaire De gros problèmes d alimentation et de nutrition se sont révélés, notamment concernant la malnutrition infantile. Lors de la seconde visite, l équipe constate une importante augmentation des cas de malaria et de tuberculose chez les indigènes 4. Il n y a presque pas de promoteurs de santé actifs au sein des communautés, et lorsqu il y en a ils n ont pas les moyens financiers et matériels suffisants pour mener des actions efficaces. Les indigènes ont davantage de problèmes de santé à cause de l éloignement et de l infertilité des terres. Il y a de gros problèmes de santé mentale au sein des communautés Embera, notamment chez les plus femmes et adolescentes, qui souffrent beaucoup de la violence engendrée par le conflit armé. Les femmes ne sont pas bien suivies lors de leurs grossesses («ne sont pas très ponctuelles» 5 ), et il y a un grand nombre de grossesses précoces, vers 16 et 17 ans. 1 Visite n 1. Octobre-novembre MDM 2 «Pour un bon traitement dans l Atrato» 3 Cf. l étape 1 du diagnostique 4 Visite n 2. Témoignage du père Uly. Diocèse de Quibdo. Novembre Visite de terrain n 2. 4

5 Les infections respiratoires et les diarrhées sont responsables de la mort de nombreux enfants. Selon le Formulaire pour les opérations d aide humanitaire (Echo, 2003) les taux de mortalité maternelle et infantile sont très élevés 1, 40% de la population de la zone est affilié au système de sécurité social, le reste n a pas accès aux soins de santé gratuit, Les communautés indigènes des 2 municipios n ont pas reçu de brigade de vaccination depuis 2 ans, 50% de la population de la zone n a pas un accès à l eau potable satisfaisant. Au niveau des structures de santé de la région, les constats sont les suivants. L hôpital de Bellavista (Bojaya) dispose de très peu de moyens humains et financiers. On compte un médecin qui n a pas de médicament, une infirmière «qui n est pas venue depuis trois mois car elle ne reçoit plus de salaire», et plusieurs auxiliaires sans capacité technique. Concernant l hôpital de Vigia del fuerte, c est un hôpital de premier niveau qui s occupe beaucoup des patients de Bellavista, à cause de son incapacité à répondre aux besoins. Il compte trois médecins, 1 bactériologiste, 1 odontologiste, 1 promoteur sanitaire, 1 vaccinateur, plusieurs auxiliaires de santé et infirmière. C est «un hôpital 5 étoiles, ici il n y a rien à faire» 2. Il y a une très forte présence de l église auprès des populations Les recommandations 3 Dans la perspective de l ouverture d une mission MDM dans la région, l équipe formule plusieurs recommandations, notamment : - La nécessité d une attention médicale pour la population en général sur plusieurs axes de travail : appui à la santé des déplacés, programme d éducation sur l alimentation, distribution d aide alimentaire, brigade de santé. - La nécessité d un appui en assainissement, notamment pour l accès à l eau potable - L appui aux campagnes de vaccination - L appui pour améliorer l accès aux médicaments - L appui pour faire face aux problèmes de malnutrition, notamment chez les enfants - Que les interventions soient possibles depuis les centres de santé (pour la population qui les utilise), mais aussi depuis des brigades mobiles pour les Embera (la mission ne doit pas être localisée sur un territoire mais sur une zone étendue, notamment à cause de la mouvance du conflit armé). - L importance de renforcer les connaissances des promoteurs de santé sur lesquels comptent les communautés indigènes. - L importance des besoins en termes de santé mais aussi en terme d accompagnement : les déplacés se sentent abandonnés de tous, de l Etat, des institutions publiques, et des associations qui entrent peu dans la zone. - La prise en compte du fait que la population Embera est doublement vulnérable, en tant que population civile et qu «ethnie en résistance» 4. A un niveau plus technique, il est indispensable : - De former les équipes MDM sur la population Embera et sa culture - De localiser, pour des raisons de sécurité, les bureaux à Murindo et/ou Bellavista - D avoir le plus grand nombre d expatriés possible - D entrer au sein des communautés avec le personnel des centres / hôpitaux - En plus des communautés, il est important de se coordonner avec les secrétariats de la santé d Antioquia et du Chocó. 1 La mortalité maternelle est de 278,5 pour naissances et la mortalité infantile est de 89,74 pour naissances vivantes, dans le chocó 2 Visite de terrain n 2. 3 Recommandations recueillies dans les rapports des trois missions exploratoires. 4 Il faut rappeler que les Embera sont très attachés à leur terre et l abandonnent moins facilement que les autres communautés ethniques 5

6 Pour terminer, il semble d une manière générale, que les organismes et la population rencontrés étaient favorables à une intervention de MDM dans la région. Cette intervention fut notamment très sollicitée par les représentants du diocèse de Quibdo et les organisations communautaires. Cependant, certains acteurs se sont montrés beaucoup moins intéressés par cette démarche, par exemple les déplacés de Jiguamiandó rencontrés lors de la campagne, semblaient «manquer de confiance envers l action de MDM» Evolution de la mission et activités rencontrées MDM est présent en Colombie depuis La première mission s est effectuée auprès des populations indigènes d Amazonie 2. A partir de 1997, les équipes de MDM se sont rapprochés de la région du Chocó en mettant en place un programme d accès aux soins dans la région d Uruba (Nord du Chocó) / 2005 La première mission MDM dans le Medio Atrato a commencé en mai L objectif général du projet 3 était alors d améliorer l accès aux soins des populations civiles victimes du conflit dans les municipalités de Murindo et Bojaya, notamment en facilitant l accès à l eau potable. Cette première mission était donc principalement tournée vers l amélioration de l accès à l eau potable, toutes communautés confondues. Les objectifs spécifiques de ce premier programme étaient de : - travailler avec les structures de santé existantes et d améliorer leur efficacité, notamment par la distribution de matériel, la mise à disposition de ressources humaines et l accueil et l orientation des familles non affiliées, - d améliorer la couverture médicale des populations afrocolombiennes et indigènes par le passage régulier de brigades mobiles, - d obtenir une couverture vaccinale de 90% des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes vivant en zone rurale dans les communautés indiennes et afro-colombiennes (population estimée 3 000), notamment en réalisant des campagnes de vaccination conjointement avec le personnel de santé des structures, - de garantir l accès à l eau potable pour les 50% de la population des deux municipalités n y ayant pas actuellement accès. Cela passe par la dotation de réservoirs de recueil et filtration d eau de pluie et des séances d éducation pour leur entretien - de mettre en place un dispositif d intervention dans la zone lors des situations d urgence causées par de nouveaux déplacements, la fermeture de l espace humanitaire, des combats ou des pics épidémiques. Il s agit notamment de la mise en place de système de vigilance et de brigades mobiles d urgence - de contribuer à la protection des «services de santé» par une présence, notamment en réalisant des activités «hors centres» En termes de résultats 4, plusieurs améliorations ont été faite notamment du point de vue de la santé (Cf. Annexe 1). Concernant l amélioration de l accès à l eau potable, le travail de MDM a contribué à l augmentation du nombre de citernes communautaires et familiales 5, et a donc amélioré l accès à l eau potable. Concernant les séances d éducation à la santé, il est difficile de connaitre les impacts réels car le nombre de personnes ayant assisté aux séances (lors des brigades) ne nous renseigne pas sur le réel 1 Visite de terrain n 2 2 Il pourrait être intéressant de savoir si cette mission a rencontré des problèmes d ordre culturel 3 Cadre logique Echo 2004/ Selon le Rapport final MDM. Juillet A titre d exemple, on comptait 10 réservoirs communautaires préexistants en zone rurale, MDM en a installé 26 de plus. Il y avait 449 réservoirs familiaux préexistants et MDM en a installé

7 impact de ces dernières sur la santé de la communauté. Cependant les résultats de cette activité semblent mitigés 1. Enfin, d après ce même rapport, les campagnes de vaccinations ont connues de «multiples difficultés» et la couverture espérée n a pas pu être atteinte /2006 En mai 2005, la mission a été prolongée pour une année supplémentaire. L objectif consistait alors à «améliorer l accès aux soins des populations particulièrement affectées par le conflit dans 2 municipalités du Medio Atrato, notamment la population indienne Embera, en les accompagnant et en répondant de manière adéquate aux urgences sanitaires» 2. La principale orientation de ce programme était alors tournée vers l accès à la sécurité alimentaire et le développement des plantes médicinales, en priorisant les communautés Embera comme les principales bénéficiaires du programme. Avec l aide d un agronome, des potagers communautaires, puis familiaux ont été construits. Cependant, leur efficacité sur l amélioration de l alimentation semble mitigée. C est à partir de cette année que MDM a mis l accent sur le volet communautaire de sa mission, notamment en se centrant sur la formation de promoteurs de santé, alors quasi inexistants. Les promoteurs de santé communautaires devaient alors être capables de prendre en charge les principaux problèmes de santé (notamment le paludisme et la malnutrition chronique) de leur communauté et d anticiper, voire de réagir aux urgences sanitaires. Le blocus très fort à cette période a engendré une dégradation de conditions sanitaires des populations. Au vue de l évaluation des besoins des populations civiles du Medio Atrato, trois besoins prioritaires sont alors dégagés sur ce projet : - Organiser l accès aux soins de la population la plus vulnérable face à l intensification du conflit armé avec une attention prioritaire donnée à la santé reproductive, - Renforcer les mécanismes qui permettent aux communautés vulnérables d affronter et anticiper les situations d urgences sanitaires, nutritionnelles et/ou de déplacement, - Améliorer la protection des populations civiles et du personnel soignant par une présence internationale. En termes de résultats, il semble qu il y ait eu une bonne couverture des communautés par les brigades de santé, ce qui a permis à environ 50% de la population bénéficiaire d avoir eu accès à des soins. - Concernant l attention portée à la santé reproductive, besoins particuliers des femmes, 70% de celle ci en âge de procréer (12-49 ans) ont reçu au moins une consultation médicale % des structures de santé ont été couvertes dans le cadre des activités du projet: appui logistique, livraison de médicaments, aide ponctuelle de médecins de MDM et matériaux essentiels. - Approximativement 100 promoteurs de santé ont été formés pour réaliser les activités suivantes : charlas 3 de santé avec la communauté, prise en charge des problèmes de santé, suivi du registre du poids des enfants, suivi du registre des vaccins des enfants, visite aux femmes enceintes et collaboration aux urgences, - 80% des réservoirs d'eau installés lors du précédent projet (distribués par MDM ou qui existaient précédemment) sont entretenus correctement, L'utilisation de médicaments traditionnels a été un élément intégré à la consultation médicale au cours de laquelle on recommande des herbes médicinales communes dans la zone et traditionnellement utilisées par les indiens. De plus, des patients sont régulièrement envoyés aux médecins traditionnels et yerbateros. Les relations avec les yerbateros se sont par la suite perdues si bien que l on ne note plus de contact ou de référencement entre la mission MDM et ceux-ci. Ce serait 4 dû au fait que les infirmiers organisant les brigades mobiles se sont mis à douter de la pertinence de cette collaboration 1 Sur 116 séances planifiées, seulement 57 on été réalisées 2 Cadre logique Echo 2005/ «Séance de conversation» 4 Entretien avec Maria Batres, cordinatrice du programme, le 05/03/2010 7

8 en arguant d une «supériorité» de la médecine moderne rendant inutile voire néfaste la collaboration avec les yerbateros /2007 Tout d abord il faut noter que ce projet s est déroulé dans un contexte d évolution du conflit colombien. En effet, la région a vu arriver ou revenir des acteurs armés, ce qui a engendré des conséquences négatives sur la santé et le bien-être des populations 1. La présence de l armée dans cette zone très proche de celle des FARC, a créé une situation d'insécurité croissante pour la population. En 2006, une nouvelle proposition a été faite et la continuité du projet a été décidée. Le programme s est orienté sur une population de indigènes Embera, en particulier les adolescents, les femmes et les moins de cinq ans. Basé principalement sur le renforcement des capacités locales des promoteurs de santé, et des médecins traditionnels, en utilisant des thérapies traditionnels et plantes médicinales, ce programme souhaitait élaborer un partenariat avec les tradithérapeutes. L accent fut aussi porté sur la mise en place d une «coordination institutionnelle avec une approche culturelle pour dérouler des interventions visant à résoudre les conditions qui génèrent des suicides chez les femmes et adolescentes Embera, conditions spirituelles, culturelles, familiales dans le contexte du conflit armé» 2. Selon l évaluation, bien qu il est certain que MDM ait amélioré l accès aux soins des populations indigènes, et que les équipes ont promut de manière spéciale la médecine traditionnelle des Embera et l usage des plantes, il semble difficile d affirmer que les indigènes consultent plus ses thérapeutes traditionnels. De même, il semble que l activité lié au développement des plantes médicinales ait des effets mitigés. Le programme 2006/2007 s est attaché à développer des potagers de plantes médicinales, dans le but de développer l utilisation de ces dernières et donc la médecine traditionnelle. Cependant, il y a apparemment peu eu de cultures bien entretues, la plupart étant sales et sans grand rendement 3. Selon l évaluation effectuée cette même année, on pouvait aussi noter aussi une «baisse de l assistance technique agricole». Suite à cet échec, les potagers de plantes médicinales se sont transformés en potagers de plantes nutritionnels. Cependant, ces cultures sont restées une activité qui n a pas bien fonctionné /2008 Au niveau du contexte politique 4 : le programme s est développé dans une intensification du conflit avec les FARC suite à la rupture des relations entre les gouvernements colombien et vénézuélien, ce dernier jouant le rôle de médiateur jusqu alors. «La résolution du conflit par la voie militaire se renforce depuis les importantes et victorieuses opérations militaires menées par les Forces Armées Colombiennes». «L accès aux services de santé des populations reste limité, la réorganisation des services de santé publics a été lente et peu effective compte tenu de la désorganisation des entreprises privées et publiques prestataires de services de santé. La population reste très affectée par le manque de services de santé, et compte tenu de l importante prévalence des maladies transmissibles, en particulier le paludisme et la malnutrition infantile». Dans les zones d intervention de MDM/F, le conflit armé a empêché l amélioration de l offre institutionnelle ; on assiste au contraire à une détérioration marquée des structures de santé, avec une inexistence de ressources en matière de santé et une très mauvaise administration. 1 En mai 2006, l intrusion des FARC et des Forces Armées Colombiennes dans les environs du fleuve Bojayá a causé le déplacement de la population de la municipalité de Caimanero. En août 2006, dans le Bajo Atrato de la municipalité de Rio Sucio, territoire où les paramilitaires démobilisés se sont installés avec leurs familles, les FARC ont réalisé des actes de violence pour se venger des éventuelles «collaborations» avec les paramilitaires. 2 Cadre logique Echo Rapport externe d évaluation. Ignacio Landa. Julio de Rapport final Echo

9 Le manque d accès aux services de santé reste le principal problème identifié par l équipe 1. A cet effet, le programme 2007 / 2008 vise particulièrement à «augmenter l offre de soins et en atténuant l insécurité qui caractérise leur situation, grâce à une présence internationale permanente aussi bien auprès des populations qu auprès des professionnels de santé». Au niveau des maladies rencontrées, elles restent sensiblement les mêmes (Mortalité infantile élevée, Grossesse précoce (Adolescentes) Traumas Psychologiques, Pathologies diarrhéiques aigues infantiles) et leur présence n a que très peu diminuée. Voici les 5 résultats escomptés pour ce projet : - Les brigades mobiles de santé prennent en charge l accès aux soins et la dotation en biens de première nécessité de l ensemble de la population des municipalités concernées lorsqu une situation d urgence est portée à leur connaissance. - La population cible a bénéficié d une attention sanitaire dans le cadre des brigades mobiles de santé, au moins quatre fois par an. - Les promoteurs de santé et les sages-femmes réalisent des activités d information et promotion en matière de santé materno-infantile. - Les familles bénéficiaires des municipalités concernées dans le Medio Atrato disposent et produisent des plantes médicales et nutritionnelles. - L éducation à la santé et les connaissances en matière de santé sexuelle et reproductive, et de VIH/SIDA des enseignants, des élèves et des volontaires multiplicateurs des municipalités concernées du Meta sont améliorées. On note cependant une «dégradation de l état de santé» des populations vivant dans les zones de conflit. 2 Par exemple, le taux de malnutrition chronique chez l enfant est 5 fois supérieur à taux national. Les activités de planning familial ont été renforcées à partir de ce moment avec une utilisation d injections anticontraceptive (jusqu à 3 mois), la Depoprovera /2009 On note une volonté dans le programme de MDM de «promouvoir une politique publique sanitaire», «réorienter les services de santé», «renforcer l action communautaire» et «acquérir des attitudes individuelles» 3 Ce nouveau projet doit cibler ses activités dans 14 communautés indigènes et afro-colombiennes qui ont reçu un appui par MDM depuis Dans ces communautés, la délivrance de soins de santé primaire, la promotion et la prévention en santé seront la responsabilité des institutions sanitaires publiques. MDM les appuiera avec du matériel et un soutien logistique, dans le cadre d un accord de collaboration établi avec l Entreprise Sociale de l Etat départementale. Ainsi à l issue des 12 mois, les 14 communautés doivent disposer d une présence réelle des services sanitaires publiques et de promoteurs intégrés dans leur communauté ainsi que dans le système de santé public. Ce projet s appuie notamment sur le «renforcement institutionnel des systèmes publics de santé», «l amélioration de la santé sexuelle et reproductive ainsi que la réduction de la mortalité maternelle» 4. Il a trois objectifs spécifiques : - développer les brigades de santé dans 34 communautés - améliorer les compétences et les connaissances de 34 promoteurs de santé en technique de prévention et de promotion, sur une base d égalité et de respect des pratiques traditionnelles. - développer avec les promoteurs de santé des activités de prévention et de promotion dans les 34 communautés en priorisant les maladies les plus fréquentes et en utilisant les plantes médicinales. 1 Rapport MDM «identification des problèmes de santé publique». 2 Rapport final Echo 2007 / Proposition de Cadre logique 2008/ Projet déposé Cap

10 De plus, l objectif est aussi de favoriser la sélection de femmes par la communauté afin de «renforcer le rôle des femmes au sein des communautés indigènes et afrocolombiennes» 1. Parmi les résultats attendus : - MDM souhaite que le SENA (Institucion de capacitacion del personal sanitario) 2 reconnaisse la formation dispensée par MDM des promoteurs de santé («contenu des sessions établies avec les professeurs du SENA, participation de ces derniers lors des séances de formation ). Cela permettait deux choses : que la formation des promoteurs de santé soit légalement reconnue et que cela facilite leur travail au sein des communautés pour permettre la collaboration avec les autorités sanitaires étatiques. - Les promoteurs de santé doivent réaliser des activités d information, de prévention et de communication dans les communautés - Produire des plantes médicinales dans las 34 communautés grâce à des potagers familiaux et à l aide d un agronome qui accompagne les familles dans la production de ces ressources. Le projet souhaite donc promouvoir le renforcement des politiques de santé, la réorganisation des services de santé et la participation des communautés, tout cela «en accord avec les institutions et les communautés» («el proyecto facilitará el desarrollo de programas y acciones mejorando la credibilidad ante la población de las instituciones de salud que tienen débil presencia en las áreas rurales») 3. Il m est difficile de connaître les résultats de ce projet puisqu il vient juste de terminer et je n ai encore aucun rapport ou évaluation Les moyens Moyens humains Elle est composée de personnel national et d expatriés. Concernant les expatriés, ils sont recrutés par le siège de Paris. Ils occupent les postes de coordinateurs et personnel sanitaire. Le coordinateur général, Vicente, installé à Bogota est un médecin salvadorien. Il est présent sur le terrain depuis le début de la mission. Le coordinateur de la mission Atrato, Jaime, est mexicain et a rejoint la mission il y a peu de temps. Enfin, le dernier expatrié est un médecin, d origine guatémaltèque, arrivé sur la mission début Cette personne, Maria, est responsable du volet communautaire. Elle a notamment été recrutée pour sa grande expérience dans la santé communautaire et sa sensibilité aux aspects culturels. Le recrutement pour les postes nationaux se fait sur place. Le personnel de la région est privilégié par MDM mais il très difficile de trouver des médecins car ils sont très peu nombreux, et d une manière générale ils sont plutôt retissant pour aller travailler dans cette région où les conditions de vie sont rudimentaires et où il y a une forte insécurité. Le staff local se compose de deux équipes 5 : - la plus ancienne, est composée d afrocolombiens dont 1 infirmier et 4 logisticiens. Au niveau des connaissances techniques et de l implication dans le programme, les informations sont assez contradictoires (peut-être parce que le «profil» de l équipe a évolué au cours du temps). Disposant de bonnes connaissance techniques et d une grande implication dans le programme pour certains 6, ils ont reçu une formation initiale très peu importante, peu de formation continue et sont peu impliqués dans le programme («ils travaillent pour MDM comme ils 1 Projet déposé par CAP 2 Institution de formation du personnel sanitaire 3 Le projet facilitera le développement de programme et d action en améliorant la crédibilité des institutions de santé devant la population ( )». Projet déposé CAP Cependant ces résultats sont très importants puisqu ils détermineront en partie les partenariats réalisés avec les structures locales, et donc la pérennité du projet. 5 Karina. Responsable associatif 6 Idem 10

11 travailleraient pour une entreprise privée») pour d autres 1.Cependant, au niveau relationnel, il parait qu il existe quelques problèmes de compréhension envers l univers des indigènes et leurs pratiques (nous avons vue lors de la première étape que les afrocolombiens et les indigènes ne partagent en effet pas les mêmes représentations culturelles).karina, responsable administratif, qualifient leurs relations avec la communauté de «verticales». Il semble qu il existe un certain rapport hiérarchique entre l équipe afrocolombienne et les indigènes. En effet, il y a d après Maria Batres, coordinatrice du programme en 2009, d importants problèmes relationnels entre personnes de différentes ethnies du fait d un racisme latent mais très prégnant. De plus, peu de temps aurait été laissé pour des activités de team-building. - une équipe plus «récente», qui compte trois personnes d origine Embera. Les deux premiers sont infirmiers. Bien que d origine Embera, ils seraient cependant en «décalage» 2 avec les communautés bénéficiaires du fait qu ils ont reçu une formation médicale «occidentale», et qu ils n adoptent donc pas les mêmes conceptions culturelles que les Embera sur la maladie. La troisième personne est un logisticien, Embera lui aussi, mais «très attaché à sa culture», à ses traditions, et dons plus proches des communautés indigènes. D une manière générale, le personnel semble être très efficace et conscient des fonctions qu ils doivent accomplir 3. Ils sont évalués tous les semestres par le responsable du projet. Au niveau des temps de repos, le personnel national bénéficie d une semaine de congés tout les deux mois, tandis que les expatriés ont droit à une semaine tout les trois mois Moyens matériels L équipe MDM dispose de bons moyens logistiques, appropriés à la situation du Medio Atrato. Ils ont de très bonnes infrastructures de terrain et dispose d équipement adéquat. Les bureaux et maisons sont très bien équipés pour la zone (eau, électricité avec générateurs ) Pour les sorties des brigades, l équipe a à sa disposition une «panga 4» puissante (2000cm3) qui peut contenir jusqu à 20 personnes), deux plus petites «panguitas» (50cm3), qui peuvent contenir chacune 5 personnes, et trois petits bateaux. Chaque embarcation à son téléphone satellite. Concernant les pharmacies, elles sont bien organisées et sous la responsabilité d une personne identifiée. Enfin, l organisation interne de l équipe est très efficace. 5 Il y a notamment une bonne coordination avec les cabildos mayores qui préviennent par écrit les communautés des sorties des brigades, sorties qui sont planifiées plusieurs semaines à l avance. 1.3 Partenariats avec les autres acteurs «MDM fait partie de tous les organes de coordination au niveau national entre ONG, partenaires institutionnels et donateurs. Localement, un réseau de coordination pour la mise en œuvre du projet existe entre MDM et les organismes de santé de Murindo et Bellavista, les autorités sanitaires municipales, les autorités sanitaires départementales du Choco (DALASUD) et d Antioquia (DSSA), l organisation indigène OREWA, les conseils communautaires indigènes de Bojaya (ACIRUP, DROWAWANDA et CAMAIMO), le Conseil Indigène Principal de Murindo, l Organisation Indigène d Antioquia, l UNICEF, le PAM et la Pastorale Indigène du Diocèse de Quibdo» Avec les structures de santé locales 1 Entretien avec Maria Batres, cordinatrice du programme, le 05/03/ Karina. Responsable associatif 3 Rapport d évaluation externe. Juillet Il s agit des bateaux locaux 5 Idem 6 Rapport d Evaluation externe. Juillet

12 Le travail s est fait surtout avec les structures de santé locales qui donnent les prestations médicales. C est au près d elles que MDM a été le plus présent. Il y a très peu de collaboration avec les entités départementales, DASALUD (Choco) et DSSA (Antioquia). A l arrivée de MDM en 2004, des accords interinstitutionnels de coopération avec les départements ont été signés. Cependant, ces accords n ont pas été suivis, par aucun des 2 départements. Puisque c est un projet d urgence, il semble que MDM n a pas assez insisté pour travailler en collaboration avec les entités départementales qui ont montré tant de «limitation, inefficacité et difficulté dans ses fonctions». Les relations avec les deux structures locales ont évolué depuis l arrivée sur les lieux de MDM. D une manière générale, MDM a beaucoup appuyé ces centres de soins en fournissant une aidé logistique, humaine et matériel, ces structures manquant de tout 1. Comme le stipule le rapport final Echo 2008, «Les activités extramurales des centres de santé et des hôpitaux sont rares. Il y a quelques brigades de santé, et le peu qui se fait concerne souvent le programme élargi d immunisation, le tout généralement destiné à la population affiliée au système. Dans tous les cas, ce sont des interventions sporadiques, mal organisées et ne répondant pas aux besoins de la population». Les services de santé des EPS (Entité Prestataire de Santé) et ARS (Administration de Régime Subsidiaire) sont tellement médiocres que, à titre d exemple, plus de 80% des patients doivent acheter les médicaments qui leur sont prescrits. o Dans le Choco A partir de Juin 2007, le Ministère de la Protection Sociale, est intervenu à DASALUD, avec comme objectifs : «une réorganisation administrative, un changement de personnel, de nouvelles ressources pour les centres de santé, l amélioration du système de transferts, le développement de la couverture de santé au travers de l affiliation, le renforcement du réseau de santé publique» 2. Suite à cette réorganisation, une nouvelle entreprise de santé a été crée : ESE SALUD/CHOCO. En janvier 2007, celle-ci a lancé un vaste processus d organisation des centres de santé et hôpitaux, ainsi qu une activité Surveillance et Contrôle, dans le but d améliorer la prestation des services de santé dans le Chocó. Un résultat immédiat de ce processus a été la nomination de 2 nouveaux médecins dans les Municipalités d intervention de MDM (ils sont désormais 4). Par ailleurs, les promoteurs de santé ont été réaffectés géographiquement afin d être en meilleure adéquation avec les besoins des populations locales. Cependant, les décisions concernant les ressources des services de santé continuent d être prises en fonction des intérêts politiques de certains gouvernants, et des défaillances persistent quant à l accès aux services de santé des populations de la zone d intervention. Le système de santé public est incapable de répondre aux besoins sanitaires de la population vulnérable affectée par le conflit armé dans les zones isolées. Bien qu on puisse observer une amélioration des ressources des centres de santé (médecins, infirmiers, médicaments et matériels), les services dispensés par ces centres de santé restent encore insuffisants. Par ailleurs, DASALUD souhaite que, dans le cadre du processus de collaboration avec les organisations internationales humanitaires concernant les brigades de santé, MDM soit enregistré comme Institution Prestataire de Services. Cependant, dans le contexte de conflit armé qui affecte les populations de la zone d intervention, le positionnement de MDM comme Institution prestataire de services de santé, risque de mettre en péril la neutralité et l impartialité des actions humanitaires. Cet enregistrement pourrait entrainer une confusion sur le type de prestations de santé fournies par MDM (pouvant être perçues comme des prestations payantes). o Antioquia La Direction de la Section de Santé d Antioquia est responsable du programme MANA (Amélioration Alimentaire et Nutritionnelle d Antioquia). MDM/F a passé un accord avec ce programme afin d avoir accès a ces Centre de Récupération Nutritionnelle, pour l attention aux moins de 5 ans 1 Cf. Etape 1 2 Rapport final Echo

13 souffrant de problèmes nutritionnels. MDM et la Section de santé d Antioquia poursuivent leur coopération concernant les services de réhabilitation nutritionnelle des enfants, permettant ainsi en 2008 le rétablissement de 87 enfants identifiés lors des brigades de santé en situation de dénutrition infantile. Selon le rapport d évaluation externe réalisé en 2007, sur 102 brigades mobiles réalisées, 47 ont été faites avec la participation des structures de santé, c est à dire d un responsable chargé des programmes de vaccination ou d une infirmière. «Il semble que les structures ont la volonté et la motivation de travailler conjointement à MDM. Cependant, n ont pas eu l appui des structures départementales desquelles elles dépendent» 1. D une manière générale, L absence d attention médicale étatique persiste dans les communautés bénéficiaires, particulièrement dans les communautés indigènes et métisses situées autour des affluents du fleuve Atrato. MDM est la seule organisation de santé qui s en préoccupe. Aucune coordination avec la Red de Solidaridad Social (actuelle Action sociale de la présidence de la république) «aucun type de rapprochement, de communication et encore moins de coordination», pour exemple, n ont pas noté de déplacements massifs de population. Cela est lié au fait que ce plan d action n a pas les moyens (humains et financiers)d atteindre les populations Emberas isolées Cabildos et diocèse de Quibdo D une manière générale, il y a une valorisation positive du travail de MDM par les communautés et leurs représentants. «L organisation OREWA a un vue positive sur l action de MDM, tout comme ACIA. En revanche, l opinion de l OIA est plutôt floue» 2. Un système de coordination de l aide humanitaire a été établi entre les différentes institutions et les conseils indigènes, afin de rationnaliser l aide humanitaire dans les communautés isolées Cependant, il existe un manque de cohésion dans les organisations communautaires indigènes, et il n y a pas de stratégies et de définition de politiques claires. «Il y a peu d avancées quand aux modèles de santé que les politiques défendent pour leur communautés. Dans ces conditions d abandon politique des communautés, de la division et du clientélisme de ses leaders et Autorités» 3, il est difficile d envisager que les indigènes puissent gérer et administrer un système de santé propre pour les communautés. La situation est quelque peu différente en ce qui concerne l OIA, qui n est pas divisée et qui cherche à montrer sa stratégie de santé. Cependant, Medellin est très peu au courant de la situation des communautés de Murindo. Concernant le diocèse de Quibdo, «tout les responsables valorisent le travail de MDM» 4. Il existe de nombreuses relations, et la communication entre les deux organisations existe depuis le début du programme de MDM. Le diocèse est un partenaire essentiel de MDM et l a notamment aidé lors de la prise de contact auprès des communautés. Cependant, il semble qu il y est peu de «coordination concrète sur le terrain». Il faut notamment rappeler que le diocèse de Quibdo est surtout présent dans le domaine de l éducation et ne met pas en place d action de santé dans les communautés Autres acteurs humanitaires Afin d échanger des informations et de partager l analyse sur l évolution du contexte et des besoins prioritaires de la population (notamment pour les situations d urgence : nouveaux déplacements, 1 Rapport d évaluation externe. Juillet Idem 3 Idem 4 Idem 5 Cf. Etape 1 13

14 urgences alimentaires etc.), ainsi que pour permettre une certaine complémentarité de ses interventions, des rencontres régulières devaient être réalisées avec les autres acteurs de ces zones, soit: «le CICR, le HCR, le PBI, Paz y Tercer Mundo, le CISP, le PAS, la Red Social de Solidaridad, la Defensoria del Pueblo». La collaboration avec ces associations a pour but de contribuer à la promotion des droits de l homme de la population et à surveiller l'évolution de la situation humanitaire dans les Communautés de Carmen del Darien, de Bojayá et de Murindó. Cependant, cette collaboration est fragile et pas régulière tout simplement parce que ces associations ne travaillent pas auprès des mêmes communautés. MDM est la seule association à aller dans ces village Embera (et est très appréciée pour cela) et la collaboration avec d autres associations ne peut donc être que ponctuelle. Ce fut par exemple le cas avec MSF Hollande qui travaille dans des districts adjacents et qui fut une source d informations importante sur la santé des populations pour MDM lors d une crise sécuriataire (bombardement) qui a empêché les équipes MDM de se rendre dans les communautés. 2. Le volet communautaire 2.1 La participation communautaire à la santé Définition Selon la définition de l OMS, la participation communautaire est une contribution que les membres de la communauté apportent à la santé en assumant des responsabilités qui ont été élargies ou restreintes d une situation à l autre ou d un pays à l autre. Dans certains cas, la communauté n assume que des responsabilités sociales en mettant en place des structures d appui à la mise en œuvre des programmes de santé. Dans d autres cas, les communautés assument à la fois des responsabilités sociales et techniques. La participation communautaire à la santé signifie essentiellement que les communautés assument la responsabilité de leur propre santé par : l adoption d un comportement pour prévenir et traiter les maladies la participation effective aux activités de lutte contre les maladies la contribution à l élaboration, à la mise en œuvre et au suivi des programmes de santé la fourniture de ressources pour la santé. La participation communautaire à la santé exige donc que les communautés participent aux efforts pour atteindre les buts et objectifs des programmes de santé La promotion de la participation communautaire à la santé : problèmes et défis Toujours selon l Organisation Mondiale de la Santé, la participation communautaire doit assurer : le développement des capacités pour permettre aux communautés d assumer à la fois des responsabilités sociales et techniques, en les élargissant à des domaines tels que le diagnostic et la surveillance ; le suivi et la supervision par les professionnels de la santé ; la fourniture d outils et de produits pour soutenir la participation communautaire ; la mise en place de mécanismes de partage d informations et d expériences entre les institutions et les partenaires qui soutiennent la participation communautaire à la santé ; la réticence de certains systèmes à impliquer les communautés dans certaines activités de lutte contre les maladies telles que la gestion des médicaments. 2.2 Les activités communautaires mises en place par MDM 14

15 Les promoteurs de santé Le rôle des promoteurs de santé est de réaliser des activités de prévention et de promotion de la santé pour améliorer les connaissances et les pratiques de la population sur la planification familiale, les MST, la grossesse, la nutrition, le développement des enfants, la prévention de la malaria A l arrivée de MDM dans la zone Les promoteurs de santé étaient quasi inexistants, seuls quelques uns avaient été formés, soient pas l église soir par d autres ONG, mais leurs activités étaient très réduites. En effet, dans de nombreuses communautés il y avait des promoteurs «plus vieux» qui avaient été formés par les organisations telles OREWA, DASALUD, UNICEF, PTM «Ils sont comme les promoteurs officiels de la communauté» 1. Bien que majoritairement volontaires, certains étaient en contrat avec le municipio ou le département pour six mois ou plus. Cependant, une fois leurs contrats arrêtés et non renouvelés, ils ont généralement mis fin à leur activités L action de MDM A partir de 2005, MDM a mis en place une activité de formation des promoteurs de santé pour améliorer l accès aux soins des populations, et surtout prévenir les maladies. MDM a cherché à coordonner ses activités avec les centres de soins. C est le cas de la formation conjointe des promoteurs de santé avec l hôpital de la municipalité, et de la participation de vaccinateurs, infirmières et bactériologistes dans les des brigades de santé. A titre d exemple, en 2008 : 5 ateliers de formation ont été réalisé dans l Atrato pour les promoteurs de santé et pour les accoucheuses traditionnelles. Les 111 participants ont été sélectionnés par les communautés. De même, le contenu de la formation a été élaboré en tenant compte des demandes des participants et des principaux problèmes de santé rencontrés dans les communautés. Les thèmes ont été adaptés aux spécificités locales et les ateliers ont été orientés vers la formation médicale primaire. A la fin de chaque atelier, des tests de connaissances ont été réalisés afin de vérifier les compétences acquises et intégrées par les participants. 89 participants, soit 77% des participants ont réussi ces tests La formation Le recrutement C est à la communauté que les équipes de MDM ont demandé de choisir trois personnes, qui, d après elle, seraient les plus aptes à recevoir une formation pour devenir promoteurs de santé. A cet effet, les médecins traditionnels et les sages femmes ont été les individus qui ont été les plus souvent sélectionnés. La participation des femmes Embera, qui composait un tiers des participants lors de la mise en place de cette activité a été «largement promue» 3. Y ont aussi participé des promoteurs issus de divers groupes ethniques (Embera, afro-colombiens, métisses) dans le cadre d un échange de pratiques sous la supervision de l équipe technique de MDM Les thèmes abordés Les formations se déroulent au sein des communautés, en présence des équipes de MDM, et du personnel des structures de santé local lorsqu il est présent. Les thèmes abordés au cours des formations ont été choisis en prenant en considération les principaux problèmes de santé, les programmes de santé préventive et les urgences les plus fréquentes dans les communautés : les maladies diarrhéiques aigues, maladies respiratoires aigues, l allaitement, l utilisation des plantes médicinales et nutritionnelles, les contrôles prénatales, les MST et VIH. Les promoteurs sont formés à diagnostiquer l état de santé des individus de la communauté. Par exemple, les promoteurs sont les 1 Rapport d évaluation externe. Juillet Par exemple 4 promoteurs de santé à Bojaya qui étaient en contrat avec DASALUD ont perdu toute crédibilité, habilité et capacité et ont arrêté leur travail de promotion. 3 Cadre logique Echo. 2005/

16 personnes chargées d'établir l'état nutritionnel de chaque enfant de la communauté, en pesant toute la population infantile tous les 2 mois. Les registres de suivi nutritionnel sont contrôlés par les brigades médicales et constituent la base de l information pour l'élaboration des rapports épidémiologiques distribués aux institutions de santé et aux autorités. Au cours de la réalisation de brigades mixtes (MDM et Hôpitaux) dans les communautés, des réunions entre les promoteurs de santé, les médecins et les infirmiers des cliniques Murindo et de Bojaya ont été organisées, dans le but de renforcer leur coopération pour le suivi des activités de vaccination, de contrôle de croissance et de développement des enfants et des cytologies. Le suivi et le renforcement des formations s effectuent au cours des visites dans les communautés par l'équipe médicale Le matériel utilisé L'équipe médicale a défini la méthode la plus adéquate pour la formation de promoteurs de santé adultes et dans quelques cas analphabètes. La méthode utilisée a été basée sur la participation et l utilisation d outils pédagogiques comme le débat, le partage d opinions en groupe, l'observation, et la démonstration. Le matériel d'appui (Annexe 2) a été conçu et distribué ensuite dans les communautés et au cours des formations des promoteurs de santé. Une partie du matériel a été traduits en langue Embera. Pour chaque session de formation des promoteurs de santé, «un matériel méthodologique adapté au contexte culturel spécifique des bénéficiaires est utilisé» 1. Un manuel portant sur l usage et la préparation des plantes médicinales est remis aux promoteurs de santé, formés, et des valises de soins obstétriques d urgence sont distribuées aux accoucheuses traditionnelles. Ces manuels 2 ont été réalisés avec l aide des médecins traditionnels 3 pour appuyer la formation des promoteurs de santé. A l aide de dessins ludiques et de questions/ réponses ils abordent différents thèmes tels : les infections respiratoires aigues, la diarrhée, les MST, les plaies, la planification familiale, la grossesse à risque, ( ) et donnent des conseils d hygiène. Ils ont été distribués aux promoteurs de santé dans le but d appuyer leur formation et leur pratique, mais aussi de mieux faire connaître le travail de MDM. Les autres activités Bien que ce ne soit apparemment pas «une activité en soi» 4, il semble intéressant de s arrêter sur le programme qui consiste au développement des cultures médicinales et les modalités de celui-ci, mis en place en Cette année là, un agronome a été recruté par MDM pour mettre en place des cultures de plantes médicinales dans des potagers, au début communautaire, puis ensuite familiaux 5. Il s agissait dans un premier temps de faire pousser des plantes médicinales qui pourraient être utilisé par la suite pour soigner les maladies (toujours dans l optique de développer la médecine traditionnelle). Cependant, cette activité n a pas été comprise et acceptée par les communautés et ce projet n a pas eu d impacts réels puisque les cultures n ont pas été entretenues. La culture des plantes médicinales a donc été remplacée par la plantation de plantes nutritionnelles afin de pallier l insécurité alimentaire grandissante. Il semble cependant qu il y a très peu de potagers entretenus. A la même époque, MDM a décidé d acheter des poules et des porcs pour les donner aux familles malnutries et pour qu elles puissent en faire un élevage et donc s assurer des ressources alimentaires. Deux ans après, l équipe a constaté qu il ne restait plus aucun animal, et donc que l activité fut un échec. Il semble que la géographie et le climat (très fréquentes inondations, notamment l hiver) seraient l une des causes de cet échec. 1 Rapport final Echo 2 «Guia del promotor de salud» (Guide du promoteur de santé), «Salud y Medecina tradicional» (Santé et médecine traditionnel) 3 Karina. Responsable associatif. Cependant, il est marqué dans le livre que le contenu a été élaboré exclusivement par les équipes de MDM- France (?) 4 Karina. Responsable associatif 5 Les potagers communautaires ne marchant pas, les équipes ont développé à la place des potagers familiaux 16

17 2. Analyse de la mission Atrato Aspects positifs 1. Impact de la mission 1.1 Viabilité des missions exploratoires Sur un plan technique, il semble que les recommandations formulées lors de la mission exploratoire ont été relativement bien suivies. Au niveau logistique, MDM s est installé dans les cabeceras qui lui permettait à la fois d être proche des structures de santé, et de pouvoir se rendre auprès des communautés les plus éloignées (bien que cela nécessite plusieurs heures de bateaux). MDM a tenté de prendre contact avec les plus d acteurs possible, au niveau étatique, sanitaire et communautaire, afin d évaluer les besoins et de mieux comprendre la situation de ces populations victimes du conflit armé. Les besoins médicaux ont rapidement été identifiés (notamment l importance d améliorer l accès à l eau potable dans un premier temps), ainsi que les moyens d y répondre (installation des brigades de santé mobiles, importance d avoir du personnel expatrié..). Lors ces missions exploratoires l équipe de MDM a su identifier la vulnérabilité particulière de la population Embera, et l importance de former son personnel sur la culture de celle-ci Aspects négatifs On peut cependant constater que certaines recommandations n ont pas été suivies, et cela à entrainé des conséquences néfastes lors du développement de certaines activités. L importance de comprendre la dimension culturelle des populations indigène a bien été formulée dans les recommandations des missions exploratoires, pourtant aucune formation n a été mise en place pour permettre au personnel expatrié, mais aussi au personnel national de mieux connaître ces communautés, leur mode de vie, et leur conception de la maladie. On peut aussi noter que le premier programme MDM (2004/2005) n a pas pris en compte le rôle des tradithérapeutes et de leur importance au sein de la communauté. MDM s est en effet installé sans consulter les acteurs «médicaux» au sein des communautés, c'est-à-dire des Jaibanas et des sages femmes traditionnelles. Ce projet se définissant comme une «aide d urgence», le volet communautaire n a tout d abords pas été pris en compte, au profit du volet beaucoup plus technique de la mission : la construction des citernes et la mise en place des brigades mobiles. MDM aurait certainement du s attacher à davantage comprendre l organisation sociale des populations bénéficiaires, et à incorporer dans le projet dès le début les personnages jouissant d une forte autorité au sein de la communauté. Or, aucun de ces aspects ne figurent dans les rapports des missions exploratoires. 2.2 Analyse des programmes Les forces Relation avec les bénéficiaires Comme nous l avons déjà indiqué précédemment, MDM jouit plutôt d une bonne notoriété auprès des populations bénéficiaires. D une manière générale, d après les différents rapports et évaluations, les communautés acceptent de recevoir les brigades de santé mobiles et sont reconnaissantes de l offre de soins qui leur sont apportées. Elles sont conscientes de l effort réalisé par les équipes pour venir jusqu à eux et du danger que ces déplacements représentent dans les zones de conflit armé. 17

18 Les indigènes sont «très contents du travail de MDM» 1. Ce qui les intéresse chez MDM se sont principalement la distribution de médicaments et l accompagnement régulier de l équipe dans leur situation de vulnérabilité. Concernant la population afrocolombienne, MDM n effectue pas le même travail avec eux car elle n est pas la population «cible». MDM intervient auprès d elle surtout en situation d urgence. On note cependant une certaine jalousie envers les Embera qui disposent d une meilleure offre de soins 2. Cela peut donner une mauvaise image de MDM au sein de certaines communautés, et engendrer des tensions entre les communautés Amélioration de l accès aux soins Les équipes ont fournit de gros efforts pour réduire la présence des maladies et mettre en place une veille épidémiologique. D une manière générale, les équipes de MDM ont sauvé des vies et permit d améliorer les conditions sanitaires des communautés. Elles ont notamment appuyés les campagnes de vaccinations, permis les contrôles prénatales de femmes enceintes, et surveiller le développement des enfants. L accès à l eau potable à été considérablement amélioré et il semble que les citernes soient bien entretenues et donc toujours utilisées par les bénéficiaires. Les brigades mobiles ont été présentes au sein des communautés préalablement identifiées et leur fréquence de passage a même été augmentée lors des derniers programmes, permettant une meilleure couverture de la population Accompagnement des communautés Bien que cette «activité» n est pas formulée dans les cadres logiques, il en ressort que c est celle qui a été la mieux réalisée par MDM. En effet, il sort des différents rapports que durant ces années, MDM est la seule structure, entité, qui accompagne ces communautés victimes du conflit. Outre l aide médicale et l aspect matériel, il semble que MDM a acquis sa légitimité que du fait de sa présence, et de sa volonté de secourir la population bénéficiaire. Cet aspect semble avoir été très important pour les indigènes, et accentué par le fait que MDM est un acteur international, qui jouit donc d une certaine liberté d action et d une moins grande vulnérabilité face au conflit. Cependant, on peut se demander ce qu il en sera lors du retrait de la mission. Après s être habitué à la présence d un acteur international, est ce qu il ne sera pas d autant plus dur pour la population bénéficiaire lorsqu elle devra de nouveau se retrouver seule, dans le cas où aucune autre organisation n investirait la zone? Les faiblesses Comme nous l avons évoqué, la mission Atrato est à la base une mission d urgence, et ne devait donc pas durer sur une longue période. Cependant, étant toujours en place sept ans après ses débuts, on peut se demander si cette mission doit toujours être considérée comme un programme «d urgence», et si cette continuité durant de nombreuses années n aurait pas pu être envisagé, au vue de la persistance du conflit armé, et même de son aggravation. A cet effet, les équipes de MDM ont négligé l appréhension de leur programme sur le long terme, et cela a indéniablement eu des conséquences négatives sur leur projet La dépendance aux médicaments Il semble tout d abord que le peu d anticipation des équipes sur le développement du programme a engendré un changement des pratiques médicales au sein de la population. En effet, afin de pallier les différents problèmes de santé, MDM a utilisé plusieurs médicaments chimiques, issu de la 1 Rapport d évaluation externe. Juillet Después de todo, también somos pobres y sufrimos en nuestro cuerpo. ( Après tout, nous aussi nous sommes pauvres et nous souffrons ) 18

19 médecine occidentale, sans utiliser, ni même connaître, au début de son programme, les pratiques liées à la médecine traditionnelle. Les médicaments qui ont été les plus utilisés sont les suppléments vitaminiques, suivis des analgésiques, les antifungiques et corticostéroïdes, et enfin les antibiotiques. Comme nous l avons vu à l étape précédente, les populations bénéficiaires voient d une manière générale de façon positive cette médecine, et n ont donc émis presque aucune réserve à se voir attribuer ce type de médicaments, ce qui a facilité d autant plus la diffusion de ces derniers. Seulement ce qui devait au début être une solution palliative, à court terme, s est transformée en une pratique régulière, sur plusieurs années. L une des conséquences a donc été de rendre dépendants les communautés à ces médicaments, et donc aux brigades de santé de MDM Le manque d étude culturelle Lors de la mission exploratoire, il y avait exclusivement du personnel médical et technique présent sur les lieux, et donc davantage concentré sur les besoins sanitaires plutôt que sur l étude du contexte. Cette faible prise en compte du contexte a entrainé la mise en échec de plusieurs activités. Je pense ici notamment à la mise en place de potagers de plantes médicinales. Comme expliqué auparavant, le deuxième programme de MDM a tenté de se concentrer sur le développement de ces plantes médicinales et plantes nutritionnels. Hors, certains paramètres, pourtant capitaux lors de l élaboration de ce type de programme ont été négligés. 1.3 Analyse des moyens L équipe D une manière générale, l équipe décrite ci-dessus semble être une force de la mission Atrato car ses membres sont motivés et s engage un maximum auprès des populations bénéficiaires. Au niveau technique, l équipe est efficace et les professionnels qui la composent disposent d importantes compétences techniques dans leur domaine respectif. Cependant, on peut noter plusieurs problèmes relatives à celle-ci et dont les conséquences sont néfastes pour la mission. Tout d abord, il semble que l équipe est «affectée» 2 au niveau psychologique par la prégnance du conflit armé qui génère insécurité et stress, en plus de l isolement auquel ils font face dans cette région reculée D après les informations recueillies, aucune activité particulière a été mis en place pour aider le personnel à affronter cette situation (suivi psychologique particulier, périodes de congés plus régulières.) et à comprendre l impact que le contexte sécuritaire peut avoir sur le mode de pensée des bénéficiaires (limite la capacité de se projeter à long terme) La multiculturalité de l équipe, bien qu elle apporte un certain enrichissement du fait de la polyvalence de chacun, reste un obstacle important, notamment du point de vue de la coordination et de la manière d appréhender la maladie. Il faut en effet comprendre que chacun n a pas reçu la même éducation et n est pas sensibilisé aux mêmes problèmes. Cela peut donc induire des désaccords et des tensions au sein de l équipe. En outre, le personnel expatrié est présent sur la mission pour de courtes périodes (généralement pour des contrats de six mois à un an), ce qui entraine deux principaux effets négatifs. Tout d abord, il est clair que l acclimatation des expatriés prend un certain temps. Du fait du changement de pays, voir de langue, mais surtout du fait que la culture des populations bénéficiaires, notamment Embera est très différente, comme nous l avons vu dans la première étape. Or le temps de s adapter, de prendre ses repères dans cet univers tout à fait étranger demande du temps, souvent plusieurs mois, et c est généralement quand l expatrié commence à se sentir plus à l aise qu il est temps pour lui de quitter la mission. Nous savons pourtant qu un programme humanitaire repose sur une compréhension mutuelle 1 «On les a littéralement aspergé de médicaments» personnel MDM 2 Rapport d évaluation externe. Juillet

20 et un échange, que l instauration du dialogue prend du temps, mais qu il est essentiel au bon développement du programme. Le travailleur humanitaire ne doit pas chercher à imposer ses normes, mais à comprendre les spécificités de l Autre, afin d apporter des réponses pertinentes aux problèmes qui existent. Le second problème analysé est les conséquences de ce «turn over» sur les représentations des bénéficiaires et leur relation avec l équipe de MDM. En effet, pour les populations nous pouvons aussi imaginer qu il est déstabilisant de voir régulièrement de nouvelles personnes arriver et de devoir à chaque fois réinstaurer à chaque fois un climat de confiance. Concernant le personnel national, le même type de problème se pose puisque, concernant les médecins par exemple, ils viennent d autres régions de Colombie, de zones généralement plus urbanisées, et, une fois la difficulté de recrutement surmontée 1, ils sont confrontés à ce que l on pourrait appeler un «choc culturel» entre ces colombiens et les populations Embera et afrocolombienne. Il faut en effet avoir à l esprit que le personnel médical national a généralement suivi une formation à la médecine occidentale, et bien que vivant dans le même pays, ils ont très peu, voire aucune connaissance sur la médecine traditionnelle pratiquée par les Embera Les moyens matériels Nous n avons ici rien de particulier à dire puisqu il semble que les moyens techniques utilisés par MDM correspondent aux besoins et qu il n y ait pas de problème particulier. 1.4 Difficultés liés aux partenariats Les relations de MDM avec les acteurs locaux sont à la fois diverses et mouvantes. Nous pouvons d ores et déjà affirmer qu il y a une réelle envie de la part de MDM de travailler avec les centres de santé locaux. Cependant, malgré cette envie, les partenariats sont concrètement très difficiles. Concernant le personnel des deux hôpitaux, trois principales tendances se dégagent pour expliquer le manque de coordination. Tout d abord le manque de moyens humains, décrit à plusieurs reprises : s il n y a pas de personnel médical, il est clair que MDM ne peut être assisté! Ensuite, le manque de motivation. Selon certains rapports, certains médecins ou infirmières seraient peu enclins à aider l équipe de MDM, faute de motivation ou alors de rétribution financière. Enfin, l insécurité provoqué par le conflit armé. Le personnel a peur de se rendre dans les zones d intervention où le confit armé est présent. Comme nous l avons déjà évoqué, le personnel national peut être la cible des groupes armés qui cherchent à faire régner la terreur, il est d ailleurs déjà arrivé que certains subissent des menaces 2. Les relations avec les cabildos sont elles aussi difficiles. Tout d abord car certaines des organisations communautaires sont divisées entre elles. Elles ont donc du mal à mettre un place un plan d action sanitaire commun, ce qui pourrait faciliter le travail de MDM auprès d elles, et donc des communautés. Ensuite, malgré sa motivation, MDM semble avoir réellement peu de contact avec ces organisations, en tout cas, ils n apparaissent pas dans les rapports écrits par l équipe, et il n existe aucune activité en partenariat avec elles dans le cadre logique. L absence de réelle coordination peut, peut être, expliquer une partie du manque de motivation des promoteurs de santé. En effet, la faible connaissance ou reconnaissance du travail de MDM par les organisations politiques communautaires peut expliquer, en partie, l absence de motivation des promoteurs de santé, dont nous parlerons plus loin. D après l étude réalisée, il semble que le peu de partenariat concret de MDM avec les acteurs locaux, notamment les structures de soins étatiques, soit un obstacle à la viabilité du programme de MDM dans l Atrato. Comme nous l avons vu, cette mission d urgence à la base, s est progressivement transformée en mission de long terme. Or, il semble qu au cours de ces années MDM ait assumé le 1 Cf. la première partie du rapport 2 Au début des années 2000, du personnel médical de la région avait reçu des menaces de mort, sous prétexte de soutenir le parti opposé. 20