CUMP SAMU 59 & Clinique Universitaire de Psychiatrie

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1 ETAT DE STRESS POST- TRAUMATIQUE : CLINIQUE ET NOSOGRAPHIE Dr Francois DUCROCQ CUMP SAMU 59 & Clinique Universitaire de Psychiatrie CHRU de Lille, France 1

2 Situation du problème Définition précise du trauma : Parfois complexe Arguments liés : Evénement Réaction / vécu du sujet Nosographie Retentissement large en terme de souffrance : Psychologique et psychiatrique Social, relationnel, familial, professionnel Economique 2

3 1 - Psychosocial : handicap OMS : Handicap souvent «sérieux» (Blanchard, 96 ; Brom, 93 ; Classens, 98 ; Ehler 98 ; Frommberger, 98 ; Harvey 99) 2 - Psychopathologiques : troubles nombreux 20 à 40 % PTSD 30 % dépression 30 % PTSD-MDD comorbides (Mellman, 1992 ; Bleich, 1997 ; Blanchard, 1998; Shalev, 1998 ; McFarlane, 2003) 3

4 3 - Economique : coût Augmentation des coûts de biens de santé pour les personnes qui souffrant de PTSD. (Walker,2003 in Arch Gen Psy) Scores faibles de PTSD consommations de biens de santé de 38% Scores élevés de PTSD consommation de plus 104 % par rapport à ceux qui n en présentent pas. Augmentation du coût après un accident (AVP) si PTSD (Chan & Mc Farlane, PTSD and its impact on the economic and health cost of motor vehicule accidents in South Australia in J Clin Psychiatry) Couts global pour 391 victimes: A$ 6 millions Coût plus élevé (p=0.05) si PTSD Coûts significativement plus faible si PTSD traités vs PTSD non traité(p=0.005)

5 Du stress au trauma Stress : Réaction biophysiologique et psychologique d alarme et de défense face à une agression ou une menace Trauma : déterminé par l expérience de la mort : Rencontre manquée Caractère irreprésentable de sa propre mort Effroi/effraction Blessure psychique/réparation/cicatrisation p 5

6 Le traumatisme psychique Déterminé par la «rencontre avec la mort» Confrontation brutale et inattendue Conviction inébranlable et absolue «d être mort» Rupture de l intégrité psychique, blessure psychique Or : aucune «représentation psychique» Réel de la mort non représenté dans son inconscient Barrois : «on sait ce que c est qu un cadavre mais on ne sait pas ce que c est que la mort» Donc : Absence complète d affect Vide de la pensée Lebigot : «désertion des mots face à un réel donc il ne devient plus possible de rendre compte» Les possibilités : vaine tentative de déni ou de refoulement conduites d évitement ou dissociation tentative vouée à l échec d inscription dans le psychisme symptômes de répétition traumatique Urgence 2007

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13 L état de stress post- traumatique ti 13

14 Introduction PTSD : concept réducteur en rapport à l ensemble des symptômes / syndromes et troubles psychotraumatiques Seul trouble présent dans les nosographies anglosaxonnes Mais cliniquement : nombreux symptômes associés spécifiques ou non : Anxieux, dépressifs dissociatifs modification de personnalité 14

15 Bases conceptuelles France : Véritable panorama de troubles séquellaires De nombreux symptômes font partie de la Névrose Traumatique US distinction : troubles relatifs au trauma PTSD ESA (Etat de Stress Aigu) troubles «comorbides» EDM Abus de substance TAG, phobies... 15

16 La névrose traumatique ti (1) Entité clinique ancienne, basée sur la notion psychopathologique de traumatisme 1 - Syndrome de répétition reviviscence intensément vécue de la scène traumatique Se traduit par : Hallucinations (visuelles, auditives, olfactives ) Souvenir forcé (ou intrusif) Rumination mentale sur les causes ou conséquences Le sentiment de vécu, comme si l événement allait se reproduire Propension à gérer l événement par le récit, plus vécu que contemplé (Crocq, 1992) 16

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20 La névrose traumatique ti Le syndrome de répétition est vécu dans 3 registres : détresse psychique (anxiété avec impression aiguë d absence de secours) orage neurovégétatif : pâleur, sueur, tachycardie, lipothymie, spasmes viscéraux attitude de raidissement de tout le corps Ces manifestations surviennent : spontanément en réponse à un stimulus rappelant l événement (odeur, bruit ) altération de la conscience (endormissement, fatigue, alcool ) 20

21 La névrose traumatique ti 2 - Symptômes «non-spécifiques» : asthénie physique, psychique et sexuelle, anxiété (fond anxieux intercritique et accès d angoisse psychique et somatique) troubles psychosomatiques (asthmes, eczéma, hypertension, diabète ) troubles des conduites, troubles du comportement (fugue, tentative de suicide, anorexie, boulimie ) Ces symptômes sont : séquellaires, pluri ou paucisymptomatiques, sévères ou modérés, é invalidants ou peu gênants, manifestés en permanence ou évoluant en poussée Susceptibles d apparaître après un temps de latence de quelques jours à plusieurs mois 21

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26 Les nosographies internationales : historique DSM III : 1980 Apparition de l ESPT DSM III-R : : état de stress post traumatique (trouble) 5 critères : A, B-C-D, E Différé : > 6 mois DSM IV : : état de stress post traumatique Distinction A1 & A2 Spécification : Aigu : < 3 mois / chronique : > 6 mois : état de stress aigu DSM-IV-TR : 2000 (édition française 2003) F43.1 (309.81) 26

27 La critériologie DSM du PTSD I - 1 critère de définition de l événement A (2 sur 2) A1 : caractérisation de l événement «événement lesquels des individus ont pu mourir ou être gravement blessés ou ont été menacés de mort ou de grave blessures ou bien durant lesquels l intégrité physique ou celle d autrui a pu être menacée» A2 : réaction subjective à l événement «la réaction du sujet à l événement s est traduite par une peur intense, un sentiment t d impuissance i ou d horreur» II - 3 critères cliniques : B : reviviscence / intrusions / rêves / flashbacks (1 ou plus) C : évitement persistant des stimuli associés / émoussement de la réactivité générale (3 ou plus) D : hyperactivité neuro-végétative (2 ou plus) 27

28 La critériologie DSM du PTSD III - Des critères de temps et de retentissement E : durée > 1 mois F : retentissement social / familial / scolaire Spécifier si : Aigu : si la durée des symptômes est de moins de trois mois Chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus Survenue différée : le début des symptômes survient au moins six mois après le facteur de stress 28

29 Le critère B : reviviscence et répétition 1 - souvenirs répétitifs et envahissants de l événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. NB. Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme 2 - rêves répétitifs de l événement provoquant un sentiment de détresse. NB. Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable 3 - Impression ou agissements soudains «comme si» l événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d une intoxication spécifiques du traumatisme peuvent survenir 4 - Sentiment intense de détresse psychique lors de l expositions à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect tde l événement é ttraumatique ti en cause 5 - Réactivité physiologique lors de l exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l événement traumatique en cause 29

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32 Le critère C : évitement des stimulus et émoussement de la réactivité générale 1 - Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatismeti 2 - Incapacité de se rappeler d un aspect important du traumatisme 3 - Réduction nette de l intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités 4 - Sentiment de détachement d autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres 5 - Restriction des affects (p.ex. incapacité à éprouver des sentiments tendres) 6 - Sentiment d avenir «bouché» (p.ex. pense ne pas pouvoir faire sa carrière, se marier, avoir des enfants ou avoir un cours normal de la vie) 32

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34 Le critère D : hyperréactivité neurovégétative Difficultés d endormissement ou sommeil interrompu Irritabilité ou accès de colère Difficultés de concentration Hypervigilance Réactions de sursaut exagérées 34

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39 Les différences dans la CIM-10 Critère A1 (Facteur de stress) : «situation ou un événement exceptionnellement menaçant ou catastrophique, qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus» Critère D (arousal) : Différence d algorithme diagnostique Pas obligatoirement requis Peut être remplacé par «l incapacité de se souvenir d aspects importants du traumatisme» PAS de durée minimale des symptômes (RDC) 39

40 Les formes subsyndromiques (1) Pas de définition «officielle» Le plus accepté : un ou plusieurs critères B (répétition) sans critère C ou D Parfois : un unique critère des clusters B, C et D Présentation clinique parfois identique en terme de souffrance psychologique Extrêmement fréquentes, parfois plus que les formes complètes Vétérans : 10 à 15 % de prévalence vie entière (McFarlane, 1999) Victimes d AVP : 30 % (Hickling, 1990) Attentats du WTC : 17 % (Galea, 2002) Handicap et retentissement général similaire voire plus important mais sous reconnaissance et moins d accès aux soins Grubaugh, 2005 chez 669 vétérans Marshall, 2001 en population générale lors du National Anxiety Day de

41 Les formes subsyndromiques (2) Comorbidité superposable p Zlotnick, 2002 : 3 groupes PTSD complet / partiel / no PTSD pas de différence entre PTSD complet et partiel pour : Suicidalité handicap social et professionnel comorbidité MDD En revanche : nb hospitalisations (sous reconnaissance?) Correctement t détectable t avec outils dédiés Franklin, 2002 : intérêt du SCID malgré absence critères B Parfois : diagnostic «d attente dattente» ou diagnostic posable lors d une amélioration clinique Sur le plan thérapeutique : intérêt de traiter les formes partielles sur le même modèle que les formes complètes 41