PRISE EN CHARGE MÉDICALE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH. RECOMMANDATIONS DU GROUPE D EXPERTS. RAPPORT 2013

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1 PRISE EN CHARGE MÉDICALE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH. RECOMMANDATIONS DU GROUPE D EXPERTS. RAPPORT 2013 Dépistage Dr Karl FELTGEN 17 janvier 2014

2 LES ENJEUX DU DÉPISTAGE DEPISTER TÔT POUR TRAITER TÔT Bénéfices d un dépistage et d une prise en charge précoces: intérêt individuel : prévenir l évolution vers un sida et augmenter l espérance de vie intérêt collectif : limiter la transmission du virus dans la population (limitation des comportements à risque et effet préventif des traitements efficaces)

3 LES CONSTATS Une activité de dépistage importante mais stable Une épidémie toujours active avec une incidence élevée dans certaines populations (HSH++, DFA) Encore trop de découvertes tardives Encore trop de personnes ignorant leur séropositivité De nombreuses occasions manquées de dépistage un accès aux trithérapies encore insuffisant pour juguler l épidémie

4 ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE ,2 millions de sérologies réalisées Stable depuis 2005 malgré les recommandations de dépistage élargi de 2010 Les ¾ sont réalisées en laboratoires de ville (MG ++) et 23% en labo hospitalier Les CDAG/CIDDIST réalisent 8% de la totalité des sérologies VIH (stable depuis 2005) Taux de positif stable: 2 (3,5 en CDAG) TROD en milieu associatif (contre 4000 en 2011). 10,5 de + (24 pour prostituées, 16,8 pour HSH et 10,6 pour UDI)

5 NOUVEAUX DIAGNOSTICS FRANCE 2011 Un nombre stable de nouvelles découvertes 6088 en 2011 : 4138 hommes (68%) et 1950 femmes, (43% des cas découverts en Île de France) 6372 en 2012 Un diagnostic qui reste trop tardif: Un cas sur 2 (48%) découvert avec un taux de CD4 <350/mm3 29% sont pris en charge au stade sida ou avec moins de 200 CD4/mm3 lien avec sexe (H>F), hétérosexualité, origine ASS, DOM, âge >50 ans Seuls 35% sont diagnostiqués en primo-inf. ou avec CD4>500

6 DES INCIDENCES TRÈS FORTES DANS CERTAINS GROUPES Femmes françaises 810 [ ] 4 [3-5] Hommes français 1140 [ ] 6 [4-8] Femmes étrangères 940 [ ] 54 [40-68] Hommes étrangers 660 [ ] 35 [24-46] Homosexuels 3320 [ ] 1155] 1006 [857- UDIV 70 [0-190] 91 [0-237] TOTAL 6940 [ ] 17 [15-19] Nombre de nouvelles contaminations et taux d'incidence ( personnes), par population France, 2008

7 DES INCIDENCES TRÈS FORTES DANS CERTAINS GROUPES Enquête PREVAGAY (HSH fréquentant les établissements de convivialité gays parisiens) 2009: Prévalence du VIH = 17,7% Estimation de l incidence: 3,8 pour 100 Estimation de l incidence: 3,8 pour 100 personnes-années

8 DES INCIDENCES TRÈS FORTES DANS CERTAINS GROUPES Taux d incidence élevés dans certaines régions ou départements: DFA: 59/ dont Guyane: 147/ Île de France: 39/ Reste de la Métropole: 11/

9 L ÉPIDÉMIE CACHÉE PVVIH soit 0,2% de la population à (16 à 20%) PVVIH ignorent qu elles sont infectées (plus de 2/3 d hommes) 9000 HSH 9800 hétéro français 9500 hétéro nés à l étranger 500 UDI Ces 20% sont responsables de 60% des nouvelles contaminations

10 LES RETARDS AU DIAGNOSTIC Délais moyens entre l infection et le diagnostic de l infection: 37 mois chez HSH 41 mois chez femmes hétéro nées à l étranger 45 mois chez les UDIV 50 mois chez les femmes hétéro françaises 53 mois chez les hommes hétéro (français et étrangers)

11 DES OPPORTUNITÉS MANQUÉES DE DÉPISTAGE Etude ANRS Opportunités Difficulté des soignants à identifier les personnes à risque de VIH Risque non mentionné par le patient mais non demandé par le soignant Sachant le patient à risque, faible proportion de proposition de tests Difficulté des soignants à identifier les symptômes pouvant être reliés au VIH Proportion très élevée d opportunités manquées Stratégie de dépistage ciblée insuffisante car application insuffisante

12 Nombres et pourcentages estimés de personnes vivant avec le VIH dans les différentes étapes de la prise en charge du VIH en % % % % 81% 92% 81% 86% Moins bonne prise en charge pour les hétérosexuels étrangers % Supervie V, Ndawinz JD, Costagliola D. How to estimate the size of the hidden HIV epidemic? The case of France. HIV in Europe Conference, Conpenhague, Denmark: March 2012.

13 QUELLES STRATÉGIES DE DÉPISTAGE? Dépister mieux et dépister plus tôt Le groupe d experts recommande de : Mettre en œuvre de façon plus volontariste des stratégies de dépistage ciblé et leur évaluation auprès des populations les plus touchées : HSH, migrants d ASS et dans toutes les situations d appel. Ne pas négliger le dépistage des hépatites ; Réajuster le dépistage généralisé trop difficile à mettre en place, vers un dépistage large proposé par les médecins généralistes et spécialistes, quel que soit leur mode d exercice, lors d un recours aux soins de personnes sans test récent ; Mener un programme de dépistage généralisé en Guyane;

14 QUELLES STRATÉGIES DE DÉPISTAGE? Le groupe d experts recommande de : Mobiliser les professionnels de santé autour de ces stratégies et celles des associations pour aller au plus près des populations qui ne se font pas dépister ; Préparer l arrivée sur le marché des autotests et d évaluer leur utilisation et leur impact sur le dépistage ; Fusionner les CDAG et les CIDDIST et de redéfinir leurs missions : CDDG? (centres gratuits de dépistage et de diagnostic) Renouveler le programme de recherches interventionnelles permettant d évaluer de nouvelles approches susceptibles d améliorer toutes les étapes de la cascade dépistage-traitement-contrôle de la réplication virale.

15 LES AUTOTESTS

16 LES AUTOTESTS Avis favorable du CNS et du CCNE Recommandations du groupe d experts 2013 Disponible sur internet Juillet 2012: agrément du test par la FDA (Oraquick in home, marquage CE) Sur liquide craviculaire Spécificité excellente: 99,8% Sensibilité moindre: 86,5 à 92,9% faux négatifs Coût = 30 environ Non adapté pour la découverte d infections récentes (risque doit être > 6 mois)

17 LES AUTOTESTS Le groupe d experts est favorable à leur diffusion et recommande: D encadrer leur diffusion et une bonne information sur leurs performances et leur utilisation De développer des mesures d accompagnement des usagers (ligne d information et de soutien) De cibler les personnes les plus à risque, en particulier les personnes qui n utilisent pas les méthodes de dépistage classique De financer un programme de recherches sur l usage des autotests en France

18 LES AUTOTESTS "L année 2014 sera celle de la mise en place des autotests. J ai donné le feu vert à la demande des autorisations nécessaires pour ces autotests qui permettront à une population limitée mais bien identifiée de pouvoir pratiquer des tests» Marisol Touraine [AFP] 12 novembre 2013

19 ÉLÉMENTS DEVANT AMENER À PRESCRIRE UN TEST DE DÉPISTAGE DU VIH Selon les populations (id. à 2010, sauf ) Certaines populations devraient se voir offrir, à une fréquence régulière, un test de dépistage du VIH : Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) Les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois Les populations des départements français d Amérique et des autres caraïbes Les usagers de drogues injectables (UDI)

20 ÉLÉMENTS DEVANT AMENER À PRESCRIRE UN TEST DE DÉPISTAGE DU VIH Les personnes originaires d une zone à haute prévalence, notamment d Afrique sub-saharienne Les personnes en situation de prostitution Les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH Les populations en situation de précarité (rôle des PASS) L entourage familial des personnes vivant avec le VIH

21 ÉLÉMENTS DEVANT AMENER À PRESCRIRE UN TEST DE DÉPISTAGE DU VIH Selon les circonstances (id. à 2010) Un test de dépistage de l infection par le VIH devrait être systématiquement proposé, quelle que soit la population, dans un certain nombre de circonstances particulières : Suspicion ou diagnostic d IST ou d hépatite B ou C Suspicion ou diagnostic de tuberculose Projet de grossesse et grossesse (la proposition systématique de dépistage doit être faite lors de la 1 ère consultation prénatale et réitérée au 6 e mois de grossesse aux femmes exposées à un risque, ainsi qu à tous les pères à l examen du 4 e mois) Interruption Volontaire de Grossesse Première prescription d une contraception Viol A l entrée en détention ou en cours d incarcération

22 ÉLÉMENTS DEVANT AMENER À PRESCRIRE UN TEST DE DÉPISTAGE DU VIH NOUVEAU Sur la base de sonnées cliniques ou biologiques particulières : Cancers, tuberculose, zona, pneumopathie, infections herpétiques récidivantes, dermite séborrhéique, asthénie chronique, syndrome pseudo-grippal prolongé ou atypique, lymphopénie, amaigrissement et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc.

23 STRATÉGIES DE DÉPISTAGE Le groupe d experts invite les MG à prendre l initiative de la proposition du dépistage: «accentuez votre attention sur les situations cliniques classiques devant amener au dépistage et saisissez les opportunités d un dépistage large chez des personnes sans test récent lorsque l occasion se présente.»

24 STRATÉGIES DE DÉPISTAGE Outre les médecins généralistes, relais principaux, ces stratégies nécessitent la participation active des : Professionnels des PASS (immigrés, populations précaires) Associations: information, conseils, TROD (diversification de l offre de dépistage au plus près des populations cibles), accompagnement vers la prise en charge Soutenir les projets innovants dans le champ de la santé sexuelle

25 POUR RÉSUMER Améliorer le dépistage de l infection par le VIH en réduisant le délai entre contamination et diagnostic et en réduisant les inégalités de dépistage entre les différents groupes et les différentes régions pour permettre la mise sous traitement de toutes les personnes vivant avec le VIH * Le dépistage doit rester une démarche volontaire