Médicaments inappropriés chez la personne âgée Audit de pratique

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1 1 Médicaments inappropriés chez la personne âgée Audit de pratique Centre Hospitalier du Centre Bretagne (CHCB) Centre Hospitalier de Guémen mené-sur-scorff Scorff (CHGSS) Guénol nolé REHAUT, Frédéric ric REY Conférence régionale r des pharmaciens hospitaliers des établissement bretons IFSI de Pontivy le 26 juin 2014

2 Préambule Les plus de 60 ans, soit 20% de la population française aise en 2009, consomment plus de 40% des médicaments. 6% des personnes âgées vivent en EHPAD 8 lignes de prescription en moyenne par résidentr (versus 4 à 4,6 en ambulatoire). Source : La politique du médicament m en EHPAD Rapport remis par Philippe VERGER décembre

3 Personne âgée e : Préambule Polypathologique : plusieurs prescripteurs référents r rents Polymédication : risque élevé de iatrogénie Des outils, régulir gulièrement mis à jour, permettent d optimiser ou de rationnaliser la prescription, (grille de Beers et Laroche, critères res Improving Prescribing in The Elderly Tool (IPET), grille STOPP-START START ) Critère re 20b du manuel de certification des établissements de santé V2010 révision r Dimitrow et al Comparison of Prescribing Criteria to Evaluate the e Appropriateness of Drug Treatment in Individuals Aged 65 and Older: A Systematic Review JAGS /11 3

4 Objectifs Améliorer la prise en charge médicamenteuse m de la personne âgée e : Etablir un état des lieux de la prescription chez la personne âgée e au CHCB et au CHGSS Proposer des outils et des guides pour optimiser la prescription chez le sujet âgé Sensibiliser les professionnels de santé au risque iatrogénique Evaluer le suivi des recommandations pluridisciplinaires post audit 4

5 5 Matériel Bibliographie : PUBMED, internet Recueil et analyse des données : logiciel LIMESURVEY Présentation des résultats r : PowerPoint (Microsof Logiciel OSIRIS (Corwin) Logiciel PHARMA (Computer engineering)

6 6 Méthode Audit des pratiques professionnelles sur dossiers patients réalisé par un pharmacien et/ou par un médecin. m Critères res d inclusion d : Séjours de plus de 3 jours entre le 01/10/2013 et le 31/12/2013 pour le CHCB ; 1 er semestre 2014 pour le CHGSS Patients âgés s de plus 75 ans au cours de l annl année e 2013 Critères res d exclusion d : Patients décédéd le jour de l él étude Patients en soins palliatifs

7 Services étudiés 7

8 Méthode Construction de la grille d audit d composés s de 144 items à partir de : Critères res propres au CHCB et au CHGSS Grille du Collège Professionnel des Gériatres G Français ais Grille de LAROCHE (Adaptation de Beers) Critères res STOPP-START START ( ) Test de la grille au préalable sur 3 dossiers Geriatrics Society Updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 60: he et coll Potentially inappropriate medications in the elderly : a French consensus panel list. Eur J Pharmacol 63: et coll STOPP-START : Adaptation en langue française d un outil de prescription médicamenteuse inappropriée chez la personne âgée. Can 0:426-31, GF, 2009] HAS, CPGF, S Legrain. EPP prescription médicamenteuse chez le sujet très âgé ; 2009 [version du ] 8

9 9 Méthode Durée e de l audit l : 4 mois. 170 dossiers analysés Application de la grille en prospectif sur la prescription en cours, le jour de l él étude en EPHAD et en rétrospectif r pour les autres services.

10 10 Résultats Age moyen de la population étudiée e : 85 ans (de 75 à 101 ans) dont 71% de femmes et 29% d hommes. Nombre moyen de ligne de prescription par patient : 10,8 9,1 ligne de prescription en chronique ou aigue (de 1 à 20 lignes) 1,7 ligne de prescription conditionnelle (de 0 à 8 lignes)

11 11 Résultats 54% des ordonnances contiennent un IPP mais l indication n est n retrouvée e que chez 30% des patients 72% des patients sont sous antalgiques de palier I (surdosage en paracétamol chez 11% des patients de moins de 50 kg)

12 12 Résultats Contre-indications (10%) : Soit relatives : Association aldactone-potassium, AVK-AAP AAP Soit absolues : Association de médicaments m susceptibles de provoquer des torsades de pointes (Citalopram, escitalopram, neuroleptiques, dompéridone, cyamémazine mazine ) Associations illogiques (12%) : Anticholinergiques-anticholinesterasiques (10 cas) IPP et pansement digestif (7 cas) Sartans et IEC (3 cas) Neuroleptique et anti-parkinsonien (3 cas)

13 13 Résultats : critères res de Laroche Benzodiazépines (confusion, risque de chutes) à demi-vie longue : 12% (Bromazépam, Prazépam) demi-vie courte pleine dose 30% (au lieu d une d demi dose recommandée) e) association de deux benzodiazépines ou plus : 21%. Médicaments anticholinergiques (confusion, constipation, rétention r urinaire aigue ) Antihistaminiques de première génération g 13% Utilisés s en cas de démence d 20% En association 11%

14 14 Résultats : critères res STOPP Screening Tool of Older People s s Potentially Inappropriate Prescriptions Médicament Benzodiazépine Aspirine/ Clopidogrel Inhibiteurs calciques Benzodiazépines /Neuroleptiques Conditions cliniques (critère) Longue durée d action en usage continu Absence d athérosclérose documentée Prescription inappropriée (effectif) 12% (20) 19% (32) Si constipation 11% (18) Si chutes Prescriptions en double 22% (37)/ 11% (18) 21% (36) Commentaire Manque de traçabilité de la prescription (14%), nombre de patients avec AAP Pas de prise en compte de la constipation du patient Pas de prise en compte du risque de chute Hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques, antihypertenseurs

15 Résultats : critères res START Screening Tool to Alert Doctors to Right i.e. Appropriate, Indicated Treatments Médicaments Effectif Aspirine/AVK 41 Conditions cliniques (critères) Si fibrillation auriculaire permanente Absence de prescription (effectif) 11% (5) IEC 71 Insuffisance cardiaque 25% (17) Antidépresseurs 85 Si dépression 14% (12) isphosphonates calcium et vitamine D 58 Si ostéoporose 85% (49) Commentaire Pas d utilisation de l classification NYHA Pas de traçabilité de classification DSM-IV utilisée pour évaluer dépression Présence d un ou deu mais des trois seulem dans 15% des patien atteints d ostéoporos 15

16 16 Discussion Comparaison possible entre analyste et entre tablissement, outils reproductibles basés s sur des ritères res explicites Outils permettant d identifier d les médicaments m à isque chez la personne âgée Rapide à utiliser si prescription et dossier patient nformatisés s et renseignés Possibilité d optimiser la prescription médicale m par es recherches multi-crit critères res sur le LAP

17 17 Discussion Facteurs limitants l utilisation l en routine Nombre d items d Fiabilité des renseignements dans les dossiers patients non informatisés Maîtrise des outils informatiques utilisés s (LAP, DPI ) Optimisation de la prescription très s variable selon e prescripteur et/ou le patient (jugement clinique)

18 18 Perspectives e qui a été fait, outils d aide d à la prescription suite l audit : FT sur les benzodiazépines (). FT sur les médicaments m anticholinergiques ().

19 Perspectives Ce qui doit être fait : Sensibiliser et impliquer les prescripteurs dans l élaboration de recommandations locales Définir les bonnes pratiques de prescription chez la personne âgée e avec les gériatresg Diffuser la liste des médicaments m inappropriés s chez la personne âgée e (mise à jour régulir gulière) et les outils d aide à la prescription Construire un livret thérapeutique ciblé sur la personne âgée 19

20 20 Perspectives Au niveau de la pharmacie : Utiliser la liste de Laroche ou STOPP-START START pour élaborer des opinions pharmaceutiques S appuyer sur le consensus local pour formuler des opinions pharmaceutiques Au niveau des services : Présenter des cas cliniques, optimiser les prescriptions Rationaliser les prescriptions