Imagerie gynécologique. La prof doit m'envoyer son diaporama donc je vous le transmet dès que possible.

Transcription

1 9/04/2015 PIANTONI Pauline L3 CR : INGHILTERRA Jérôme Hormonologie reproduction Dr. Pascale Siles 12 pages Imagerie gynécologique Plan A. Le pelvis I. Échographie pelvienne II. Anatomie de l'utérus B. L'hystérographie C. Le scanner D. L'IRM La prof doit m'envoyer son diaporama donc je vous le transmet dès que possible. On retrouve principalement deux types d'imageries : IRM Echographie +++ (l'échographie de base est une imagerie en coupe au même titre que scanner et l'irm) Sacrum Colon Utérus Vessie Symphise pubienne Coupe sagittale du petit bassin féminin vu en IRM 1/12

2 A. Pelvis On va avoir 4 modalités d'exploration : Echographie (1ère intention) Hystérographie (radio standard) Scanner IRM (2ème intention) Les examens radiologiques sont orientés par l'interrogatoire et l'examen clinique. /!\ Bien remplir un bon de radio /!\ I. Échographie pelvienne C'est l'examen de première intention en imagerie gynécologique, on ne fait pas d'irm si une patiente n'a pas été préalablement explorée en échographie! C'est un examen non invasif, utilisant des ondes ultrasonores (il est donc non irradiant). L'examen se conçoit par voie sus-pubienne ou par voie endovaginale: c'est une des spécificités de l'échographie pelvienne! Elle commence toujours par le mode B (étude de la morphologie et de l'échostructure): on étudie alors la disposition, la forme et la taille des organes (utérus +++, ovaires +++, vessie, vaisseaux ou tout autre structure digestive). Terminologie échographique (échostructure) : échogénicité par rapport au myomètre hyperéchogène (blanc): graisse anéchogène (noir) ou transonore : vessie, kyste hypoéchogène isoéchogène: quand on s'adresse à la sphère pelvienne, c'est le muscle qui sert de référence d'échogénécité, donc ici, le myomètre On peut également faire un Doppler couleur. Il existe aussi l'élastographie: c'est une modalité échographique à l'étude pour le pelvis qui consiste à envoyer des ultrasons et à les récupérer de manière à déduire la «dureté» d'une structure. On retranscrit à l'imagerie ce que l'on peut palper à l'examen clinique a) La voie suspubienne (première étape) La vessie doit être en réplétion. On va utiliser une sonde convexe à angle large de 3,5 à 5MHz : cette sonde est le prolongement de notre main, elle nous sert aussi bien à acquérir des images qu'à palper! 2/12

3 Plan sagittal Vessie pleine : en passant par la vessie (compartiment liquidien) les ondes s'accélèrent : on parle de fenêtre accoustique de la vessie Utérus Rotation de la sonde de 90 Plan transversal Couche cutanée, musculaire et graisseuse Follicule : formation ovalaire de petite taille, de même échogénécité que la vessie Ici la vessie n'est pas pleine : les images sont de moins bonne qualité En revanche on note un utérus assez superficiel, ce qui compense le manque de visibilité Utérus rétro fléchi 3/12

4 b) Echographie endovaginale (EEV) Elle intervient toujours après l'échographie par voie suspubienne, vessie vide, chez une patiente en position gynécologique. Cette fois ci on utilise une sonde de 5 à 7,5MHz. Contre indication principale : la virginité (on y pense surtout pour une patiente jeune, il faut quand même penser à le demander pour une patiente âgée!) La grossesse et l'infection ne sont pas des contre indications. Mais il faut prendre des précautions. Pas d'indication de l'échographie pour une infection dont le diagnostic clinique est une salpingite. Si une patiente arrive aux urgences avec un ventre de bois, de la fièvre => scanner en première intention car il faut éliminer les pathologies digestives. NB: L'EEV se réalise bien après une échographie par voie suspubienne! Pour cette dernière, l'examen se fait vessie pleine. Si, suite à cet examen, on souhaite réaliser une EEV en complément, on va demander à la patiente d'aller uriner pour pouvoir faire ce second examen vessie vide. Une fois la vessie vidée, si on apprend que la patiente est vierge, il faudra la faire boire à nouveau, attendre que sa vessie se remplisse, pour pouvoir refaire une échographie par voie suspubienne! Il faut penser à bien demander les renseignements cliniques à l'avance et à respecter l'ordre des examens. c) Échographie normale On étudie: la position de l'utérus: flexion, version (position normale = antéflexion et antéversion) la taille (surtout important pour la chir, moins pour la clinique) nullipare : longueur = 60 x largeur = 40 x épaisseur = 30 mm multipare: x x mm échostructure le myomètre (isoéchogène par rapport aux muscles alentours, c'est la référence) l'endomètre le col. Pas de diagnostic du cancer du col de l'utérus en écho NB : On ne voit pas les trompes si elles sont normales. On positionne toujours l'image de la même façon : la peau / ventre vers le haut, les intestins / dos vers le bas, même en endovaginal. Utérus retroversé et retrofléchi Vue endovaginale Utérus anteversé et antefléchi Vue endovaginale 4/12

5 II. Anatomie de l'utérus a) Le myomètre Il est isoéchogène par rapport au muscle, c'est l'échogénécité pelvienne de référence! Le myomètre en lui même est composé de plusieurs couches : la couche interne sous muqueuse, fine : c'est la zone jonctionelle. Cette zone possède une organisation des fibres particulière et une anomalie peut causer une infertilité. la couche moyenne épaisse (différentiable de la couche interne en IRM, plus difficile en échographie). la couche externe, fine, délimitée par les vaisseaux arqués. Ces vaisseaux sont particulièrement visibles chez une patiente qui a des varices. Séreuse utérine Il peut y avoir des variations de structure. b) L'endomètre Variable en fonction du cycle : période menstruelle : peu ou pas visible phase proliférative : hypoéchogène, il s'épaissi. péri ovulatoire : aspect en cible ou anneau péri-ovulatoire phase sécrétoire : hyperéchogène (++ à J 21, très blanc) Phase proliférative et péri-ovulatoire Hypoéchogène et «en cible» (hypoéchogène au centre et hyperéchogène autour) Phase sécrétoire Endomètre hyperéchogène 5/12

6 Endomètre atrophique, on peut voir une rétention liquidienne chez une patiente ménopausée Image d'un dispositif intra utérin (stérilet), hyperéchogène Indications à faire les échos pendant la période péri-ovulatoire => comptage des follicules pour prévision de FIV. Le sang peut avoir différents échogénicités (le plus souvent hyperéchogène) c) Col de l'utérus Rapport épaisseur du corps / épaisseur du col Hauteur: 25-30mm d) Cavité/ligne cavitaire Normalement c'est vide mais il peut y avoir des éléments comme des dispositifs contraceptifs (stérilets), des kystes e) Ovaires Les ovaires sont des organes INTRA péritonéaux (en cas de cancer de l'ovaire, il y a assez facilement une diffusion et formation d'une carcinose péritonéale), en arrière du ligament large. Ils sont vascularisés par l'artère ovarienne (naît de l'aorte entre L1 et L3 et chemine dans le mésovarium), et sont drainés par un plexus veineux ovarien communiquant avec le plexus utérin dans le ligament large. La veine ovarienne naît du plexus comme veine unique ou plus fréquemment comme troncs multiples. Rappel qui ne mange pas de pain : veine gonadique droite VCI ; veine gonadique gauche veine rénale On retrouve 3 structures anatomiques distinctes: l'épithélium cœlomique de surface (comparable histologiquement au péritoine) les cellules germinales (ovocytes) le mésenchyme ou «cordons sexuels + stroma» les lésions de l'ovaire vont intéresser une de ces trois couches. Chronologie de la folliculogénese : 120 jours. On ne voit que la fin à l'échoraphie. 6/12

7 Pour l'ovaire on peut appliquer la règle informelle du « » : 2 cm² = surface avant la puberté / post ménopausique 4cm de grand axe en période d'activité génitale 6cm² = surface en période d'activité génitale 8cm3 10cm3 = volume en période d'activité génitale 12 follicules par ovaires (max) C'est plutôt un moyen mnémotechnique de la prof, pas vraiment un truc qu'on trouvera dans les livres... Les follicules, des «bulles d'eau» Les follicules de classe 4 à classe 5 deviennent visibles à la phase lutéale du cycle précédent. On va pouvoir noter une croissance progressive tout au long de la maturation : de 5-7mm en début de phase à 18-25mm pour celui recruté à la fin de la phase folliculaire. Plusieurs follicules sont recrutés: le follicule de De Graaf atteint 28mm juste avant l'ovulation formation liquidienne < 3cm = follicule formation liquidienne > 3cm = kyste les autres évoluent vers l'atrésie Cumulus oophorus En échographie on ne voit pas vraiment l'ovocyte mais le cumulus oophorus Follicule juste avant l'ovulation Le corps jaune La formation du corps jaune commence à l'ovulation, lorsque l'ovocyte a été expulsé. la paroi folliculaire se plisse extension de la vascularisation aux cellules de la granulosa lutéinisées (couronne vasculaire) hypervascularisation contenu = liquide séreux avec +/- du sang Sa taille est variable : plutôt rond s'il est volumineux, il peut être irrégulier s'il est petit Régression en 14 à 16 jours. 7/12

8 Le corps jaune de grossesse : taille > à celle du corps jaune menstruel paroi plus épaisse cavité centrale +/- liquidienne disparition au 5ème mois /!\ si retrait du corps jaune avant le relais par le placenta arrêt de la grossesse /!\ Voir l'autre cours dispensé ce jour (physiologie de l'axe gonadotrope) pour plus de précisions. Vessie Ovaire et follicules Utérus Echographie par voie sus pubienne dans un plan axial f) Trompe Sur n'importe quel type d'imagerie on ne doit pas voir une trompe physiologique! Si on voit une trompe en imagerie (échographie ou autre), c'est que la trompe est pathologique (hématosalpynx, hydrosalpynx, pyosalpynx ) Actuellement, sur certains IRM très avancés, on la voit partiellement. B. L'hystérographie C'est un examen radiologique standard utilisant un produit de contraste hydrosoluble, permettant la visualisation morphologique de la cavité et des trompes, et qui permet d'évaluer la perméabilité tubaire. La seule indication d'hystérographie à ce jour est un bilan d'hypofertilité ou pour vérifier que les trompes sont bien bouchées (contraception définitive). Contre indications : grossesse, infection examen réalisé en stérile et toujours en première partie de cycle (même si les βhcg sont négatifs) pour éviter tout risque de grossesse! Technique : on commence par un cliché sans préparation, puis plusieurs clichés pendant le remplissage, avec différentes incidences et on termine par un cliché en évacuation. 8/12

9 Un vide d'air est créé (par aspiration), une tige va réaliser un cathétérisme de la lumière cervicale, puis on injecte du produit de contraste. Le but du jeu est de faire progresser le produit jusque dans la trompe en allant assez vite pour éviter les contractions. Quand la perméabilité tubaire est bonne, on retrouve une fuite du produit tubaire dans le péritoine : c'est le brassage péritonéal. Cet examen peut être thérapeutique, on va appliquer une pression en remplissant le liquide : on débouche ainsi la trompe. Dans le même registre, on a la possibilité de cathétériser la trompe pour la déboucher avec un guide souple. NB: on peut également utiliser un petit ballonnet que l'on gonfle juste après le col pour le cathétériser et éviter ainsi tout reflux de produit de contraste dans le vagin. C. Scanner Il se réalise sans et après injection de produit de contraste, mais ne permet qu'une différenciation médiocre pour l'utérus et les ovaires. Les indications pour le scanner en imagerie gynécologique sont très limitées : bilan d'extension loco-régional et à distance des cancers pelviens Suspicion de lésions ovariennes graisseuses (kyste dermoïde = tératome mature bénin : graisse et calcification, très hétérogène) Bilan d'un sepsis sévère avec abdomen péritonéal (diagnostique différentiel avec une origine digestive) En urgence on fait souvent un scanner mais c'est pas forcément pour retrouver quelque chose au niveau de l'utérus mais de plus général, pour avoir une vue d'ensemble. Contre indications : grossesses (contre indication relative) => sauf indication particulière : pelvimétrie (basse dose) allergies aux produits de contraste iodés Précautions : insuffisant rénal (pas de problème si dialysé), allaitement, diabète et anti-diabétiques oraux 9/12

10 D. IRM pelvienne C'est l'examen de deuxième intention (APRES l'échographie) Avantages : pas d'irradiation très bonne différenciation tissulaire étude multiplanaire (sagittal, axial, frontal...) visualisation à la fois des organes pelviens, du cadre musculaire et osseux bilan d'extension (Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens FIGO) : on n'opère plus les cancers sans faire une IRM Contre indications : Pacemaker corps étrangers métalliques intra-oculaires (car bougent encore alors qu'ailleurs ils sont immobiles) valves cardiaques métalliques anciennes clips vasculaire métalliques inta craniens anciens utilisation base de données pour référencer le matériel compatible (MRI-safety) claustrophobie grossesses allergie aux produits de contraste gadolinés : CI à l'injection Insuffisant rénal /!\ Gadolinium L'IRM nous permet de réaliser une cartographie précise des lésions (ex : myomes) tout en associant une caractérisation lésionnelle importante : séquences morphologiques (T2, T1 et T1 FS) injection de gadolinium séquence de diffusion (diffusion de l'eau) => lésions prolifératives étude de la perfusion étude vasculaire La séquence la plus utile en IRM gynécologique est le T2 - hypersignal = liquide (vessie, ovaires) - hyposignal = os, zone jonctionnelle du myomètre - isosignal = muscle fessier, couche moyenne du myomètre 10/12

11 Ici on est en séquence T1 L'intérêt de cette séquence est de pouvoir regarder les saignements (hyposignal) La patiente est couchée, on peut voir dans la formation kystique une couche de sang frais L'aspect IRM de l'utérus se modifie selon le moment du cycle. Rappel : T1 hypersignal de la graisse et des liquides riches en protéines (le sang). Donc quand on fait un T1 Fat Sat on sature la graisse donc on ne garde que les protéines, soit en pratique le sang. Conclusion : L'échographie est l'examen de premier intention et peut se réaliser par voie sus-pubienne ou endovaginale (pour EEV attention à la virginité de la patiente!) L'IRM est réalisée en seconde intention L'hystérographie est essentiellement indiquée dans l'infertilité Le scanner est peu adapté (quelques cas particuliers comme les torsions de l'ovaire chez une jeune femme ) 11/12

12 12/12