REFERENCES. Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé coordonnateurs P. Assayag, J Belmin et coll. Flammarion, 2007

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1 REFERENCES D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du sujet âgé Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11) (Coordonnateurs: Pr P. Assayag, Pr J. Belmin et coll) Renseignements: secrétariat Pr Assayag Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé coordonnateurs P. Assayag, J Belmin et coll. Flammarion, 2007 Revue du Praticien Monographie 20 déc 2009

2 Fibrillation auriculaire du sujet âgé Pr Patrick Assayag Faculté de Médecine Paris-Sud D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11 et Paris 6) Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)

3 FA aiguë : Brève et transitoire F.A. ASPECTS EVOLUTIFS favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièvre, bronchite ) en principe non récidivante F.A. chronique : FA paroxystique : réduction spontanée <7j, mais tendance récidivante FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours réduction par cardioversion (si indiquée) FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement inefficace, ou non indiquée

4 Age et Prévalence de la FA Population adulte < 50 ans 0.4% Population > 60 ans 4 % Population > 75 ans 8 % L'incidence double par décade 35/1000 après 85 ans Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8

5 Type de FA: majorité de FA permanentes permanente Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.

6 FA, âge et mortalité La FA est un facteur de risque CV: Mortalité x 1.5 à 2

7 Retentissement Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques, angor, lipothymies et syncopes STASE HEMODYNAMIQUE INSUF. CARDIAQUE BAISSE DEBIT CORONAIRE Tachycardie Perte systole atriale RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE Cardiopathie sous-jacente ++ : dysfonction VG? HVG, I.C. diastolique: risque accru d'ic congestive Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie, ou maladie rythmique de l oreillette

8 Mécanisme des accidents thrombo-emboliques cérébraux de la FA

9 Risque thrombo-embolique Risque d AVC x 5 dans la FA non rhumatismale 5% par an en moyenne, mais grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiques 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans

10 FA ET ACCIDENTS T.E % des embolies en rapport avec une FA sont cérébrales AVC souvent sévères (taille thrombus) décès ou séquelles neuro (+) AIT Infarctus cérébraux "silencieux" : - 15 % de la population de l étude SPINAF (scanner) démence «sénile» 2 fois plus fréquente si F.A. chronique associée (après ajustement des autres F.R.)

11 F.A. - MODE DE REVELATION Absence de SF surtout dans la FA permanente Palpitations Dyspnée, Insuffisance cardiaque congestive Lipothymies-syncopes : lors de l installation de la FA ; ou lors de son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie Douleurs thoraciques Asthénie Accident embolique: AVC Rythme irrégulier!

12 F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL Anamnèse ATCD CV, traitements Aspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ou permanente depuis? ATCD de cardioversion? ) Facteur déclenchant (bronchite ) SF: dyspnée, palpitations, lipothymies/pc, angor, AIT... Pathologie CV sous-jacente? dysfonction VG connue? Examen: Fréquence cardiaque: tachyarythmie? bradycardie? (Fc: pas au pouls) Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérielle Complication thrombo-embolique ECG : Fréquence cardiaque ++, pauses Troubles de conduction HVG, séquelles d' infarctus, troubles de repolarisation..

13 Bilan de la FA (2) Rx thoracique : cardiomégalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale Echocardiographie : fonction VG (après ralentissement) taille OG, thrombus (ETO éventuelle) pathologie valvulaire, ou péricardique, Cardiopathie sous-jacente Retentissement congestif pulmonaire et droit Bilan biologique : NFS, BES, TSH, TP-TCA Holter si besoin: FC moyenne, bradycardies, pauses..

14 ET EVALUATION Du Risque thrombo-embolique Du Risque hémorragique

15 Traitement de la Fibrillation auriculaire I FA récente, Découverte d'une FA: Traitement aigu anticoaguler +++ si rapide : ralentir

16 Anticoagulation en aigu : héparine IV ou calciparine (HBPM?) Ralentir en aigu: Traitement en aigu: digitaliques (attention à l accumulation chez le sujet âgé) BB ou verapamil si fonction VG normale, si coronarien Sujet âgé: attention au risque de bradycardie (associations, accumulation et fonction rénale, maladie de l'oreillette)

17 FA II: Traitement après la phase initiale si retour en rythme sinusal si F.A. paroxystique récidivante : traitement AVK au long cours (INR 2 3) antiarythmique pour maintenir en rythme sinusal si 1er accès de FA, récent réduit: Après réduction médicamenteuse ou spontanée Antiarythmique (cordarone) contrôle de la persistance du R.S. par Holter, traitement AVK : durée? dépend du risque embolique (CHADS>1: prolongé) si FA transitoire liée à pathologie aigue (fièvre, péricardite, pneumopathie): pas d'avk ni d'anti-arythmique au long cours

18 III- Traitement de la FA chronique permanente Antithrombotique: AVK le plus souvent, sauf si risque hémorragique >> risque embolique (balance) contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardisant en surveillant Fc, lipothymies digoxine, ou BB ou verapamil selon indication rarement cordarone (éviter): si TV, coronaires.. Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebelle, intolérance médicaments) et surveillance +++, réévaluation au fil des ans de la nécessité des AVK (risque hémorragique, perte d'autonomie, chutes ) du traitement bradycardisant (pauses, bradycardie)

19 FA permanentes ou récidivantes: traitement anti-thrombotique au long cours Les AVK sont le plus souvent bénéfiques dans la FA du sujet âgé > 75 ans

20 FA récidivantes ou permanentes : traitement anti-thrombotique au long cours Sujet âgé: risque thrombo-embolique accru Mais risque hémorragique aussi accru Etudes: les AVK sont bénéfiques mais patients triés, en bon état, risque hémorragique moindre bien évaluer balance risques TE / risques Hmgiques

21 Prévention secondaire d'accident thrombo-embolique par AVK Réduction du risque relatif d AVC de 66% vs placebo de 60% vs aspirine De 20% de l' aspirine vs placebo European Atrial Fibrillation Trial

22 Les AVK diminuent nettement le risque d'avc dans la FA non valvulaire: - 60% vs placebo Ann Intern Med 1999;131:492

23 Les AVK diminuent nettement le risque d'avc dans la FA non valvulaire: - 35% vs aspirine

24 SPAF II: Bénéfice des AVK chez patients > 75 ans avec FdR emboliques OR: 4.5 vs 7.2 sous asp (risque <75 ans sans FDR = 1) Risque hémorragique Asp AVK p Age < 75ans 0.9% /an 1.7% /an 0.17 Age > 75 ans 1.6% /an 4.2% /an* 0.04 Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqués. Après 75 ans, discussion en fonction du risque hémorragique. Lancet 1994

25 BAFTA: les AVK sont > à l'aspirine dans la FA du sujet > 75 ans 973 pts avec FA, d'âge moyen 81 ans suivis 2.7 ans Avec incertitude clinique (exclus si le cardiologue estime que bénéfice d'un traitement) et pas de CI aux AVK Risque [accident TE + hémorragie intracranienne]: 1.8% vs 3.8% par an* (OR=0.48) Risque d'hémorragie extra-cranienne: 1.4% vs 1.6% (NS) Les AVK sont donc > aspirine (75 mg/j) dans la FA du sujet >75 ans sans CI aux AVK Y compris chez les sujets >80 ans, et chez CHADS modérés 1-2 Mant et al. Lancet 2007;370: 493

26 FA non valvulaire: Estimation du Risque d'avc Le score CHADS 2 C HF H A D Stroke Insuffisance cardiaque : 1 point HTA : 1 point Age 75 ans : 1 point Diabète: 1 point Antécédents d'avc ou AIT: 2 points Risque d'avc par an en l'absence de traitement antithrombotique score= 0 risque = 1.9 % par an = 1 risque = 2.8 % 2 risque = 4 % 4 risque = 8.5 % 5 risque = 12.5 % 6 risque = 18.2 % Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte

27 Facteurs de risque emboliques CLINIQUES Age > 75 ans Sexe féminin ATCD d AVC, d'ait Insuffisance cardiaque HTA Diabète ECHOGRAPHIQUES Dilatation de l O.G. > 45 mm Altération fonction VG - FE<40% Présence thrombus Présence contraste spontané athérome aortique important Valvulopathie Mitrale

28 Antithrombotic Therapy for Patients With Atrial Fibrillation CHADS = 1: AVK ou aspirine (peut-on affiner les indications?) CHADS 2 : AVK

29 Prévention thrombo-embolique dans la FA Recommandations AHA-ESC 2006 (1) Traitement antithrombotique dans tous les cas sauf FA isolée sur cœur sain ou contrindication(i-a) Choix AVK ou aspirine : risque absolu d'avc et bénéfice /risque du patient (I-A) Facteurs de risque emboliques validés Élevés: Antécédent d'embolie; RM Modérés: âge >75 ans, HTA, FE<35%, diabète (I-A) Si haut risque d'avc (1 élevé ou 2 modérés): AVK sauf C.I. I-A avec INR 2 à 3, sauf valve mécanique (I-A) Aspirine (80-300mg) si risque faible ou C.I. aux AVK (I-A) Flutter idem ACFA (I-C)

30 Prévention thrombo-embolique dans la FA Recommandations AHA-ESC 2006 (2) FA non valvulaire avec 1 seul FDR validé: traitt antithrombotique raisonnable aspirine ou AVK selon risque hémorragique, choix du patient, capacité de gérer le traitement (IIa-A) Si >75 ans et risque élevé d'hémorragie: INR IIb-C Quelle que soit la modalité de FA (récidivante ou permanente) IIa-B FA sur cœur sain < 60 ans sans FDR: pas d'avk (III)

31 INR 2 à 3 >80 ans

32 Score de risque d'hémorragie majeure sous AVK Facteurs de risque: Age 65 ans diabète, insuffisance rénale ATCD d hémorragie digestive ATCD d'idm récent ou d'avc récent Hématocrite < 30% Risque d'hmgie majeure à 1 an 0 facteur de risque: 3% 1-2 facteurs: 12 % 3-4 facteurs: 48% Beyth RJ. Am J Med 1998;105:91

33 Risque hémorragique croissant avec l âge Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles de la marche, déclin cognitif ) HTA, diabète, insuffisance rénale ATCD d hémorragie digestive Leucoaraïose Qualité de la surveillance Risque majeur si INR > 4.5 Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges) Am College of Chest Physicians: >75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindication

34 AC/FA en service de gériatrie Âge moyen 89 ans (études FA: 70 ans) Démence 69% Chutes répétées 41% Insufisance rénale 20% ATCD d'hémorragies 15% cancer 12% 86% ne respectent pas les critères d'inclusion des 7 grands essais d'anticoagulants dans la FA Sce Pr Saint Jean, HEGP

35 Risque hémorragique des AVK la 1ere année 1ere année d'avk: Hémorragie majeure x3 après 80 ans (13% vs 4.7% avant 80 ans) Arrêt des AVK avant 1 an: 25% Risque +++ dans le 1 er trimestre si âge >80 ans et surdosage INR>4 Risque TE élevé: risque hémorragique élevé si CHADS = 4, risque hémorragique x 10! Éviter AVK + aspirine + clopidogrel (pas de stent actif ) Active W 2006 Hylek 2007

36 Traitement antithrombotique au long cours: AVK ou aspirine Quelques éléments de choix AVK > 75 ans + Facteurs de risque emboliques ou Thrombus documenté Pas de facteur de risque hémorragique Surveillance possible aspirine facteurs de risque hémorragiques Déclin cognitif Chutes fréquentes non évitables Pbs de Suivi-surveillance Un seul épisode de FA, sans récidive sous antiarythmiques? > 90 ans?

37 Nouveaux antithrombotiques: Dabigatran-RE-LY Antithrombine oral pas de controles sanguins Âge moyen 71 ans Efficacité égale (110mg) ou > (150 mg) Risque hémorragique égal (150 mg) ou < (110 mg) Mais non documenté chez le sujet très âgé (risque d'accumulation et d'hémorragie?) NEJM 2009

38 Traitement au long cours des FA récidivantes persistantes: faut-il réduire? Contrôle du rythme? (réduction, et prévention des récidives par antiarythmique) Ou contrôle de la fréquence cardiaque? (respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie)

39 Réduction de la FA chez le sujet âgé; faible taux de maintien du rythme sinusal A 75 ans 1/3 seulement des FA réduites restent en rythme sinusal à un an Chez le sujet âgé: : respecter la FA le plus souvent (contrôle de fréquence cardiaque)

40 Récidive des FA et Flutters après réduction 477 patients > 65 ans réduits par CEE, et suivis 3 ans: âge moyen 75 ± 8 ans, fraction d éjection VG de 52 ± 14 % Maintien du rythme sinusal à 1 an: groupe 1 : 1 er épisode de fibrillation auriculaire groupe 2 : FA récidivante ; groupe 3 : 1 er épisode de flutter auriculaire groupe 4 : flutter auriculaire récidivant. 30% 35 % 63 % 33 % Les antiarythmiques n ont pas d effet significatif sur la récidive. Le risque thrombo-embolique est le même dans les FA permanentes et les FA récidivantes Elesber AA, Mayo Clinic, Eur Heart J 2006;27:

41 Pas de bénéfice à essayer de maintenir le RS dans les FA récidivantes du sujet âgé AFFIRM: FA avec risque élevé d AVC -Pas de supériorité du contrôle du rythme -Majorité des AVC: dus à une mauvaise gestion des AVK AVK arrétés ou INR <2 - >65 ans: contrôle de la fréquence meilleur, avec un bon traitement antithrombotique

42 Quand réduire une FA chez le sujet âgé Réduction possible Premier épisode de FA récent FA mal tolérée hémodynamiqt, CMH, Insuf Cardiaque ++ Accès de FA paroxystique brefs fréquents : traitt anti-arythmique + AVK Hyperexcitabilité importante: Anti-arythmique préventif + Aspirine? (objectif: maintenir le rythme sinusal) Pas de réduction r le plus souvent FA permanente ancienne bien tolérée FA récidivante persistante Cardiopathie évoluée, OG très dilatée (probabilité de maintien du RS: faible ) Thrombus Très grand âge Contrindication aux antiarythmiques

43 Réduction d'une FA de plus de 48h a) APRES ANTICOAGULATION AVK EFFICACE 3 SEMAINES Pharmacologique: Cordarone per os pas de dose de charge pleine chez sujet âgé (risque de bradycardie, hémodynamique) Électrique b) ALTERNATIVE: ETO Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contraste intense ET toujours AVK au moins 1 mois après réduction et AVK au long cours si indication

44 FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF Tous les anti-arythmiques sont depresseurs de la conduction et de la contractilité, et ont un risque pro-arythmique; l'amiodarone moins marqué, mais avec effets extra-cardiaques plus nombreux Les classe I (quinidiniques, flécaïne, propafénone) sont contrindiqués si cardiopathie ischémique, altération de la fonction VG, trouble conductif. Sujet âgé: le plus souvent amiodarone Pas de cardiopathie, pas de trouble conductif, bonne fonction VG: classe I ou sotalol Si échec: cordarone, ou discussion d'ablation de la FA Insuffisance coronaire: Sotalol (BB-) Si échec : cordarone Insuffisance cardiaque: cordarone

45 Maintien du rythme sinusal Cordarone: Effets secondaires extracardiaques fréquents, mais: plus fort taux de succès effet arythmogène faible Tolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonction VG Surveillance TSH/ à 1 mois puis /6 mois; doses modérées Autres anti-arythmiques Flécaïne, Cipralan, Rythmol (Ic): risques conductif, arythmogène, hémodynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG ou BAV ou bloc de branche!; risque d accumulation (rein ); éviter dans le flutter Quinidiniques (méta-analyse défavorable) Sotalol (plus faible taux de succès): BB-, OK chez le coronarien

46 Savoir arrêter le traitement anti-arythmique AC/FA devenant permanente chronique: remplacement par digitaliques ou BB Hyperthyroïdie sous cordarone Hypothyroïdie: selon degré de risque du trouble du rythme (TV de cardiopathies évoluées..) Maladie de l oreillette aggravée (si indication de cordarone forte, nécessité de BB: pace-maker) Réévaluer le bénéfice attendu régulièrement; absence de récidive x années et grand âge?

47 FA paroxystique ou persistante du sujet âgé une future nouvelle approche avec la Dronedarone? Nouvel antiarythmique, noyau proche de l'amiodarone, sans iode, effets secondaires extra-cardiaques moindres? Etude ATHENA : FA paroxystique ou persistante du sujet > 75 ans, ou >70 ans + 1 critère de risque embolique (age moyen 72 ans) NEJM 2009

48 Dronedarone: ATHENA Réduction significative des hospitalisations ou décès Des décès cardiovasculaires Des AVC Sous AVK ou sous aspirine selon les indications Contrindiqué si insuffisance cardiaque systolique sévère (FE<35%) ou décompensation

49 Bénéfice de la dronédarone chez les sujets > 75 ans NEJM 2009 Avec traitement antithrombotique bien sûr s

50 FA lente

51 Les brady-arythmies Attention aux médicaments bradycardisants +++ (accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques, diltiazem ou verapamil, collyres ), Attention à l insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d effort Bradycardies excessives ou pauses (Holter) Indications de la stimulation cardiaque: brady-arythmie non iatrogène, maladie rythmique auriculaire symptomatique (alternace de tachy et brady-arythmies) Nécessité de béta-bloquants

52 Hyperexcitabilité atriale Hyperexcitabilité importante, avec salves: Maintenir le rythme sinusal: cordarone et aspirine

53 L ETO dans la FA du sujet âgé Nécessité de réduction rapide (FA mal tolérée), mais en général le ralentissement de la Fc améliore la tolérance; Réduction d une FA avec facteurs de risque emboliques importants AVC ou AIT à répétition, en l'absence d'étiologie claire (HTA avec lacunes, sténose carotide ) Aide à la décision de maintien ou arrêt d un traitement anticoagulant au long cours chez les sujets à risque hémorragique

54 Règles de prudence du traitement Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les risques des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance Surveiller +++ la tolérance des médicaments risque hémorragique, risque de bradycardie ou troubles conductifs, adaptation à la fonction rénale, associations, attention chez l'insuffisant cardiaque

55 AVK: Prévention des accidents hémorragiques chez le sujet âgé HAS HAS

56 REFERENCES D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du sujet âgé Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11) (Coordonnateurs: Pr P. Assayag, Pr J. Belmin et coll) Renseignements: secrétariat Pr Assayag Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé coordonnateurs P. Assayag, J Belmin et coll. Flammarion, 2007

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