Foire aux questions à l'intention des participants au régime Médicaments nécessitant une autorisation spéciale

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1 Foire aux questions à l'intention des participants au régime Médicaments nécessitant une autorisation spéciale 1. Qu'est-ce qu'une autorisation spéciale? Votre régime d'assurance médicaments peut attribuer à un médicament la mention «Autorisation spéciale nécessaire». Les médicaments nécessitant une autorisation spéciale sont principalement des médicaments coûteux ou pouvant donner lieu à une utilisation inappropriée. Avant d'obtenir le remboursement d'un médicament nécessitant une autorisation spéciale, vous devez satisfaire à des critères cliniques préétablis. 2. Pourquoi un processus d'autorisation spéciale est-il prévu à mon régime d'assurance médicaments? Le processus d'autorisation spéciale vise à choisir le bon médicament pour la bonne personne au bon moment. Il permet de s'assurer que : a. les médicaments sont prescrits et utilisés seulement pour les indications approuvées; b. les médecins coûteux sont réservés au traitement de deuxième intention, après l'échec d'un traitement antérieur par des médicaments moins chers. En raison de l'augmentation des coûts des médicaments, la gestion par SécurIndemnité des médicaments nécessitant une autorisation spéciale est essentielle pour maîtriser les coûts des régimes d'assurance médicaments, assurer leur viabilité et garantir l'accessibilité à ces derniers pour vous et votre famille. 3. Si mon médecin me prescrit un certain médicament, mon régime d'assurance médicaments ne devrait-il pas le rembourser? Dans la plupart des cas, votre régime d'assurance médicaments remboursera les médicaments que votre médecin vous prescrit. Toutefois, s'il existe des options thérapeutiques moins coûteuses ou si le médicament est susceptible d'être utilisé à d'autres fins que celles qui sont approuvées, il pourrait nécessiter une autorisation spéciale. Il n'est pas dit que vous ne pourrez pas obtenir le médicament. Le processus d'autorisation spéciale vise à décider si un médicament peut être remboursé en vertu de votre régime d'assurance médicaments. 4. Le fait de devoir obtenir une autorisation spéciale ne constitue-t-il pas une remise en question de la décision du médecin? La décision ou l'expertise du médecin n'est jamais remise en question dans le contexte du processus d'autorisation spéciale. Santé Canada a officiellement approuvé l'utilisation du médicament dans certaines conditions et votre régime d'assurance médicaments est conçu pour rembourser le médicament dans ces conditions. Dans certains cas, il peut exister des médicaments moins coûteux qui conviennent mieux et qui devraient être essayés en premier. Vous pouvez obtenir une liste des médicaments nécessitant une autorisation spéciale et des critères d'approbation afin de la montrer à votre médecin. Page 1

2 5. Qu'arrivera-t-il si je veux faire exécuter une ordonnance pour un médicament nécessitant une autorisation spéciale? Lorsque le pharmacien traitera une ordonnance pour un médicament nécessitant une autorisation spéciale, il recevra un message électronique indiquant «DIN non couvert; autorisation spéciale nécessaire». Dans ce cas, veuillez présenter une demande d'autorisation spéciale en suivant les étapes décrites dans cette brochure. 6. Comment puis-je savoir quels sont les médicaments qui nécessitent une autorisation spéciale? Votre régime d'assurance médicaments publie une liste des médicaments qui nécessitent une autorisation spéciale et des critères d'approbation. Vous pouvez obtenir une copie de cette liste en communiquant avec l'administrateur de votre régime ou en vous rendant sur le site Web de SécurIndemnité à l'adresse 7. Pour mon régime d'assurance médicaments, comment décide-t-on des médicaments qui nécessitent une autorisation spéciale et des critères d'approbation? Dans le cadre de votre régime d'assurance médicaments, une équipe d'experts cliniques (médecins et pharmaciens) évalue les médicaments et désigne ceux qui nécessiteront une autorisation spéciale. Cette équipe d'experts cliniques met régulièrement à jour les critères d'approbation et évalue les demandes de remboursement. 8. Comment pouvez-vous me refuser l'accès au médicament que mon médecin m'a prescrit? Il dit que j'en ai besoin! Votre régime d'assurance médicaments ne refuse l'accès à un médicament à aucun participant au régime. Les décisions relatives au remboursement sont prises selon une perspective d'ensemble, en tenant compte des aspects cliniques et financiers. Si votre demande de remboursement est refusée, vous pouvez payer le médicament de votre poche ou rechercher d'autres options de financement, comme une aide gouvernementale ou un soutien du fabricant du médicament. On vous informera de ces autres options par écrit, si elles existent. 9. J'ai besoin de mon médicament tout de suite. Puis-je l'obtenir en attendant la réponse à ma demande d'autorisation spéciale? Vous pouvez payer le médicament de votre poche en attendant la réponse à votre demande d'autorisation spéciale. Si votre demande est approuvée, vous recevrez un remboursement rétroactivement. Si vous ne voulez pas payer de votre poche, vous pouvez demander à votre médecin si d'autres options de traitement remboursées par votre régime d'assurance médicaments conviendraient. Page 2

3 10. Si mon médecin modifie la teneur (dosage) de mon médicament, dois-je présenter une nouvelle demande d'autorisation spéciale? Si votre médecin modifie le dosage de votre médicament, le pharmacien ne pourra peut-être pas exécuter automatiquement la nouvelle ordonnance. Vous n'avez cependant pas besoin de présenter une nouvelle demande d'autorisation spéciale. Veuillez communiquer avec le Centre d'assistance aux clients de SécurIndemnité au numéro sans frais et informer l'agent que votre médecin vous a prescrit un nouveau dosage. Votre pharmacien peut également appeler en votre nom pour nous informer du nouveau dosage prescrit. 11. Ai-je besoin de présenter une demande d'autorisation spéciale chaque fois que je renouvelle mon ordonnance? Lorsque le remboursement d'un médicament est approuvé, vous pouvez renouveler votre ordonnance en utilisant votre carte d'assurance médicaments de SécurIndemnité. Si l'approbation est accordée pour un temps limité ou pour une quantité limitée, vous en serez informé dans la lettre que vous recevrez de SécurIndemnité. Lorsque votre ordonnance sera échue et que vous en obtiendrez une nouvelle, vous devrez présenter une nouvelle demande d'autorisation spéciale. 12. Mon médecin facture des frais pour remplir les demandes d'autorisation spéciale. Sont-ils remboursés par mon régime d'assurance médicaments? Non. Les frais facturés par les professionnels de la santé pour remplir une demande d'autorisation spéciale sont assumés par le participant au régime. 13. Où puis-je me procurer des demandes d'autorisation spéciale? Vous pouvez obtenir des demandes d'autorisation spéciale en communiquant avec le Centre d'assistance aux clients de SécurIndemnité au Vous pouvez également en télécharger à partir du site Web de SécurIndemnité à l'adresse Mon pharmacien et mon médecin connaissent-ils le processus d'autorisation spéciale et mon médecin sait-il pour quels médicaments il faut en obtenir une? Votre pharmacien et votre médecin connaissent le processus d'autorisation spéciale, car il ressemble à celui mis en place par les autres fournisseurs d'assurance médicaments, dont le gouvernement. Nous vous recommandons de vous procurer ou de télécharger une copie de la demande d'autorisation spéciale et des critères d'approbation et de l'apporter avec vous lors de vos rendez-vous chez votre médecin. Vous pourrez ainsi discuter avec lui de ces critères avant qu'il vous prescrive un nouveau médicament. Votre médecin déterminera alors s'il doit remplir une demande. Vous ne serez donc pas obligé de retourner chez votre médecin afin qu'il la remplisse. Dans certaines situations, en fonction des critères, votre médecin pourrait décider de vous prescrire un médicament déjà couvert par votre régime d'assurance médicaments. Page 3

4 15. Si je présente une demande d'autorisation spéciale, est-ce que mon employeur sera informé des médicaments que je prends? Non. Tout renseignement fourni à votre régime d'assurance médicaments demeure confidentiel, comme l'exige la loi. 16. Le régime d'assurance médicaments offert par mon ancien employeur remboursait le médicament que je prends alors que maintenant je dois obtenir une autorisation spéciale en vertu du régime offert par mon nouvel employeur. Que dois-je faire? Dans la plupart des situations, si vous prenez un médicament qui était remboursé mais qui nécessite maintenant une autorisation spéciale, vous serez automatiquement couvert en fonction de vos antécédents d'utilisation. Veuillez communiquer avec votre employeur ou le Centre d'assistance aux clients de SécurIndemnité (au ) pour confirmer le statut du médicament en matière de remboursement. 17. Je paie mes médicaments de ma poche et je soumets ensuite mes demandes de remboursement manuellement. Le processus d'autorisation spéciale s'applique-t-il? Oui. Le processus d'autorisation spéciale s'applique. Si vous payez de votre poche à la pharmacie pour un médicament nécessitant une autorisation spéciale et soumettez ensuite le reçu, votre demande de remboursement sera refusée et vous serez informé que vous devez présenter une demande d'autorisation spéciale. Si la demande d'autorisation spéciale est approuvée, vous pourrez soumettre de nouveau votre demande de remboursement. Toutefois, si la demande d'autorisation spéciale est refusée, vous n'obtiendrez pas de remboursement pour le médicament que vous avez payé de votre poche. Si vous devez soumettre vos demandes de remboursement manuellement en vertu de votre régime d'assurance médicaments, il est très important de montrer la liste des médicaments nécessitant une autorisation spéciale et des critères d'approbation à votre médecin afin qu'il vous prescrive un médicament remboursé par votre régime ou qui répond aux critères d'autorisation spéciale, avant d'acheter le médicament. 18. Comment puis-je obtenir plus d'information? Communiquez avec le Centre d'assistance aux clients de SécurIndemnité au ou consultez le site Web à l'adresse Vous pouvez obtenir des demandes d'autorisation spéciale par la poste en vous adressant au Centre d'assistance aux clients ou les télécharger à partir du site Web. L'administrateur de votre régime d'assurance médicaments en a peut-être aussi une petite quantité sous la main. Page 4

5 PROCESSUS D'AUTORISATION SPÉCIALE VOUS PRÉSENTEZ VOTRE ORDONNANCE À LA PHARMACIE. LE PHARMACIEN EST AVISÉ EN LIGNE QUE LE MÉDICAMENT NÉCESSITE UNE AUTORISATION SPÉCIALE. VOUS APPELEZ SÉCURINDEMNITÉ AU OU VOUS VISITEZ SÉCURINDEMNITÉ VOUS ENVOIE UNE DEMANDE D'AUTORISATION SPÉCIALE ET DÉCRIT LES CRITÈRES D'ADMISSIBILITÉ. VOUS POUVEZ ÉGALEMENT OBTENIR CETTE INFORMATION EN LIGNE À L'ADRESSE VOUS APPORTEZ LA DEMANDE CHEZ VOTRE MÉDECIN ET DISCUTEZ AVEC LUI DES CRITÈRES. SI VOUS RÉPONDEZ AUX CRITÈRES, VOTRE MÉDECIN REMPLIT LA DEMANDE. VOUS VOUS ASSUREZ QUE LA DEMANDE EST ENTIÈREMENT REMPLIE. VOUS ENVOYEZ LA DEMANDE D'AUTORISATION SPÉCIALE REMPLIE POUR ÉVALUATION À SÉCURINDEMNITÉ, PAR LA POSTE, PAR TÉLÉCOPIEUR, AU , OU PAR COURRIEL, À SÉCUREINDEMNITÉ AUTORISE/REFUSE LE REMBOURSEMENT ET VOUS EN INFORME. VOUS FAITES EXÉCUTER L'ORDONNANCE SI LE REMBOURSEMENT EST AUTORISÉ. SI LE REMBOURSEMENT EST REFUSÉ, VOUS DISCUTEZ AVEC VOTRE MÉDECIN DES AUTRES OPTIONS DE TRAITEMENT, COMME ON LE SUGGÈRE DANS LA LETTRE QUE VOUS AVEZ REÇUE. Page 5

6 CONSEILS POUR FACILITER LE PROCESSUS D'AUTORISATION SPÉCIALE 1. Demandez que l'on conserve la liste des médicaments nécessitant une autorisation spéciale et des critères d'approbation ainsi que des copies de la demande d'autorisation spéciale dans votre dossier au cabinet de votre médecin. 2. Consultez la liste des médicaments nécessitant une autorisation spéciale et des critères d'approbation lorsque votre médecin vous prescrit un nouveau médicament afin de déterminer votre admissibilité. 3. Assurez-vous que les critères sont respectés et que le médicament ne nécessite pas une autorisation spéciale avant de faire exécuter votre ordonnance à la pharmacie. Page 6