Varicocèle et Infertilité Masculine. Nicolas THIOUNN Hôpital Necker, Université Paris V

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1 Varicocèle et Infertilité Masculine Nicolas THIOUNN Hôpital Necker, Université Paris V

2 introduction varicocèle = dilatation du plexus pampiniforme antérieur du testicule questions : varicocèle = infertilité? cure varicocèle = amélioration fertilité?

3 prévalence : 15-20% de la population masculine générale (Belloli et al 1993) 35% des hommes infertiles primaires (Pryor and Howards 1987) 80% des hommes infertiles secondaires (Gorelick and Goldstein 1993, Witt and Lipschultz 1993) pas de prépondérance raciale (Risser and Lipschultz 1984)

4 anatomie : varicocèle

5 physiopathologie (I) : reflux veineux de la veine rénale gauche vers la veine spermatique par absence congénitale ou par insuffisance du système valvulaire veineux de la veine spermatique gauche compression artérielle de la veine rénale gauche par pince artérielle (aorte et artère mésentérique supérieure) dilatation du plexus veineux pampiniforme antérieur du testicule gauche +/- droit

6 physiopathologie (II) : dilatation du plexus veineux pampiniforme antérieur du testicule gauche +/- droit par reflux veineux : de la température des 2 testicules stase veineuse = de la pression veineuse testiculaire = du transfert de fluides = Cd 2+ = perte de l actine stase veineuse = hypoxie reflux veineux toxique du rein et de la surrénale apoptose

7 physiopathologie (III) : apoptose atteinte de la fonction exocrine par toxicité sur cellules de Sertoli et cellules germinales : oligospermie, voire arrêt maturation formes immatures atteinte de la fonction endocrine par toxicité sur les cellules de Leydig

8 physiopathologie (IV) : facteurs associés stress oxydatif (marqueurs, leucospermie, ) facteurs génétiques micro-délétion Y délétion canaux calcium cause multifactorielle

9 physiopathologie (V) : biopsies : atteinte bilatérale» hypo spermatogenèse» formes immatures» blocage maturation» épaississement de la lamina propria atteinte progressive = vieillissement prématuré réversibilité initiale après traitement varicocèle

10 biopsie testiculaire testicule normal

11 biopsie testiculaire hypo spermatogenèse

12 biopsie testiculaire hypo spermatogenèse majeure

13 biopsie testiculaire blocage de maturation

14 varicocèle : infertilité atteinte anatomo-pathologique mécanisme cellulaire : apoptose varicocèle = infertilité

15 diagnostic : diagnostic clinique : manœuvre de Valsalva en position debout écho-doppler : reflux veineux supérieur à 2 s uni ou bilatéral thermographie, phlébographie

16 atteinte testiculaire liée à la varicocèle : clinique : hypotrophie du testicule sous jacent spermogramme : oligo-asthéno-teratospermie anomalies morphologiques prédominant au niveau de la tête des spermatozoïdes, présence de formes immatures testostérone, FSH dans formes évoluées hyper réactivité tests dynamiques axe hypothalamo-hypophysaire

17 traitement chirurgical : ligatures - section de la veine spermatique voie iliaque, inguinale scrotale, scrotale, cœlio AG, hospitalisation de jour, AT 0-5 jours radiologique : embolisation - sclérose de la veine spermatique hospitalisation de jour, AT 0-3 jours

18 traitement? pas de preuve de bénéfice après traitement des varicocèles infra-cliniques augmente la concentration de spz 30% grossesses spontanées augmente la probabilité de trouver des spz à la biopsie en cas d azoospermie augmentation testostérone prévention pas d efficacité démontrée sur méta analyse

19 résultats chirurgical = radiologique récidive : % embolisation / chirurgie

20 réversibilité de l atteinte testiculaire après traitement : age < 30 ans > 10 M/ml de spermatozoïdes stabilisation des lésions rôle préventif

21 indications : adolescent :» hypotrophie testicule sous-jacent» tests dynamiques? adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs féminins et projets adulte > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de PMA

22 conclusion : varicocèle source d infertilité physiopathologie : reflux, apoptose hétérogénéité de l atteinte testiculaire facteurs associés (génétiques) le traitement peut améliorer la fertilité