AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT DU JEUNE SAPEUR-POMPIER DANS LES VEHICULES DE SERVICE

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1 AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT DU JEUNE SAPEUR-POMPIER DANS LES VEHICULES DE SERVICE Je, soussigné(e)., père, mère ou tuteur légal 1 de l'enfant nommé... autorise l encadrement de la section des jeunes sapeurs-pompiers de... à transporter mon enfant dans les véhicules de service prévus à cet effet et ce, à l'occasion de tous les déplacements pouvant survenir dans le cadre des activités de jeune sapeur-pompier. Fait à., le. Signature du père, de la mère ou du responsable légal 1 Rayer la mention inutile

2 DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION JSP 1 ère année LISTE DES PIECES A FOURNIR Une lettre de motivation manuscrite, écrite par l'enfant, au travers de laquelle il se présente et précise pourquoi il veut être jeune sapeur-pompier La fiche individuelle de renseignements 2 photos d'identité (dont 1 à coller sur la 1 ère page de la fiche de renseignements) La photocopie du dernier bulletin scolaire L'attestation de natation fournie par un maître nageur Le certificat médical d'aptitude à la pratique du sport rédigé par le médecin traitant Le contrat d'engagement Photocopie carte nationale d'identité (recto-verso) ou passeport Autorisations parentales : Autorisation à passer les tests, suivre la formation, soins et évacuation vers une structure hospitalière Autorisation sur le droit à l'image Autorisation de transport Personne(s) autorisée(s) à récupérer l'enfant ou autorisation à quitter la section seul après les cours

3 SECTION :... Session FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS Coller ici une photo de l'enfant IDENTITE DU JSP Nom de l'enfant... Sexe : Masculin Prénoms de l'enfant... Féminin Date de naissance... Lieu de naissance... Domicile : Adresse... Code postal... Ville... Téléphone domicile :... /... /... /... /... Téléphone portable :... /... /... /... /... ACTIVITES SCOLAIRES ET EXTRA-SCOLAIRES Nom de l'établissement scolaire :... Adresse :... Classe actuelle :... Activités extra-scolaires déjà pratiquées actuellement : PROTECTION SOCIALE N de sécurité sociale : Clé : Nom et prénom du parent avec lequel l'enfant est assuré... Nom de la caisse d'assurance (CPAM, MSA)... Adresse de la caisse d'assurance... Code postal... Ville...

4 PARENTS PERE ou TUTEUR : Nom :... Prénom :... (adresse, si différente du JSP)... Code postal... Tél. domicile :... /... /... /... /... Ville... Tél. portable :... /... /... /... /... Adresse e.mail :... MERE ou TUTRICE : Nom :... Prénom :... (adresse, si différente du JSP)... Code postal... Tél. domicile :... /... /... /... /... Ville... Tél. portable :... /... /... /... /... Adresse e.mail :... QUI PREVENIR EN CAS D'URGENCE? Nom Prénom Lien de parenté Téléphone fixe Téléphone portable FRERES ET SOEURS Enfant Nom Prénom Date de naissance Est-il JSP? 1er enfant 2e enfant 3e enfant Complément d'informations

5 AUTORISATION PARENTALE Je, soussigné(e)., père, mère ou tuteur légal 1 de l enfant nommé...autorise mon enfant à passer les tests de recrutement des jeunes sapeurs-pompiers du Tarn, à suivre l'ensemble de la formation et participer à toutes les activités organisées dans le cadre de la section des jeunes sapeurs-pompiers (y compris compétitions sportives départementales, régionales et nationales). Conformément à la loi informatique et libertés, j autorise l'association départementale des sections de jeunes sapeurs-pompiers à utiliser toutes les données mentionnées sur la fiche de renseignements dans le cadre du bon fonctionnement de l'association. J'ai accès à ces données et peux les modifier si nécessaire. De plus, j'autorise les responsables des jeunes sapeurs-pompiers en mon absence, à faire soigner et/ou évacuer vers une structure hospitalière mon enfant en cas d accident ou de maladie survenant pendant les heures d activités. Médecin traitant :... N de téléphone : /.../ / / Lieu d hospitalisation préférentiel : Cette autorisation est valable pour toute la durée de scolarité JSP. Fait à., le. Signature du père, de la mère ou du responsable légal 1 Rayer la mention inutile

6 ATTESTATION DE NATATION (à remplir par un maître-nageur) Je soussigné(e)... titulaire du BEESAN n... ou du BNSSA n... atteste que... né(e) le... a la capacité de se déplacer sur un parcours de 20 mètres, avec passage sous une ligne posée et non tendue, sans présenter de signe de panique. Le parcours est réalisé dans la partie d'un bassin ou d'un plan d'eau d'une profondeur au moins égale à 1m80. Le départ est effectué par une chute arrière volontaire, un saut ou un plongeon. Date : Signature : Cachet de l'établissement Modèle conforme à l'arrêté du 20 juin 2003 fixant les modalités d'encadrement et les conditions d'organisation et de pratique de certaines activités physiques dans les centres de vacances et les centres de loisirs sans hébergement

7 AUTORISATION PARENTALE DROIT A L'IMAGE De nombreuses activités pédagogiques conduisent les sections locales de jeunes sapeurs-pompiers (JSP) à réaliser des photographies ou des vidéos sur lesquelles apparaissent les jeunes sapeurs-pompiers. Les sections peuvent également être sollicitées par la presse écrite et audio-visuelle pour réaliser un reportage. La loi relative au droit à l image demande une autorisation écrite au responsable légal de l enfant, non seulement pour la prise de vue mais aussi pour l exploitation interne aux sections de JSP et la diffusion de ces images sur un support : papier ou numérique (CD-ROM ou site Internet). Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques ou films qui concernent le jeune sapeur-pompier nommé ci-dessous est garanti. Je pourrai à tout moment vérifier l usage qui en est fait et je disposerai d un droit de retrait, sur simple demande, si je le juge utile. Je, soussigné(e)... Père, mère ou tuteur légal 1 de... Autorise l'association départementale des sections de jeunes sapeurs- pompiers du Tarn (ADSJSPT) ainsi que la section locale dont dépend mon enfant : à permettre la prise de vue de mon enfant pour faire figurer sa photo sur un trombinoscope à photographier (ou filmer) mon enfant dans le cadre exclusif d un projet pédagogique, à permettre la prise de vue de mon enfant par des journalistes ou photographes professionnels pour des photographies de groupe ou dans le cadre de reportage. Autorise l'adsjspt ainsi que la section locale dont dépend mon enfant à diffuser son image sans aucune limitation de durée et dans le monde entier : dans les revues spécialisées relatives aux sapeurs-pompiers dans la presse locale et nationale sur un CD-ROM, sur un support vidéo (cassette ou DVD) dont la diffusion est restreinte 2, Sur le site Internet de l'adsjspt ou de la section locale lorsqu'il existe. Fait à., le. Signature du père, de la mère ou du responsable légal 1 Rayer la mention inutile 2 Restreinte au cadre familiale du jeune sapeur-pompier, à l'encadrement et aux partenaires du projet

8 PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L'ENFANT ou AUTORISATION A QUITTER SEUL LA SECTION APRES LES COURS Je, soussigné(e)., père, mère ou tuteur légal 1 de l enfant nommé..., autorise 2 : mon enfant à quitter seul la section des jeunes sapeurs-pompiers à l'issue des cours les personnes mentionnées ci-dessous à récupérer mon enfant à l'issue des cours : M. ou Mme Nom Prénom Lien de parenté éventuel Fait à., le. Signature du père, de la mère ou du responsable légal 1 Rayer la mention inutile 2 Cocher la case souhaitée et Rayer la mention non souhaitée

9 AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT DU JEUNE SAPEUR-POMPIER DANS LES VEHICULES DE SERVICE Je, soussigné(e)., père, mère ou tuteur légal 1 de l'enfant nommé... autorise l encadrement de la section des jeunes sapeurs-pompiers de... à transporter mon enfant dans les véhicules de service prévus à cet effet et ce, à l'occasion de tous les déplacements pouvant survenir dans le cadre des activités de jeune sapeur-pompier. Fait à., le. Signature du père, de la mère ou du responsable légal 1 Rayer la mention inutile

10 CONTRAT D'ENGAGEMENT Je soussigné(e), NOM :... Prénom :... Né(e) le.../..../... à... Sollicite une adhésion en qualité de Jeune Sapeur-Pompier au sein de l association des Jeunes Sapeurs- Pompiers de... 1 En conséquence, je m engage à respecter le contenu du règlement intérieur, et me conformer aux règles de discipline et de fonctionnement, pendant toute la durée de ma formation au sein de cette association. Ma demande est faite pour une durée d un an renouvelable, à compter de ce jour. Je suis informé(e) de mon renvoi immédiat, sans appel, si mon comportement porte atteinte à l'image ou aux valeurs des sapeurs-pompiers. Fait à, le. Signatures avec mention «Lu et approuvé» Signature du père, de la mère ou tuteur légal 2 Signature du candidat 1 Inscrire le nom de la section de JSP 2 Rayer la mention inutile