Questions Cas clinique 1

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1 Cas clinique 1 Monsieur X., 50 ans, entomologiste à l Institut de Recherche pour le Développement, vous consulte le 31 mai 2015 pour fièvre à 39 C, accompagnée de céphalées, de myalgies et d une diarrhée hydrique de faible abondance au retour de Thaïlande. Il vous dit avoir séjourné dans le Nord du pays, dans la région frontalière avec la Birmanie, du 10 au 20 mai. Il y a travaillé sur la reproduction des moustiques du genre Anopheles, son sujet de prédilection. Malgré les mesures de protection antivectorielles qu il a observées, il vous dit avoir été beaucoup piqué. Il s est ensuite octroyé du 21 au 27 mai quelques jours de vacances dans le l Ile paradisiaque de Kosamui, au Sud du pays. Jouant de malchance, il y a été assailli par des moustiques du genre Aedes. Il est rentré le 28 mai à son domicile, une maison avec vaste jardin arboré et mare à poissons rouges située dans le Sud-Est de la France, près de Nice. Les symptômes ont débuté le lendemain. Clinique: patient fébrile à 38.8 C, l hémodynamique est conservée, il n y a pas de lésion cutanée, l abdomen est souple, légèrement sensible, il n y a pas d organomégalie, l examen neurologique est normal et la nuque souple. La biologie de routine: syndrome inflammatoire biologique modéré avec une CRP à 50 mg/l, des lymphocytes à 800 par mm3, des polynucléaires neutrophiles normaux, une hémoglobine à 12 g/dl, des plaquettes à 120 G/L, une créatinine à 100 µmol/l, des transaminases et une bilirubine normales.

2 Questions Cas clinique 1 Question n 1 A ce stade, quel est le diagnostic urgent que vous devez éliminer en premier lieu? (préciser le cas échéant le genre et l espèce de l agent en cause) Sur quels arguments? Question n 2 :Quel(s) outil(s) diagnostique(s) biologique(s) simple(s) à visée étiologique devez-vous mettre en œuvre afin de confirmer l hypothèse formulée à la question n 1? Question n 3 : Ce diagnostic est retenu. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques (sans les détailler) qui vont déterminer le type de prise en charge proposé? En fonction de ces éléments quelles sont les stratégies alternatives? (sans détailler le traitement) Question n 4 : Quels sont les principes du traitement pharmacologique de première intention en l absence de complication? En présence de signes de gravité? (préciser notamment classe thérapeutique et DCI des molécules) En l absence de signes de gravité : Si troubles digestifs empêchant la prise par voie orale Question n 5 : Lors de quelle partie du séjour de Monsieur X. l infection diagnostiquée plus haut a-t-elle été le plus probablement contractée? Quelle information citée dans l énoncé vous permet de l affirmer? Question n 6 :S agissant de l agent transmissible responsable du diagnostic retenu plus haut, quelle autre espèce, appartenant au même genre, est couramment rencontrée dans la zone fréquentée par le patient? Quel est, à moyen terme (une fois un éventuel épisode initial guéri), le risque spécifique lié à l infection par cette espèce? Quel moyen pharmacologique permet d éviter cette situation? (préciser la DCI de la molécule) Que devez-vous éliminer avant d y recourir?

3 Cas clinique 2 Un homme de 37 ans, consulte aux urgences pour fièvre à 40 avec frissons évoluant depuis 5 jours, non améliorée par auto-prescription d un anti-pyrétique. A l'interrogatoire il se plaint de douleurs épigastriques, de selles semiliquides, d uriner peu et très foncée. Séjour de 1 mois au Sénégal avec retour depuis 1 semaine de son pays d origine ou il a grandi en Casamance. Vit en France depuis l âge de 20 ans. Une prophylaxie par Savarine a été observée que les 15 premiers jours du séjour.. Cinique : T : 40, ictère conjonctival, TA: 10/6 Biologie: Hb: 13,1 g/dl, Leuco 3600/mm3 (PNN: 69%), Plaquettes: , Parasitémie: 4,1 % tropho P.falciparum

4 Cas clinique 3 : Patiente âgée de 25 ans, sans antécédent, de retour d un séjour humanitaire de 3 mois au Népal consulte pour une fièvre à 39 C avec frissons, sueurs et courbatures depuis 2 jours associés à une asthénie et une anorexie. - Que recherchez-vous à l interrogatoire? - Que recherchez-vous à l examen clinique? - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? - Quel bilan proposez-vous?

5 Cas clinique 4 : Patient de 35 ans, de retour d un séjour touristique d un mois en Guadeloupe (2ème séjour en un an, une semaine en Guyane lors de ce séjour) consulte pour fièvre à 40 C, frissons, courbatures, polyarthralgies et myalgies diffuses depuis 3 jours. - Que recherchez-vous à l interrogatoire? - Que recherchez-vous à l examen clinique? - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? - Quel bilan proposez-vous?

6 Cas clinique 5 : Enfant de 10 ans consulte avec des résultats d examens biologiques prescrits par son médecin traitant (vu la veille et absent ce jour), au retour des vacances scolaires (2 mois) passées au Gabon. Il présente des épisodes de fièvre à répétition, des céphalées intermittentes, une asthénie et une hypersomnie diurne. Voici ses résultats biologiques : NFS (GB=9400, PN=60%, PE=4%, PL=36%, GR= , Hb=11g/dl, P= ) ; CRP=150mg/dl, VS=80mm à la 1ère heure, Protides totaux=75g/l, Albumine=30g/l, Gammaglobulines=24g/l - Que recherchez-vous à l interrogatoire? - Que recherchez-vous à l examen clinique? - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? - Quel bilan complémentaire proposez-vous?

7 Cas clinique 6 : Patient âgé de 23 ans consulte le lendemain de son retour d un séjour de 5 mois au Maroc d où il est originaire, pour des épisodes irréguliers de fièvre évoluant depuis jours avec une pâleur, une asthénie et une perte de poids. Il évoque des antécédents de fièvre typhoïde, d hépatite A, de tuberculose pulmonaire et d une séropositivité pour le VIH. Un premier bilan biologique lui a déjà été prescrit au Maroc avant son départ mais il n a que des résultats recopiés sur une feuille vierge: Hb=9,5g/dl, P= , GB=3 000, VS=100 mm à la 1ère heure, Protides =60g/l, Gammaglobulines =28g/l. - Que recherchez-vous à l interrogatoire? - Que recherchez-vous à l examen clinique? - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques en tenant compte des 1ers résultats biologiques? - Quel bilan complémentaire proposez-vous?

8 Cas clinique 7 : Etudiante en médecine de 22 ans, de retour d un séjour humanitaire de 2 mois en Inde consulte pour une diarrhée fébrile évoluant depuis 4 jours malgré un traitement (auto-médication) par Bactrim. - Que recherchez-vous à l interrogatoire? - Que recherchez-vous à l examen clinique? - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? - Quel bilan proposez-vous?

9 Cas clinique 8 Patient de 40 ans, originaire de Dakar, consulte au retour d un énième séjour au Sénégal pour une fièvre à 39 C avec asthénie majeure, vomissements et ictère. Dans ses antécédents, on retrouve un goitre et plusieurs épisodes de paludisme depuis son enfance. Il souhaite une «prise de sang au laboratoire à côté de chez lui» car «c est encore une crise de palu» et ne veut pas être adressé aux urgences avant l obtention des résultats. - Que recherchez-vous à l interrogatoire? - Que recherchez-vous à l examen clinique? - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? - Quel bilan proposez-vous?

10 Cas clinique 9 Gaston, 68 ans Avant son départ, il avait été vacciné contre la fièvre jaune, avait reçu un rappel de dtp (les derniers vaccins remontant à > 20 ans) et une injection de Typhim Vi. Il a pris durant tout le séjour 100 mg/j de chloroquine et 200 mg/j de proguanil et a arrêté cette chimioprophylaxie à son retour. Pendant son séjour il a visité la côte (en logeant dans des campements de pêcheurs) et l'intérieur du pays. Le patient a eu un rapport sexuel protégé avec une prostituée la veille de son retour.

11 Question 1 : Les éléments de l'interrogatoire et de l'examen sont compatibles avec : A. une leptospirose B. une hépatite virale A C. une primo-infection à VIH D. un paludisme E. une entérocolite à E. coli entérotoxinogène Question 2 : Le temps d'incubation est compatible avec : A. une hépatite E B. une schistosomose C. une leishmaniose viscérale D. une fièvre typhoïde E. une rickettsiose Question 3 : Quels sont les examens utiles pour le diagnostic étiologique devant cette fièvre? A. Hémoculture B. NFS, plaquettes, VS, protéine C réactive C. bilan hépatique D. frottis sanguin, goutte épaisse E. sérologie Widal

12 Cas clinique 10 Madeleine, 32 ans, est hospitalisée pour fièvre survenue 20 jours après son voyage de noces au Cameroun. Elle a suivi une chimioprophylaxie du paludisme par méfloquine jusqu'à son retour. Vaccinations à jour : dtp, fièvre jaune. Depuis 8 jours s'est installée une fièvre atteignant 40 C avec céphalées et vomissements. Le jour de l'hospitalisation, elle est somnolente et confuse. Examen : température : 40,5 C, fréquence respiratoire : 32/min, pouls : 140 bpm, TA : 80/50 mmhg, nuque souple, rate palpable, subictère, urines foncées.

13 Cas clinique 10 Madeleine, 32 ans, Hb : 9 g /100 ml ; leuco : 15 G/l, plaq : 15 G/l, VS : 32 mm, CRP : 350 mg/l ASAT, ALAT: 8N, LDH : 3N, bilirubine : 75 µmol/l Créatinine : 300µmol/l, Kaliémie : 2.9 mmol/l Glycémie : 4 mmol/l Test de grossesse positif. QBC : positif. Urines : protéïnes : +, sang : ++ ECG : QTc allongé. B Marchou, Patho Retour tropiques, 2010

14 Cas clinique Quelle est l'espèce plasmodiale en cause? 2. Quels sont les signes cliniques et biologiques de gravité? 3. Parmi les traitements suivants lesquels entreprenez-vous en urgence Artéméther + luméfantrine? Atovaquone+proguanil? Quinine IV? Quinine IV + clindamycine IV? Artésunate IV?