Infections nosocomiales à transmission sanguine (VHB, VHC, VIH)

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1 Infections nosocomiales à transmission sanguine (VHB, VHC, VIH) 11 juin 2009 Coclinnor Dr L. ROLLIN Service de médecine du travail et pathologies professionnelles CHU de Rouen

2 PLAN Transmission soigné soignant Transmission soignant soigné

3 Risque de transmission soigné soignant dépend de Prévalence des infections chez les patients Caractéristiques de l AES Risque de transmission du virus si patient infecté Prise en charge immédiate de l AES et vaccination du soignant

4 Epidémiologie en population Hépatite B : Prévalence Ac antihbc = 7.3% Facteurs associés à la présence d Ac antihbc Hommes Âge > 40 ans Originaire d un pays d endémie moyenne ou élevée Usage de drogues IV Homosexualité Études < bac Séjour > 3 mois dans une institution psychiatrique Résidence en Ile de France ou ¼ NE ou SE de la France Prévalence AgHbs = 0.65 % Plus élevé chez Hommes (1.1 %) Bénéficiaires de CMUc (1.8%) Originaires d Afrique sub-saharienne (5.2%) Seuls 45 % connaissent leur statut générale Source : BEH 19/5/09 échantillon aléatoire de près de assurés sociaux du RG de 18 à 80 ans

5 Hépatite C (BEH 19/5/09) Prévalence Ac anti-vhc = 0.84% Plus élevé chez Source : BEH 19/5/09 CMUc (2.5%) Ile de France (1.1%) Continent de naissance (Moyen Orient : 10%, Afrique subsaharienne : 3%) Facteurs associés à la présence d Ac anti-vhc Age > 30 ans Naissance dans un pays d endémicité VHC moyenne ou élevée Usage de drogues par voie veineuse ou nasale Transfusion avant 1992 ARN VHC détecté chez 65% des sujets avec des Ac anti-vhc positifs soit 0.53 % de la population générale Statut connu par 57 %

6 VIH sérologies positives en 2007, soit 2 sérologies positives pour tests Variable selon les régions Guyane 13.5 pour 1000 tests Guadeloupe : 5.2 pour 1000 tests Ile de France : 4.5 pour 1000 tests Martinique : 2.2 pour 1000 tests Autres régions : 0.2 à (+/ ) personnes séropositives en France, mais estimation difficile (2007) Prévalence estimée à 0.2% (2005) Source : BEH 1/12/08 BEH 15/3/05 Rapport CSHPF transmission VIH soignant soigné 2005

7 Remarque : Cas particulier des usagers de drogues Etude chez 1462 personnes en 2004 Prévalence Ac anti-vhc= 60% Prévalence Ac anti-vih = 11 % Connaissance du statut = 73% pour VHC et 98% pour VIH Cas particulier des patients VIH+ Source : BEH 19/5/09 Étude chez 1462 usagers de drogues en 2004 Prévalence AgHbs = 7% (idem si usage de drogue en plus) Prévalence Ac anti-vhc = 24% (92% si usage de drogue en plus)

8 A l hôpital Wicker S et al, Ann Occup Hyg, 2008 Enquête dans un Centre hospitalier universitaire de Francfort Analyse des sérologies de 2005 à 2007 Principal biais : prescription de sérologie non systématique à tous patients (dépistage orienté) surestimation

9 Résultats Ag HbS = 5.3% Ac anti-vih = 4.1 % Ac anti-hcv = 5.8% La prévalence dans la population générale ne représente pas le risque d infection après AES.

10 % selon les services

11 Risque de transmission soigné soignant dépend de Prévalence des infections chez les patients Caractéristiques de l AES Risque de transmission du virus si patient infecté Prise en charge immédiate de l AES et vaccination du soignant

12 «Gravité de l AES» dépend surtout de l importance de l'inoculum viral. Les facteurs de gravité sont : Blessure profonde Virémie du patient source élevée Aiguille ayant servi à un abord veineux ou artériel Souillure de l aiguille visible Aiguille de gros calibre Accident causé par une tierce personne Pas de port de gants

13 Séroconversions VIH - Etude cas-témoins Facteurs de risque Blessure profonde Sang visible sur le matériel Procédure avec aiguille en IV ou en IA direct Patient source en phase terminale de SIDA Prophylaxie par AZT OR ajusté * 15 6,2 4,3 5,6 0,19 IC 95% ,2-21 1, ,06-0,52 * tous significatifs (p < 0,01) Cardo et al, NEJM 1997;337:

14 Risque de transmission soigné soignant dépend de Prévalence des infections chez les patients Caractéristiques de l AES Risque de transmission du virus si patient infecté Prise en charge immédiate de l AES et vaccination du soignant

15 Risque de transmission si patient infecté HBV 30% HCV 3% (0 à 7%) VIH 0.3% (0.006 à 0.45%) Source : Circulaire DGS 8/12/99 Source : Circulaire DGS 2/4/03

16 Risque de transmission soigné soignant dépend de Prévalence des infections chez les patients Caractéristiques de l AES Risque de transmission du virus si patient infecté Prise en charge immédiate de l AES et vaccination du soignant

17 Prise en charge immédiate de l AES et vaccination du soignant Bonne prise en charge immédiate (lavage, désinfection) Mise en route d un traitement anti-rétroviral si besoin Immunisation hépatite B (anticorps anti-hbs > 10 UI/L)

18 Au total, par calcul Wicker S et al, Ann Occup Hyg, 2008 risque par accident d exposition au sang avec aiguille : 1 1

19 Source : Lot et al, DMT 2007 Les contaminations Profession professionnelles au 31/12/2005 Contamination VIH certaine Les contaminations professionnelles Dernières données Contamination VIH présumée Contamination VHC IDE Médecin (et étudiant) Chirurgien 2 Dentiste 3 AS 2 ASH 3 4 Sage femme 1 Laboratoire 4 2 Autre / inconnu 1 2 Total Évitables par application précautions standard

20 PLAN Transmission soigné soignant Transmission soignant soigné

21 Source : Rapport et avis du CSHPF de 2003 VHB Estimations du risque de transmission Par modélisation mathématique transmission d un chirurgien porteur avec multiplication virale = à 0.24% (soit 1 cas pour 417 à 4167 interventions) Par rappel des patients exposés après identification de cas groupés = 0.2 à 6 % Par étude prospective = risque faible (car souvent pas de réplication virale) Quantification du risque imprécise mais risque réel

22 Facteurs modulant le risque de transmission Virémie (ADN viral plutôt que Ag Hbe) Respect des précautions d hygiène standard Type d actes de soins Soins infirmiers et médicaux non chirurgicaux : cas de transmission exceptionnels (ex : transmission par une IDE en phase aiguë, présentant une dermatite exsudative des mains, réalisant des prélèvement artériels) Soins chirurgicaux, type d intervention les plus à risque : «exposure prone procedure» Manoeuvre comportant la palpation digitale d une aiguille dans une cavité corporelle Manœuvre comportant la présence simultanée des doigts d un travailleur de santé et d une aiguille ou d un objet pointu dans un site anatomique mal visualisé

23 si absence de virémie et respect des conditions d hygiène standard et soins non invasifs risque de transmission d un personnel de santé porteur chronique de l Ag Hbs parait nul.

24 Recommandations du CSHPF 1) pour l inscription dans les écoles ou filières pour médecins, dentistes, sage femmes, infirmier, pharmacienbiologiste, laborantin préleveur, certificat de préleveur sanguin Inscription ok si au moins une des 3 conditions suivantes : Vaccination complète avant 13 ans Ac anti-hbs > 100 UI/L Ac anti-hhs entre 10 et 100 et Ag Hbs négatif Si Ac anti-hbs <10 et aucune condition ci-dessus remplie : Et Ag Hbs négatif : reprise de la vaccination jusqu à détection des Ac anti-hbs (sans dépasser 6 injections). Puis, si non répondeur, surveillance annuelle Ac anti-hbs, Ag Hbs Et Ag Hbs présent avis d une commission spécifique

25 2) pour les professionnels de santé actuellement en exercice exercice de la profession (même liste) autorisé si 1 des 2 conditions Ac anti-hbs > 100 UI/L Ac antihbs entre 10 et 100 et Ag Hbs négatif Si Ac anti-hbs < 10 Et Ag Hbs négatif : reprise de la vaccination jusqu à détection des Ac anti- Hbs (sans dépasser 6 injections). Puis, si non répondeur, surveillance annuelle Ac anti-hbs, Ag Hbs Et Ag Hbs présent, aptitude déterminée en fonction de l infectiosité (signes d infectiosité : Ag Hbe présent, concentration ADN VHB > 1000 copies/ ml) Si signes d infectiosité absents poursuite activité sans limitation, mais surveillance AgHbe et ADN viral circulant (trimestrielle la 1 ère année, puis annuelle) Si signes d infectiosité présents aptitude déterminée selon la nature des gestes invasifs : Gestes à haut risque de transmission (correspondant aux «exposure prone procedures»* dans la classification des CDC) non autorisés + prendre en compte les possibilités de traitement antiviral

26 Suspension ou modification de l exercice d un professionnel de santé : évalué par une commission spécifique Gestes à haut risque de transmission par un professionnel ayant des signes d infectiosité possible si 3 conditions remplies Patient porteur d Ac anti-hbs>100 Patient informé par écrit des autres possibilités et accord par écrit pour la réalisation du geste Commission spécifique a donné son accord pour la poursuite de l exercice professionnel

27 Futures recommandations Groupe de travail du HCSP Résultats attendus pour fin 2009 Recommandation probable : basé sur la détection de l ADN viral par PCR temps réel (seuil de détection UI/l) négatif : pas de restriction positif : pas d» exposure prone procedures»

28 3) recommandations générales Commission spécifique composée d experts en Virologie Pathologie infectieuse Hépatologie Hygiène et santé publique Médecine du travail Pairs du professionnel Représentants des tutelles Reconnaissance en maladie professionnelle Question posée des compensations financières possibles d un changement d activité?

29 Difficultés Qui saisit cette commission? Patient lui-même Et s il ne veut pas? secret médical vs santé publique

30 Source : Rapport et avis du CSHPF de 2003 VHC Estimation du risque de transmission Risque dépend de Prévalence = 0.5 à 1% dans la population générale (dont 80% virémiques) Probabilité d accident d exposition au sang avec recontact Transmissibilité du virus Enquêtes prospectives 1.8% Méta analyse (2002) : 0.5% Charge virale du soignant

31 Cas de la transmission chirurgien patient 5 Cas de transmission connus Profession du soignant Patients contaminés Chirurgien cardio-thoracique 5 (entre 1988 et 1993) Chirurgien cardio-thoracique 1 Gynéco-obstéricien 4 Gynéco-obstéricien 1 Orthopédiste 1 Actes sanglants, à risque élevé d AES Charges virales > copies/ml dans ces études rétrospectives, taux de transmission varie de 0 à 2.3 % Par modélisation Lors d une intervention, risque de transmission lorsque le chirurgien est ARN VHC positif : /-0.002% (d autres analyses retrouvent un risque plus élevé : 0.39 à 0.65%)

32 Autres situations de transmission du VHC Anesthésiste 217 patients contaminés (mais addiction à la morphine et injection) Anesthésiste ayant été contaminé par un patient a lui-même contaminé un autre patient pdt la période d incubation Assistant anesthésiste ayant été contaminé par un patient a luimême contaminé 5 autres patients pdt la période d incubation Plaie chronique du 3 ème doigt Non port systématique de gant Flacon multidose pour les injections Pour anesthésistes, circonstances de transmission restent obscures Ces contaminations n auraient pu être évitées par un dépistage systématique (phase d incubation et gestes non invasifs)

33 Risque de transmission soignant soigné faible mais réel Importance de la charge virale et du traitement

34 Recommandations du CSHPF Les professionnels de santé et étudiants devraient connaître leur statut sérologique VHC Si sérologie positive + ARN présent chez un soignant ou un étudiant Avis d un spécialiste pour le traitement Si pas d éradication complète du virus : ces professionnels devraient entrer en contact avec une commission spécifique pour Conseiller pour les pratiques Discuter d un reclassement Si sérologie négative, nouvelle sérologie lors AES Systématiquement dans certaines professions où les AES peuvent passer inaperçus Exposition extra-professionnelle Infection VHC chez un professionnel de santé ou un étudiant ne peut être un motif d inaptitude à condition de respecter les précautions pour minimiser le risque de transmission

35 Si risque de contamination du patient (ex : saignement important du chirurgien) : information du patient pour dépistage et traitement précoce Penser à la reconnaissance en maladie professionnelle pour le soignant (Tableau n 45 RG) Dépistage des patients pour hépatite C : inefficace quant à la réduction des AES

36 Source : Rapport et avis du CSHPF de 2005 VIH Estimation du risque de transmission Facteurs influençant le risque Prévalence de l infection chez les soignants 0.2% dans la population générale (peut-être inférieur chez les soignants) soignants infectés par le VIH et réalisant des actes à haut risque d AES avec re-contact en France : 37 à 370 (GERES 2000) Probabilité d AES avec re-contact : 1/3 en chirurgie Contagiosité de l accident : Facteurs augmentant le risque : aiguille creuse, aiguille dans un vaisseau, piqûre profonde, charge virale élevée, SIDA, pas de chimioprophylaxie post exposition, pas de port de gants Évalué à 0.3% (évaluation avant mise en place de chimioprophylaxie post exposition) Infectiosité du virus (dépend surtout de la charge virale)

37 Cas connus de transmission du VIH d un soignant à un patient (données 2005) Enquêtes rétrospectives chez patients de chirurgiens venant de découvrir un séropositivité : pratiquement aucune transmission En 2005 : 4 cas de transmission connus (publiés ou connus du CCLIN) entre soignant et patient Profession du soignant Patients contaminés Dentiste au stade SIDA (1990) 6 Chirurgien français au stade SIDA (1994) IDE française avec charge virale = copies/ml 1 (chirurgie de 10 h et très sanglante) 1 (prise en charge post opératoire d une hystérectomie) Chirurgien thoracique français (2003) 1

38 mécanisme exact de transmission pas toujours élucidé soignants dans les 4 cas ne se savaient pas infectés et ne prenaient pas de traitement

39 Estimation du taux de transmission soignant soigné Risque théorique de transmission d un chirurgien infecté par le VIH à un patient CDC (1991) = % à % (soit 1/ à interventions) Par le rappel de personnes opérées : jusqu à 0.1% Rq : Non prise en compte de la charge virale, du traitement dans ces calculs Risque de transmission faible mais réel. Importance de la charge virale et du traitement anti rétroviral

40 Recommandations du CSHPF Respect des précautions standard Prévention des AES au cours des actes invasifs pour les soignants : Réduire la sous déclaration des AES Affichage de la CAT en cas d AES dans les blocs opératoires Traitement antirétroviral précoce Dépistage précoce post exposition afin d éviter les contaminations secondaires (implication de la médecine du travail) Traçabilité au bloc opératoire Rq : connaissance du statut sérologique du patient : n influence pas le risque de survenue d AES

41 Dépistage du soignant Pas de dépistage systématique obligatoire (fausse sécurité) mais dépistage volontaire fortement recommandé (soignants et étudiants futurs soignants)

42 Pour les soignants infectés Pas d exclusion systématique des soins au patient Respect des précautions standard +++ Limiter au maxi les actes invasifs avec risque d AES avec re-contact Formation spécifique et renforcée sur la transmission des virus par le sang

43 Recours volontaire de passage devant une commission «ad hoc» qui jugera la possibilité de poursuivre l activité professionnelle selon virémie et type d exercice Poursuite des actes invasifs si état clinique satisfaisant et charge virale indétectable depuis au moins 3 mois (soit en général 6 à 9 mois après le début des antirétroviraux pas d actes invasifs durant cette phase) Mise en place plus précoce des antirétroviraux que pour les autres patients

44 Information du patient A priori : non car risque faible et effets délétères d une telle information A posteriori : oui si risque de contamination du patient (prise en charge du patient comme pour un AES) Si activité professionnelle devait être modifiée, favoriser le reclassement

45 En conclusion Eviter de se contaminer Connaître son statut sérologique dès le début des études Intérêt des précautions standard

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