Atteinte Pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique

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1 Atteinte Pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique D. Si Ahmed-Bouali, F. Bouali, A. Tidjani, N. Ouzani, A. Kherra, Z. Lerari, S. Oudrar, F. Haddoum, F. Otmani, M. Arrada. Service de Médecine Interne, CHU Mustapha, Alger

2 Introduction FIBROSE Peau Poumon Appareil digestif Cœur ATTEINTES VASCULAIRES Phénomène de Raynaud Crise Rénale Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) PERTURBATIONS IMMUNOLOGIQUES Autoanticorps spécifiques Anti-Scl70 Anti-centromère Anti-ARNPolIII Autoanticorps non spécifiques

3 Introduction La pneumopathie interstitielle fibrosante (PIF): atteinte fréquente de la sclérodermie systémique (ScS), principalement dans les formes diffuses de la maladie. Même si elle n est sévère que chez environ 16% des patients, elle représente aujourd hui la première cause de mortalité dans la ScS. Longtemps asymptomatique, symptomatologie non spécifique: Dépistage+++ Steen V. Changes in causes of death in SSc over the past 30 years. Arthritis Rheum. 2004; 50: S422.

4 Objectifs Identifier et préciser la fréquence des manifestations pulmonaires liées à la sclérodermie. Etablir des corrélations avec le type de sclérodermie.

5 Matériels et Méthodes Etude prospective. De Janvier 2008 à Mai 2012, Critères d inclusion: tout patient, âgé de plus de 16 ans qui présentait une sclérodermie systémique répondant aux critères de classification, de Leroy et Medsger modifiée. Nos patients avaient bénéficié d une recherche systématique d une atteinte pulmonaire sur le plan morphologique et fonctionnel.

6 Données Epidémiologiques Répartition des patients selon le sexe 17% Age moyen des patients à l inclusion en fonction du sexe 41.1ans ±13.03 extrêmes 21-71ans. 83% P=0.28 Hommes Sex ratio:5f/1h 59 patients de race blanche Un patient de race noire Femmes 41,76ans±13.09 (21-71ans) ans±12.80 (26-60 ans)

7 Anomalies morphologiques et fonctionnelles: 25 patients (41.7%) scl 70, 1neg % femmes hommes 5 2 ACA, 1 neg ge moyen : 45.04ans+/ [24-71ans] 0 SSc Diffuse SSc Limitée Durée moyenne d évolution SS/ 1 er symptôme 8.34ans±8.95 (1an-31ans).

8 Anomalies morphologiques et fonctionnelles: 25 patients (41.7%) Clinique / EFR Radiographie/ TDM thoracique Clinique: Dyspnée: 14 patients (stade II) Toux séche: 1 patient Douleurs thoraciques: 1 patiente EFR: CVF>70%: 8 patients CVF<70%: 16 patients Bilatérales, périphériques et basales Lésions décrites: Aspect en rayon de miel: 7 patients: Aspect en verre dépoli: 10 patients Images kystiques: 3 patients Images micronodulaires infracentimétriques: 6 patients Autres: microadp, EPL: 2 patients Bronchectasies: 1 patient

9 Atteinte pulmonaire sévère: Atteinte morphologique (TDM) estimée au-delà de 20% avec une CVF < 70%. 14 patients (4 hommes /10 femmes)

10 Traitement Immunosupresseur: 10 patients (3H/7F) Cyclophosphamide 750mg/m2 / mois IV 6mois Relais par Azathioprine 2.5mg/kg/j Evolution: stabilisation des CVF et des données TDM à 6 mois et à 2 ans de traitement chez 7patients. ( 1 moins d un an) Décès : 1 patient Arrêt du trt IS / tumeur border line de l ovaire.

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12 Discussion La PIF est une atteinte fréquente de la ScS. Longtemps asymptomatique la dépister précocement et initier un traitement immunosuppresseur lorsque l évolution de la maladie est rapide. La PIF peut se manifester par : un trouble de la diffusion alvéolo-capillaire (diminution de la DLCO) qui est souvent le signe le plus précoce (non spécifique / HTAP). ou un trouble ventilatoire restrictif, défini par une diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT) ou de la CVF: / (30-67%). Le test de marche de 6 minutes. Son interprétation doit donc être prudente dans le contexte de sclérodermie (non spécifique) La radiographie standard n est pas spécifique (infiltrats réticulo nodulaires non spécifiques) Branley HM. Respiratory Medicine CME. 2010; 3:

13 Discussion La TDM HR est d un apport considérable Dépister les formes précoces +++ Schurawitzki et al. ont retrouvé des signes d atteinte interstitielle chez 91% des patients atteints de ScS alors que seuls 31% avaient des anomalies à la radiographie standard. Au stade précoce de la PIF: des micronodules des opacités en verre dépoli sont observées (PINS), avec une prédominance aux segments postérieurs des lobes inférieurs. Dans les formes plus évoluées apparaissent des opacités en rayon de miel. L absence de lésions au moment du diagnostic est un critère de bon pronostic: dans une étude sur 90 patients, Launay et al. ont montré que 85% des patients ayant un scanner initial normal n avaient pas développé de PIF pour une durée moyenne de suivi de 5 ans. J Fran Viet Pneu 2011;02(05):13-20

14 Discussion Lavage broncho-alvéolaire et biopsie pulmonaire nombreuses études résultats non concordants. une alvéolite (définie par une cellularité élevée) est retrouvée chez 38% des patients présentant des opacités en verre dépoli au scanner thoracique Scleroderma Lung Study, il n a pas été retrouvé de lien entre l existence d une alvéolite et la réponse au traitement immunosuppresseur. LBA réservé à des situations de doute diagnostique De Santis M and al. Respir Res. 2005;6:96. J Fran Viet Pneu 2011; 02(05):13-20 Strange C and al. Am J Respir Crit Care Med. 2008, 177(1):91-8.

15 Discussion Les options thérapeutiques pour cette atteinte grave de la ScS sont actuellement limitées. L hypothèse d un phénomène inflammatoire précoce dans la physiopathologie de la PIF a conduit à l utilisation de traitements immunosuppresseur. Corticothérapie avec prudence+++ / CRS+ Doses faibles (<15mg/j) Notre série: une patiente avait reçu une CTC thérapie

16 Discussion Immunosuppresseurs Cyclophosphamide (CYC) / 10 patients Deux études randomisées contre placebo ont permis de mieux évaluer l intérêt du CYC dans le traitement de la PIF. La Scleroderma Lung Study a inclus 158 patients atteints de PIF./ CYC (2mg/kg par jour pendant 12 mois) Une autre étude, menée chez 45 patients, randomisés pour recevoir du CYC (6 injections mensuelles) suivi d un traitement par azathioprine ou un placebo, montré une tendance à l amélioration de la CVF dans le groupe traité, sans atteindre une significativité statistique. Tashkin DP and al. N Engl J Med Jun 22;354(25): Tashkin DP and al. Am J Respir Crit Care Med Nov 15;176(10): Luc Mouthon1 and al. Presse Med. 2006; 35:

17 Discussion AZA: Traitement d entretien+++ (7patients dans notre série) Autres MMF Rituximab (qq essais, après trt conventionnel) Imatinib : inhibiteur de tyrosine kinase Intensification thérapeutique suivie d autogreffe de cellules souches hématopoïétiques anti-tgf β1 et antagoniste des récepteurs de l endothéline 1 (Bosentan) : aucun bénéfice de ces molécules. Transplantation pulmonaire Florea L, Farge D. La Revue de médecine interne. 2008; 29: V. Cottin, J.-F. Cordier. La revue de médecine interne. 2007, 28:

18 Conclusion Les bénéfices des thérapeutiques actuellement utilisées sont limités. L amélioration des connaissances sur la physiopathologie et le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques est indispensable pour améliorer la prise en charge des patients. Dépistage précoce au stade utile +++

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