E_X. Ce formulaire fait office d'évaluation des incidences Natura 2000 lorsqu'il permet de conclure à I'absence d'incidence notable. A quoi ça sert?

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1 E_X Libëùt' És4lité. lûktnité RÉPUBLiQUE FRÀNÇAIsE PRÉFECTURE DE LA RÉGION PICARDIF, FORMULAIRE D'ÉVALUATION SIMPLIFIEE DES INCIDENCES NATURA2OOO Ivi ;; i r i i<,r :; i i:r 1- i t : r; :; :,; 1:r c ri. i rr c-.; NAT Â 2000 Par qui? Ce formulaire est à remplir par le porteur du projet, c'est-à-dire I'organisateur de Ia manifestation, en fonction des informations dont il dispose (cf. dernière page:, oi) trouver I'info sur Natura 2000? D). ll est posslb/e de mettre des polnls d'interrogation lorsque le renseignement demandé par le formulaire n'est pas connu. Ce formulaire fait office d'évaluation des incidences Natura 2000 lorsqu'il permet de conclure à I'absence d'incidence notable. A quoi ça sert? Ce formttlaire permet de répondre à la question préalable suivante: mon projet est-il suscepfib/e d'avoir une incidence sur un sile Natura 2000? ll peut notamment être utilisé par /es porleurs de petits projêts qui pressenlent que leur projet n'aura pas d'incidence sur un site Natura Le formulaire permet, par Ltne ânâlyse succincte du projet et des enjeux, d'exclure toute incidence sur un site Natura Attention.' si tel /,)'esl pas le cas et qu'une jncidence non négligeable esf posslb/e, une évaluation des incidences p/us poussée doit être conduite. Pour qui? Ce formulaire permet au service administratif instruisant le projet (préfecture et/ou Direction Dépaftementale de la Cohésion Sociale) de fournir I'autorisation requise ou, dans le cas contraire, de demander de plus amples précisions sur certains points pafticutiers.

2 1 Description de la manifestation Joindle si nécessaire une description plus détaillée de la manifestation sur papier libre en complément à ce formulaire. Nature de la manifestation -'.,,'''''. '..'.'.'.'.'.'.'...''''..' '.'''' '''.'''.-.''.'.'..,...''''''. Localisation Le projet est situé sur la (les) commune(s) de :...,.,.. Lieu-dit : Département(s) : Tout ou partie en site(s) Natura 2000 : oui E non n Si oui, quel sites sont concernés? ( Ca mpl éte r ci-dessou s) Nom du site n' du site Hors site(s) Natura 2OOO : A quelle distancê? A... (m ou km) du site oui n non n Nom du site no du site 4... (m ou km) du site A... (m ou km) du site. FR22

3 Etendue de la manifestation ou de l'intervention Joindrè dans tous,es cas une carte du parcours de la manifestation sur une photocopie de carte IGN au 1/25 A00è". n Longueur de I'itinéraire emprunté (pour les manifestations de type course) :...,... m dont... m survoie publique ou privée., m hors voie publique ou privée n Ou emprlse au sol (pour autres types de manifestâtions) :... m2 Si vous n'avez pas connaisaance de la suiace, indiquer cr:dessous /a c/asse de surface approximative : tr < 1oo0 m2 û 1000èr,0 000 m2 " to?îori.no"too'n, o 'Ë,1"T r, n Nombre de participants attendus :... I Public attendu : Préciser sur la carte les zones de concentration du public. n Aménagement(s) connexe(s) : Préciser si Ia manifestation ou l'intervention génèrera des aménagements connexes : espace de parking, zones de stockage, installations temporaires WC, stands, -..J, opérations de débroussaillage....''''''''''.'''..''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''.''.'''.''.'''. Durée prévisible et période envisagée - Manifestation : n diurne E nocturne n diurne et nocturne - Durée précise si connue :..., (Jours, mois) Ou durée approximative en cochant la case correspondante : a < 1 journée.2 à 5 jours n l journée o> l semaine - Période précise si connue : Ou période approximative en cochant la (les) case(s) correspondante : n Printemps tr Éte lautomne n Hiver - Fréquence: n Chaque année n chaque mois n autre lpreciser;

4 ..','t*"tl'tt''','''..' : Dans /e cas ott aucune aire de sensibilité n'est concernée par la zone d'influence du projet, celui-ci n'aura a oriori pas d'incidences significatives sur le ou les sites Natura 2000 étudiés. Dans le cas contraire, vous devez apprécier les incidences potentielles de votre projet au regard de son impoftance ef des exrgences écorogigues des mr'rieux et des espèces. Vous pourrez trouver les informations urles à cet effet: - dans le guide YKX qui décrit notammenl /es aires de se nsibilité {le chaque espèce et habitat naturel d'intérêt communautaire présent en Picardie - sur/e slfe internet dédié à Natura 2000 en Picardie - auprès des anintateurc des sites Naturc auprès des senices de I'Etat en charge de Natura 2000: DREAL et DDT(M) lncidences de votre projet Compte tenu des analyses précédentes, décrivez sommairement res incidences potentielles du projet dans la mesure de vos connaissancês. Précrbez si ces rncidences sont significatives visà-vis des milieux et espèces concemées en justifiant vos conclusions. L'analyse doit prendre en compte ies effeis temporalres au perma,tent, d,recls ou lddirccts cju projet. ],n"""l.''''''''''''''''''.'' Destruction ou détérioration d'habitat (= milieu naturel) ou habitat d'espèce (type d,habitat et '''''''''''''''''' Destruction ou perturbation d'espèces dans leurs fonctions vitales (reproduction, repos, :.-:""1'':.',.''.'..'..''''''...'..''''..'.'...'..'...''.',,'''''.','''.',.''''''''.''',,'''-''''''''.''''''' Décisions prises lôrs de l'élaboration du projet permettant de supprimer ou réduire les incidences de la manifestation ; Le proiet aura d'autant moins d'incidences sur /e ou ies slles 2000 s'il intègre le plus en amont ^/âfura possib/e /es enieux liés à la présevation du milieu naturel : adaptation du parcours et des dates du role i/on du /rc f,nterdlctr'on /e /u iet efdu tafion em

5 4 Conclusion Il est de Ia responsabilité du porteur de projet de conclure sur l'absence ou non d'incidences de son proiet, A titre d'information, le projet est susceptible d'avoir une incidence lorsque : - LJne surface relativement importante ou un milieu d'intérêt communautaire ou un habitat d'espèce est détruit ou dégradé à l'échelle du site Natura ljne espèce d'intérêt communautaire est détruite ou perturbée dans la réalisation de son cycle vita I Le projet est-il susceptible d'avoir une incidence notable? tr NON : ce formulaire, accompagné de ses pièces, vaut évaluation des incidences Natura 2000 et est joint à la demande d'autorisation ou à la déclaration, et remis au service instructeu r. tr OUI : l'évaluation d'incidences doit se poursuivre. Un dossier plus poussé doit être réalisé. ce dossier sera joint à la demande d'autorisation ou à la déclaration, et remis au service instructeur. A ( lleu ) : Signature; Le (date) Où trouver l'information sur Natura 2OOO? INFORMATION GENERALÊ SUR NATURA 2OOO - Consulter le portail national Natura 2O0O : / www,natuû2ooo,1r l - Consulter l'outil d'information cartooraohioue CARMEN sur le site internet de la DREAL : htto r//ca rmen. developpement-du ra ble. gouv.frl27lsvnthese. mao - Prendre l'attache de la Direction Départementale des Territoires (et de lâ Mer) - DDT{M) -du département concerné : INFORMATION RELATIVE AUX SITES NATURA 2OOO EN PICARDIE - Consulter les fiches de sites région Picardie pour connaître la liste des habitats et esg-èces présents sur chaoue site : Sur le portail Natura 2000 : http: //nâturâ2000,environnement.gouv.frlreaions - Consulter!e DOCOB du site (document d'objectifs) lorsou'il est élaboré : Sur le site internet de la DRËAL: httpr// article=655 - Contacter l'animateur du sile : Coordonnées disponibles auprès de la DDT(Na) ou de la DREAL.