ATELIER - TARIFICATION

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1 ATELIER - TARIFICATION ALGER 23 et 24 septembre 2006 MICHEL VIGNEUL Actuariat INAMI - BELGIQUE

2 MODULE 1 CONTEXTE GENERAL

3 Introduction Dans la lettre qui nous a été adressée par votre Secrétaire Général du Ministère du travail et de la sécurité sociale on peut lire comme première phrase : Notre pays a entrepris une action visant à la fois l amélioration de la prise en charge sanitaire des assurés sociaux et des citoyens de manière générale et la maîtrise des dépenses de santé qui en découlent.

4 Il poursuit : Un des éléments de premier plan de cette action est constitué par la révision des tarifs de responsabilité appliqués par les caisses de sécurité sociale pour le remboursement des frais exposés par les assurés sociaux pour les soins de santé ou celui de leurs ayant droit.

5 Dépenses Objectif Dépenses soins de santé/objectif budgétaire

6 hôpitaux 32% OB 2003 médecins 31% autres 3% paramédicaux 13% dentistes 3% médicaments 18% hôpitaux 32% OB 2006 médecins 30% autres 4% paramédicaux 13% dentistes 3% médicaments 18%

7 Les tarifs sont indissociables d un contexte général de maîtrise des dépenses

8 REGULATION et ENCADREMENT des coûts de l assurance maladie de base? 1. Elaboration d un budget global des soins de santé 2. Comptabilisation régulière des dépenses 3. Existence de structures et d indicateurs pour le suivi des dépenses 4. Mécanismes régissant l introduction des nouveaux dossiers 5. Mécanismes déclenchant l application d économies

9 Existence d une instance centrale de gestion (INAMI), sorte d arbitre administratif neutre du système des soins de santé REGULATION et ENCADREMENT d un système d enregistrement et de tarification des soins remboursés - Nomenclature [chaque prestation avec un libellé, des conditions d application, des tarifs (honoraires et remboursements)] - Médicaments [liste des produits, des tarifs (prix et remboursements)] - Hôpitaux (forfait par journée d entretien) d un flux statistique informatisé et mensuel des données comptabilisées des soins remboursés entre les organismes assureurs et l instance centrale de gestion (Datawarehouse) de commissions de conventions (Commissions de conventions ou d accords) sous-secteurs (prestataires)/ organismes assureurs et de conseils techniques d une instance de contrôle budgétaire (Commission de contrôle budgétaire) d une structure de concertation élargie aux différents partenaires du système de soins de santé (Comité de l assurance ; Conseil général)

10 Les commissions de conventions ou d accords Chaque secteur des soins de santé est représenté par une commission de conventions ou d accords. Une commission de conventions ou d accords est composée : - de membres représentant les organismes assureurs ; - de membres représentant les prestataires de soins. Les commissions de conventions ou d accords négocient les conventions et accords et déterminent chaque année les moyens indispensables pour répondre aux besoins de leur secteur. Elles décident également de la transmission aux instances mentionnées ci-après des dossiers de modification de nomenclature.

11 Le Comité de l assurance soins de santé Le Comité de l assurance soins de santé est composé : - de membres représentant les organismes assureurs ; - de membres représentant les prestataires de soins ; - de membres représentant les employeurs, les travailleurs salariés et les travailleurs indépendants. Le Comité de l assurance soins de santé : - fait une proposition d objectif budgétaire global réparti en objectifs budgétaires partiels ; - propose au Conseil général le budget des frais d administration du Service des soins de santé ; - approuve les conventions et accords.

12 Le Conseil général de l assurance soins de santé Le Conseil général de l assurance soins de santéest composé : - de membres représentant le gouvernement ; - de membres représentant les employeurs et les travailleursindépendants ; - de membres représentant les travailleurs salariés ; - de membres représentant les organismesassureurs ; - de membres représentant les prestataires de soins. Le Conseil général de l assurance soins de santé : - fixe l objectif budgétaire annuel global, les objectifs partiels et les économies éventuelles ; - veille à l équilibre financier de l assurance soins de santé ; - établit le budget de l assurance soins de santé ; - arrête les comptes de l assurance soins de santé ; - décide de la compatibilité budgétaire des conventions et accords ; - décide de l opportunité de prendre des mesures de correction et dans quelle mesure celles-ci doivent être prises.

13 La Commission de contrôle budgétaire La Commission de contrôle budgétaire est composée : - de membres représentant les employeurs et les travailleurs indépendants ; - de membres représentant les travailleurs salariés ; - de membres représentant les organismes assureurs ; - de membres représentant les prestataires de soins ; - de membres présentés par le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions en raison de leur compétence budgétaire ; - d un conseiller budgétaire et financier, qui est désigné par le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions et par le Ministre qui le Budget dans ses attributions. La Commission de contrôle budgétaire: émet des avis sur les dossiers présentant une incidence financière [objectifs budgétaires, dépenses trimestrielles (dépassement budgétaire), nouvelles conventions ou accords, modification de la nomenclature des soins de santé, ] et fait des propositions d économie

14 Timing Timing Acteurs Tâches avant aujourd'hui Avant Aujourd'hui mai mai actuariat calculs techniques (A) (années complètes) mai mai CCA élaboration des besoins juillet 30-jun actuariat soumet au CA au CA calculs techniques (A) à la CCB les besoins au MAS,MBU,CG juillet juillet CA premières discussions budgétaires 15-sep CCB propose des mesures d'économies au CA, CG, CCA, MAS, MBU nécessaires au maintien de l'ob global dans (norme 4,5%+index) 15 jours actuariat calculs techniques (B) au MAS,MBU,CG av1erlundi (intégration des 5 premiers mois de au MAS,MBU,CG octobre l'année en cours) au MAS,MBU,CG septembre 1erlundi CA faire une proposition d'ob global d'ob global octobre (norme 4,5%+index) d'ob partiels (justifier sur base CT) RELAI : CG septembre CCB fait rapport au CG sur la proposition du CA 15-sep 3èmelundi CG fixe l'ob global l'ob global octobre les OB partiels les économies (justifier sur base proposition CA) septembre CA fixe les OB partiels septembre CCB émet un avis au MAS, MBU, CG sur la répartition en OB partiels du CA avt 30 nov avt 30 nov CCA conclusion des conventions et accords à soumettre au CA avt 1er déc avt 1er déc CA communique les conventions et accords au CG avt 31 déc avt 31 déc CG se prononce sur la compatibilité budgétaire des conventions et accords

15 La concertation en assurance soins de santé Organes Ministre Conseil général Comité de l assurance Commissions Conseils techniques

16 Les Conseils Techniques qu en dit-on dans la loi AMI du 14/7/1994? [ FIND dans LOIPART1 Des conseil techniques ; pas pour tous les secteurs] // KCE - IMA - Conseil scientifique pour la planification de l'activité médicale, l'évaluation de la technologie médicale, l'examen approfondi, en permanence, de la nomenclature des prestations de santé ainsi que pour l'évaluation du comportement prescripteur. quel est leur rôle en matière de tarif? MODULE 3