Lithiase Biliaire. Manuia Van Bastolaer Cours IFSI 2016

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1 Lithiase Biliaire Manuia Van Bastolaer Cours IFSI 2016

2 PLAN Physiopathologie Le foie Les voies biliaires La bile Les calculs biliaires Pathologies 1. Lithiase vésiculaire non compliquée 2. Colique hépatique 3. Cholécystite aiguë 4. Ictère rétentionnel 5. Angiocholite 6. Pancréatite aiguë Prise en charge thérapeutique

3 PHYSIOPATHOLOGIE

4 Le FOIE Stockage et répartition des nutriments issus de la digestion Dégradation des substances toxiques Synthèse de la plupart des protéines du sang Production de la bile

5 Voies biliaires Voie biliaire principale canaux hépatiques droit et gauche canal hépatique commun canal cholédoque Voie biliaire accessoire vésicule biliaire collet biliaire canal cystique Terminaison rejoint le canal de Wirsung terminaison au niveau du 2e duodénum par l ampoule de Vater (papille duodénale)

6 La BILE Composition de la bile Eau Acides biliaires Cholestérol Bilirubine Rôle de la bile Sécrétion par les hépatocytes Stockage dans la vésicule biliaire Lors des repas contraction de la vésicule biliaire qui se vide Digestion des graisses au niveau de l intestin proximal par les acides biliaires Elimination de la bilirubine (produit de dégradation de l hémoglobine)

7 Calculs biliaires Cholestéroliques 80% Age > 60 ans / sexe féminin / ATCD familiaux Obésité / alimentation grasse Dyslipidémie (hypertriglycéridémie) Médicaments : fibrates, contraception orale Grossesse / multiparité / ménopause / traitement hormonal substitutif Pigmentaires 20% hémolyse chronique (drépanocytose, thalassémies )

8 Calculs biliaires

9 Pathologies 1. Lithiase vésiculaire non compliquée 2. Colique hépatique 3. Cholécystite aiguë 4. Ictère rétentionnel 5. Angiocholite 6. Pancréatite aiguë

10 1) Lithiase vésiculaire non compliquée Asymptomatique Fréquence : 80% des calculs sont asymptomatiques Découverte fortuite à l échographie abdominale Pas de traitement pas de surveillance

11 2) Colique hépatique

12 SIGNES CLINIQUES Douleur épigastrique ou hypochondre droit / irradiant dans l épaule droite / brutale / spontanément résolutive < 6h Signe de Murphy : inspiration bloquée par la palpation de l HCD Signes négatifs : pas de fièvre / pas d ictère / pas de défense SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP Normal ++ Pas de syndrome inflammatoire : CRP normale, Globules blancs normaux SIGNES RADIOLOGIQUES = ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Calcul visible

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14 3) Cholécystite aiguë

15 SIGNES CLINIQUES Douleur similaire mais > 6h Signe de Murphy Fièvre Défense de l HCD Signe négatif : pas d ictère SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP + Hémocultures Bilan hépatique normal Syndrome inflammatoire : CRP et PNN augmentés SIGNES RADIOLOGIQUES = ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Calcul visible au niveau du collet cystique enclavé Signes inflammatoires au niveau de la vésicule biliaire : épaississement de la paroi

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17 4) Ictère rétentionnel

18 SIGNES CLINIQUES Douleur prolongée Ictère cholestatique Signe négatif : pas de fièvre SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP Perturbation du bilan hépatique : Hyperbilirubinémie conjuguée Cytolyse hépatique ALAT > ASAT Cholestase : PAL et GGT Pas de syndrome inflammatoire SIGNES RADIOLOGIQUES ECHOGRAPHIE ABDOMINALE Calcul visible au niveau de la voie biliaire principale BILI-IRM CPRE dilatation des voies biliaires

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20 Ictère cholestatique DEFINITION : Coloration jaune de la peau et des muqueuses due à l accumulation de bilirubine dans le sang QU EST CE QUE LA BILIRUBINE? Produit de dégradation de l hème composant de l hémoglobine Bilirubine libre dans le sang puis conjugaison dans le foie qui devient soluble Elimination rénale (coloration jaunâtre des urines) et intestinale par la bile (coloration marron des selles) SIGNES CLINIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE ictère : excès de bilirubine dans le sang prurit : acides biliaires se dépose dans la peau urines foncées et selles décolorées : excès de bilirubine dans le sang passent par le rein et diminution de la bile donc de l élimination par les selles diarrhée graisseuse (stéatorrhée) : diminution de l absorption des graisses par l absence de bile

21

22 5) Angiocholite

23 SIGNES CLINIQUES = triade de Charcot Douleur biliaire Fièvre Ictère SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP Perturbation du bilan hépatique ++ Hyperbilirubinémie conjuguée Cytolyse hépatique ALAT > ASAT Cholestase : PAL et GGT Syndrome inflammatoire : CRP et PNN augmentés Hémocultures ++ 70% positives SIGNES RADIOLOGIQUES ECHOGRAPHIE ABDOMINALE +/- TDM ABDOMINAL Calcul visible dans la voie biliaire principale + dilatation des voies biliaires

24 6) Pancréatite aiguë

25 SIGNES CLINIQUES Douleur épigastrique très intense + nausée + vomissement SIGNES BIOLOGIQUES = bilan hépatique complet + NFS + CRP Perturbation du bilan hépatique Cytolyse hépatique ALAT > ASAT Cholestase : PAL et GGT Syndrome inflammatoire biologique Lipasémie augmentée > 3N SIGNES RADIOLOGIQUES ECHOGRAPHIE ABDOMINALE TDM ABDOMINAL injecté à 48h Calcul visible +/- avec dilatation des voies biliaires et du canal de Wirsung Signe de souffrance du pancréas

26 Prise en charge thérapeutique

27 TRAITEMENT MÉDICAL : Antalgiques / antipyrétiques : PARACETAMOL 1g x 3 ACUPAN 1 ampoule / 6h CONTRAMAL 100mg / 12h Antispasmodique : SPASFON 1 x 3/j

28 TRAITEMENT PAR CPRE Sphinctérectomie avec extraction du calcul par voie endoscopique

29 TRAITEMENT CHIRURGICAL : Cholécystectomie à distance par voie coelioscopique +++ (sinon laparotomie)

30 ANGIOCHOLITE et CHOLECYSTITE Antibiothérapie : Ceftriaxone 1g x 3/j + Metronidazole 500mg x 3/j Ofloxacine 200mg x 2/j + Metronidazole 500mg x 3/j Augmentin 1g x 3/j

31 PANCREATITE AIGUE A jeun +/- sonde naso-gastrique d alimentation Reprise alimentaire progressive

32 Résumé Douleur Syndrome infectieux Ictère Colique hépatique Cholécystite aiguë spontanément résolutive ++ + Angiocholite Pancréatite aiguë ATB ++

33 Traitement médical Traitement chirurgical Traitement spécifique Colique hépatique symptomatique sans urgence Cholécystite aiguë symptomatique + ATB < 1 semaine Angiocholite symptomatique + ATB à distance CPRE en urgence Pancréatite aiguë symptomatique à distance à jeun +/- SNG

34 Rôles de l IDE Surveillance constantes et signes de gravité clinique Ictère avec urines et selles / Douleur ++ / choc septique (hypotension artérielle et tachycardie) Prélèvements biologiques NFS-P, CRP Bilan hépatique : bilirubine / ASAT / ALAT / PAL / GGT Lipasémie Hémocultures aérobie et anaérobie Traitement médical : Hydratation, antalgiques, antispasmodiques, +/-ATB

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