Gynécologie - Obstétrique CANCER DU SEIN M.A

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1 M.A CANCER DU SEIN 1. INTRODUCTION Pathologie fréquente qui concerne 20% des femmes de plus de 35ans. Termes synonymes : fibromyomes utérins, myomes utérins. Tumeurs bénignes bien limitées, encapsulées, vascularisées, développées à partir du muscle utérin et constituées de tissu musculaire lisse utérin et de tissu fibreux. Sur le plan histologique, ce sont des léiomyomes Macroscopiquement, un fibrome forme une masse dure, plus ou moins arrondie, de volume variable (d'un grain de riz à une tête de nouveau né). Ils sont souvent multiples (70%), on parle d'utérus polymyomateux. Dans 90 % des cas, ils siègent dans l'utérus : fibrome corporéal. 2. ETIOPATHOGENNIE ENCORE MAL CONNUE... Le mécanisme de formation des fibromes reste mystérieux. Il existe un facteur hormonal avec on rôle favorisant des oestrogènes : - pas de fibrome avant la puberté, - Leur volumes augmente lors de la grossesse, de la péri- ménopause (par hyperœstrogénie relative), en cas de traitement oestrogénique. - Régression de leur volume après la ménopause. Il est important de noter que, du fait de ce déséquilibre physiologique, il existe presque constamment une hyperplasie endométriale associée, responsable de troubles hémorragiques. Rappel : Les oestrogènes ont une action proliférative sur les muqueuses, dont l'endomètre. On observe aussi un facteur ethnique (fréquence particulière chez les femmes de race noire) et un facteur héréditaire (fréquence dans certaines familles)

2 3. LOCALISATIONS 3 a. PAR RAPPORT A LA PARTIE DE L UTERUS : FIBROME INTERSTITIEL OU INTRA-MURAL - Développement dans l'épaisseur du myomètre, qu'il va déformer. - Aspect d'utérus bosselé. FIBROME SOUS-MUQUEUX - Fibrome se développant sous l'endomètre : il fait saillie dans la cavité utérine. - Base d'implantation très large. FIBROME INTRA-CAVITAIRE Siège à l'intérieur de la cavité utérine. Il est pédicule, son développement se fait vers le col utérin, d'où il peut s'accoucher. FIBROME SOUS-SEREUX - Développement à l'extérieur de l'utérus, sous la sérieuse : base d'implantation large (sessile) ou pédiculée. - pas de troubles du cycle menstruel, - souvent asymptomatiques, avec un développement à bas bruit - torsion possible autour du pédicule (axe vasculaire) en cas de fibrome.. A SAVOIR A PROPOS DE LA SYMPTOMATOLOGIES HEMORRAGIQUE Les ménorragies sont d'origine fonctionnelle, dues à une desquamation d'un endomètre hyperplasique. Les métrorragies sont d'origine mécanique, dues à une rupture vasculaire traumatique causée le plus souvent par les fibromes sous muqueux, endocavitaires. La symptomatologie varie donc selon la localisation des fibromes : les fibromes sous séreux ne peuvent donc pas entraîner de métrorragies. 3 b- Par rapport aux différentes parties de l utérus : - au niveau du corps utérin, - au niveau de l'isthme ayant tendance à s'inclure dans le ligament large, refoulant en bas et en dehors le pédicule utérin et l'uretère (rapports dangereux+), - au niveau de la portion sus vaginale du col (très rare), soulevant l'artère utérine et l'uretère (rapports dangereux ++)

3 4. DIAGNOSTIC 4 a. CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE : Ils sont le plus souvent asymptomatiques et de découverte fortuite lors d'examens pelviens systématiques, parfois, ils sont responsables de : Troubles menstruels : - Ménorragies (règles abondantes et prolongées) : trouble menstruel le plus fréquent par desquamation d'un endomètre hyperplasique. - Métrorragies plus rares (10%). Trouble urinaires si fibrome antérieur (compression vésicale) : pollakiurie, incontinence urinaire d'effort. Sensation de pesanteur pelvienne. Augmentation progressive et indolore du volume de l'abdomen, A l'occasion d'une complication (Cf.) 4 b. EXAMEN CLINIQUE : Toucher vaginal combiné au palper abdominal : tumeur régulière, de consistance ferme, non élastique, indolore, lisse ou bosselée, de volume variable. Tumeur solidaire de l'utérus : les mouvements qui lui sont imprimés sont transmis au col et inversement ; et aucun sillon net ne la sépare du corps utérin (contrairement à une masse ovarienne). ATTENTION REFLEXE Examen clinique comportant systématiquement : - L'examen du col avec réalisation systématique d'un frottis cervical de dépistage - Examen clinique général (terrain) 4 c. EXAMENS PARA CLINIQUES Frottis cervicovaginal de dépistage systématique. Echographie pelvienne par voie transabdominale et vaginale : - Confirme le diagnostic : tumeur solide légèrement hypoéchogène ; augmentation de ses contours, déviation de la ligne de vacuité utérine. - Précise le nombre, le siège, la taille des fibromes. - Recherche une hypertrophie endométriale, étude des annexes

4 Hystéroscopie : réalisée en cas de troubles hémorragiques : - Au but diagnostique : permet le diagnostic des fibromes endocavitaires et sous muqueux. Réalisation d'un curetage biopsique pour contrôle histologique de l'endomètre en cas d'aspect suspect ou de métrorragies péri ménopausiques. - Au but thérapeutique : résection endoscopique possible des fibromes intra cavitaires. Hystérographie non systématique, réalisée selon l habitude du gynécologue (supplantée par l échographie). Elle permet de rechercher des images e soustraction ou d empreintes. NB : Demandée chez la femme nullipare désirant d avoir des enfants affin d étudier l état des trompes (stérilité + fibrome) Les calcifications se voient en cas de fibromes très anciens A SAVOIR Si on suit les recommandations du CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) : «il n'y a plus d'indication à l'hystérographie dans le bilan diagnostique du fibrome utérin en dehors d'un contexte d'infertilité». Urographie intraveineuse : utile en cas de fibrome volumineux inclus dans le ligament large dans le but d'éliminer une compression urétérale. Le scanner n'a pas d'indication dans l'exploration des fibromes. Autres : NFS, Plq, bilan ionique ATTENTION REFLEXE Penser à rechercher une anémie par carence martiale en cas de ménométrorragies. 5. COMPLICATIONS Les fibromes utérins évoluent lentement et sont le plus souvent asymptomatiques et s'involuent à la ménopause, mais des complications peuvent survenir : 5 a. COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES (les plus fréquentes) Hémorragies, rencontrées surtout dans les fibromes sous muqueux, liées au déséquilibre hormonal et à l'hyperplasie de l'endomètre

5 Anémie ferriprive souvent associée. RARE : hémorragie intra péritonéale, par rupture d'une grosse veine superficielle. 5 b. COMPLICATIONS MECANIQUES : + Compressions lentes de : L'uretère par un fibrome inclus dans le ligament large, avec dilatation urétéro pyelocalicielle sus-jacente. C'est une complication silencieuse, donc indolore. La vessie par un fibrome à développement antérieur : dysurie, pollakiurie. Le rectum : constipation, pesanteur anale. Compression exceptionnelle des veines iliaques avec des oedèmes malléolaires. + Torsion d'un fibrome sous séreux pédicule : - exceptionnelle par rapport à la fréquence de son principal diagnostic différentiel : Torsion de kyste de l'ovaire. - tableau aigu : douleur abdominale intense avec état de choc et examen très douloureux. 5 c. NECROBIOSE ASEPTIQUE : Accident fréquent, favorisé par la grossesse. Il s'explique par la mauvaise vascularisation du fibrome aboutissant à son ischémie. Tableau aigu associant 3 signes : - Douleur intense - Syndrome toxi-infectieux avec température à C, pâleur. - Fibrome augmenté de volume, ramolli, très douloureux A l'échographie : image «en cocarde» avec une zone centrale de nécrose entourée d'une couronne d'oedème. Le traitement est médical : - Hospitalisation, repos au lit - Vessie de glace sur le ventre, antalgiques - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (corticothérapie en cas de grossesse) - Antibiothérapie prophylactique (amoxicilline) : risque d infection (nécrobiose septique)

6 5 d. COMPLICATIONS INFECTIEUSES : Rares, elles surviennent en cas de fibrome sous muqueux, et surtout de fibrome intra cavitaire accouché par le col (ischémie de l extrémité inférieure du fibrome en contact avec le milieu vaginal) : coliques expulsives, métrorragies, leucorrhée abondantes, syndrome infectieux. 5 e. DEGENERESCENCE MALIGNE SARCOMATEUSE : La possibilité de dégénérescence sarcomateuse des fibromes est très discutés ; et si elle existe, est exceptionnelle. Elle doit être évoquées devant un fibrome augmentant rapidement de volume. 5 f. INFERTILITE : Certains fibromes sont découverts à l'occasion d'une consultation pour stérilité. Mais l'étiologie fibromateuse est un diagnostic d'élimination après un bilan complet et négatif d'infertilité du couple. 5 g. FIBROME ET GROSSESSE : - Aucune complication dans la majorité des cas. - Classiquement, augmentation de volume des fibromes, et plus de risque de nécrobiose aseptique (à cause de l imprégnation hormonale) - Complications du fibrome sur la grossesse décrites : Présentations dystociques (transverse, siège) Risque d'accouchement prématuré (discuté) Obstacle à l'engagement par myome praevia isthmique ou cervical Dystocie dynamique lors du travail Hémorragie de la délivrance par mauvaise rétraction utérine - tout geste chirurgical (myomectomie) est contre-indiqué au cours de la grossesse ou au cours d'une césarienne (intervention très hémorragique ; et, le fibrome va involuer après l'accouchement). Attention à l hémorragie de délivrance. NB : les fibromes de l isthme au cours de la grossesse = fibrome praevia césarienne immédiate car son développement gène celui du fœtus

7 6. traitement 6 a. ABSTENSION THERAPEUTIQUE : Certains fibromes de volume modéré non douloureux, sans anomalie menstruelle ne demandent qu'une surveillance. il n'y a pas lieu donc en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale ou chirurgicale. 6 b. TRAITEMENT MEDICAL : Progestatifs : - But : utilisation de progestatifs à forte action atrophiante pour réduire l'hyperplasie de l'endomètre responsable des ménorragies. - Indication : prise en charge des troubles hémorragiques associés aux fibromes en luttant contre l'hyperplasie de l'endomètre - Ne permet pas de réduire le volume des fibromes. - Ex : PROMEGESTONE (Surgestone) du 15 AU 25 ème jour du cycle. Lutényl du 15 ème au 25 ème jours du cycle. Agoniste delà LHRH - But : castration médicale (ménopause «chimique» réversible à l'arrêt du traitement) permettant une diminution du volume du fibrome et des saignements. - Traitement prescrit en préopératoire pour une durée limitée (3 mois) dans quelques indications précise : Correction d'une anémie sévère avant une hystérectomie par diminution des saignements. Faciliter ou modifier la technique opératoire par diminution du volume du fibrome. - Ex : Decapeptyl LP.-3,75mg 1 injection/mois pendant 3mois. Zoladex Le traitement médical permet aussi d'éviter une hystérectomie chez une patiente à haut risque chirurgical, et proche de la ménopause. 6 c. TRAITEMENT CHIRURGICAL : Indications de traitement chirurgical : - 7 -

8 - Ménométrorragies fonctionnelles résistantes au traitement médical - Fibromes compliqués Gynécologie - Obstétrique 2 possibilités thérapeutiques : Traitement conservateur guidé par le désir de la patiente à préserver sa fertilité : Myomectomie en cas de myome volumineux et unique, en général par laparotomie. Parfois Polymyomectomie (femme désireuse de fertilité) Hystéroscopie opératoire : résection endoscopique indiquée pour les fibromes sous muqueux symptomatiques, de taille<4 cm, de développement majoritairement intra cavitaire. La coeliochirurgie peut se discuter pour des myomes de petite taille Traitement radical : hystérectomie totale Interannexielle si femme non ménopausée. Ou avec annexectomie bilatérale après 50 ans. Par voie vaginale, ou par laparotomie si le volume est trop important. Dans tous les cas : examen anatomopathologique systématique de la pièce opératoire La morbidité opératoire n'est pas négligeable (surtout pour les myomectomies) : - Risque thrombo-embolique important phlébite, embolies pulmonaires favorisées par l'anémie, l'infection et la compression des veines pelviennes Patientes mises sous anticoagulant) - Anémie - Récidive anatomique en cas de myomectomie - Adherences pelviennes 6 d. EMBOLISATION : - technique de radiologie interventionnelle, encore en cours d'évaluation. - Réalisation d'une embolisation sélective après cathétérisme des artères utérines par injection de particules embolisatrices dans le but d'interrompre la vascularisation de fibromes (nécrobiose aseptique expérimentale)

9 - Avantages : traitement conservateur avec disparition des saignements, et réduction de la taille des fi bromes. Technique pouvant être proposée en préopératoire sur un gros fibrome pour diminuer le risque hémorragique lors de la myomectomie. - Complications : douleur post-embolisation (d'origine ischémique), infections, ménopause précoce (par embolisation des vaisseaux ovariens), effets délétères sur la fertilité. 6 e. JUSTE UNE MISE AU POINT : - Ne pas oublier d'associer un traitement martial de la probable anémie associée en cas de ménorragies (surtout si une chirurgie est prévue ultérieurement...) - Il n'y a pas de contre-indication à la contraception orale en cas de fibrome utérine. Seuls les myomes sous muqueux sont une contre-indication aux dispositifs intra-utérins. - Pas de contre-indications au traitement hormonal substitutif de la ménopause. A RETENIR Le fibrome utérin est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femmes en âge de procréer (c'est un peu «le grain de beauté de l'utérus») et la première indication d'hystérectomie chez les femmes en pré ménopause. Le plus souvent asymptomatique Symptôme le plus fréquent : ménorragies (hyperplasie endométriale associée). Examen diagnostique de référence : échographie. Ne pas oublier : frottis cervico-vaginal, NFS, feritinémie (carence martiale associée) TRAITEMENT : - Fibrome asymptomatique abstention thérapeutique + surveillance clinique - En cas de fibrome hémorragique : + Traitement médical (progestatifs) + Si échec : traitement chirurgical - 9 -