Organisation de l accueil de patients colonisés à Entérocoques Résistants aux Glycopeptides (ERG) en hémodialyse
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- Raphaël Morel
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1 Organisation de l accueil de patients colonisés à Entérocoques Résistants aux Glycopeptides (ERG) en hémodialyse Elodie BECLIN (1) O.ODDOUX (2), AS.SUEUR (3), G.HIBON (3), E.MACNAMARA (3), D.DESCAMPS (2) (1) EOH (2) Laboratoire (3) Hémodialyse 1
2 ERG et hémodialyse Facteurs de risque connus de colonisation peuvent tous être retrouvés chez les patients dialysés chroniques: Traitement ATB antérieur Cathéter central Insuffisance rénale Durée de séjour Hospitalisations multiples Grand âge Complexité et technicité des soins répétés favorisent la transmission croisée (manuportage, matériel et surfaces) Expériences françaises de gestion d épidémie àerg (dont hémodialyse): AP HP CHU Nancy CHU Clermont Ferrand Nord Pas de Calais CHU Toulouse HCSP rapport relatif àla maîtrise de l émergence et de la diffusion des ERG dans les établissements de santé français (mars 2010) Diguio et coll Néphrologie et Thérapeutiques (2009) 5, Suppl 4 Prise en charge d une épidémie àerg CCLIN Sud Est décembre 2008 Aumeran et coll Hygienes 2008/11 SN SFD Toulouse
3 Le CH Béthune et son service d hémodialyse 535 lits (415 MCO et 120 SSR SLD) Hémodialyse: centre lourd (17 22 postes) Coordination: UDM, autodialyse, centre lourd délocalisé (CH Lens) et centre de repli 12 plages de dialyse/semaine, 82 patients Personnel: 26 IDE (1 IDE/4 postes), 4 AS, 5 médecins, 1 cadre
4 Contexte épidémiologique Légende: Patients ERG+ (hémodialyse) Patients ERG+ (autres services) 168 patients ERG+ (165 colonisations/3 infections) Diffusion d un clone majoritaire d Enterococcus faecium VanB (résistance vancomycine, sensibilité in vitro àla teicoplanine) 1ers cas identifiés en néphrologie puis hémodialyse (n= 18 patients ERG+) 4
5 Période épidémique n 1: mars décembre à5 patients ERG+ pour 17 postes de dialyse Patients ERG+: Précautions complémentaires de type CONTACT (PCC) Sectorisation géographique Regroupement des séances des porteurs (mardi jeudi samedi AM) Organisation des soins: 1 IDE dédiée Prélèvements de dépistage mensuels Patients «contact»: Définition: partage même séance de dialyse que le patient ERG+ Pas de cohorting possible PCC jusqu à 3 dépistages négatifs (J0, J7, J14) Autres patients: Instauration progressive de prélèvements de dépistages mensuels ERG (écouvillonnages rectaux ou selles) pour l ensemble des patients 5
6 Période épidémique n 1: PTE SALLE Secteur ERG+ (2 patients) GDE SALLE 5 postes 8 postes 2 postes 2 postes PC IDE AIGU 1 AIGU 2 Accès Unique ASCENSEUR 6
7 Période épidémique n 1: DOMICILE Secteur ERG+ (2 à4 patients) GDE SALLE 5 postes 8 postes 2 postes 2 postes PC IDE AIGU 1 AIGU 2 Accès Unique ASCENSEUR 7
8 Période épidémique n 2: janvier novembre 2009 Pic épidémique lors du dépistage mensuel de janvier patients ERG+ pour 17 postes de dialyse Patients ERG+: Sectorisation géographique plus stricte (circuits, PC IDE, tenue spécifique au secteur) Accueil chaque jour matin et AM Organisation des soins: 1 IDE et 1 AS dédiées, «tour médical» en dernier Renforcement du bionettoyage (AS dédiée) Prélèvements de dépistage mensuels Autres patients: Prélèvements de dépistages mensuels Politique de limitation des transmissions croisées en néphrologie (PCC, dépistages systématiques) 8
9 Période épidémique n 2 Secteur ERG+ (max 5 patients) GDE SALLE PTE SALLE 5 postes 8 postes Accès unique 2 postes 2 postes PC IDE AIGU 1 AIGU 2 vestaire réservé ERG+ ASCENSEUR 9
10 Les difficultés Mécontentement des patients: redistribution des séances des patients, arrêt de certaines activités collectives (salles àmanger ) Perte d activité importante (secteur ERG pas toujours complet mais pas d accueil possible d autres patients) Transferts vers d autres établissements compliqués Transports (sensibilisation des ambulanciers, demandes de transports individualisés mais pas couchés ) Résultats des dépistages (technique par enrichissement longue (72h), 24 à40% faux positifs en technique PCR (VanB) sur filière HD néphro) S.Dekeyser et coll Pathologie Biologie 59 (2011) Architecture vétuste 10
11 Période post épidémique n Poursuite de l accueil de 10 patients ERG+ Maintien des mêmes organisations qu en période épidémique n 2 Politique de dépistage revue: 1/mois 1/trimestre Dépistage d entrée des nouveaux arrivants/pour transfertséchanges avec d autres centres Aucun nouveau cas identifié Dynamique d amélioration de la prévention du risque infectieux: 2010: EPP glycopeptides Fin 2011: évaluation des pratiques de branchement débranchement Début 2012: inscription au réseau de surveillance DIALIN 11
12 Période post épidémique n Déménagement du service: 8 patients ERG+ pour 22 postes de dialyse Patients ERG+: Sectorisation géographique «relative» Accueil lundi, mercredi, vendredi matin et AM (4/séance) Organisation des soins: 1 IDE dédiée Prélèvements de dépistage mensuels Autres patients: Prélèvements de dépistages trimestriels 12
13 Secteur ERG+ 4 postes 13
14 Bilan des dépistages des patients non ERG+ Patients hémodialysés non ERG+ Année Nb dépistages rectaux NEGATIFS Nb patients dépistés Tous les dépistages effectués sur 3 ans : NEGATIFS (absence de transmission croisée) Moyenne de 4 5 prélèvements/patient/an Nombre de dépistages variables par patient (min 1 max 10/an) fonction du type d accueil (chroniques, replis, nouveaux patients ) 14
15 Bilan des dépistages des patients ERG+ Patients hémodialysés ERG+ Nb dépistages rectaux NEGATIFS Nb patients dépistés Patients non excréteurs depuis > 3ans Moyenne de 3 4 prélèvements/patient/an (min 1 max 12/an) Fréquence des dépistages revue àla baisse («ERG un jour, ERG toujours») 15
16 2013 et après Maintien des organisations en secteur géographique identifié avec IDE dédiée tant que les effectifs patients personnels sont «compatibles» Architecture du nouveau service simplifiant l accueil par 4, 2, 1 Fréquence des dépistages des patients revue: Patients hémodialysés ERG+ 1/trimestre Post antibiothérapie Autres patients 1/semestre Si patient ERG+ excréteur: patients «contact»avec 3 dépistages 16
17 Conclusion Prévention de la transmission croisée lors de l accueil de patients ERG+ en hémodialyse dépendante: De l architecture Du nombre de patients concernés De la répartition du personnel (1 IDE/4 postes) Du contexte (épidémique ou pas) Réalisation de dépistages réguliers permet de garantir l absence de transmission croisée Attente de l actualisation 2013 des recommandations françaises (BHR): particularités sur l hémodialyse? 17
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