Questionnaire Projet de Centrale Photovoltaïque

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1 Questionnaire Projet de Centrale Photovoltaïque

2 Questionnaire Projet de Panneaux Photovoltaïques Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d acceptation. L attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l importance des déclarations qui vont suivre. L absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative. La signature du présent questionnaire n engage aucunement le Souscripteur ou l Assureur à conclure ce contrat d assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat. 1. Assuré : Nom Adresse 2. Assurés Additionnels / Délégation d Assurance : 3. Nom du Projet : Adresse Altitude 4. Situation du Risque : Au sol Terrain non constructible Merci de préciser la superficie en m2 occupée Classé terrain agricole Dans un secteur urbain ou industriel Isolé Autre Bâtiment à usage de logement Bâtiment industriel Bâtiment agricole Autre Description de l activité du bâtiment L installation fait l objet d intégration au bâti Oui Non Si oui, par quel procédé 2

3 5. Description des Lieux / Locaux : Panneaux Onduleurs Structures Fabricant Modèle Puissance Certification Garantie Nombre de panneaux Puissance totale installée Mode de fixation 6. Mesures de Sécurité : Aucune protection Securité 24H Alarme ou mesures de sécurité reliées à un centre de sécurité Oui Non Périmètre sécurisé Oui Non Autre 7. Montants Assurés : Panneaux Onduleurs Structures Génie Civil Equipement électrique Recettes annuelles prévisionnelles Période d indemnité PE Autres TOTAL Montants 8. Garanties Souhaitées : Marchandises Transportées Tous Risques Chantier Pertes de Recettes Anticipées Dommages aux Biens Pertes d Exploitation Responsabilité Civile de l Exploitant Responsabilité Civile du Maître d Ouvrage 9. Vents & Cyclones : Quels sont les précautions prises contre les vents forts ou les normes de conformité correspondantes? 3

4 10. Réseau : Le projet est-il relié au réseau électrique? Oui Non 11. Contrat de Maintenance : Contrat de maintenance Oui Non Nom du Fournisseur Etendue Correctif Preventif Autre Durée Merci de nous communiquer une copie du contrat de maintenance 12. Antécédents : Date d effet / date de renouvellement de la police actuelle L assuré a-t-il eu des déclarations de sinistres durant les cinq dernières années? Oui Non Si oui, veuillez nous fournir les informations suivantes Résumé de chaque incident Date du sinistre Montant payé/en suspens Montant des franchises requises Dommages aux Biens Perte d Exploitation Jours Merci de joindre au présent questionnaire : Plan de situation et de masse Contrat de bail ou convention d occupation Contrat de construction Contrat de maintenance Schémas de montage et installation Echéancier / planning Extrait K-Bis 4

5 13. Déclaration : Le proposant dûment représenté par le soussigné déclare qu à sa connaissance les déclarations ci-dessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d effet du contrat, le soussigné s engage à en informer l Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat. Conformément aux articles L et L du code des assurances, le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le sinistre. Fait à le Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant : 37 Rue de Liège Paris France Tél +33 (0) Fax +33 (0) CNA Insurance Company Limited, société britannique immatriculée au Royaume-Uni auprès du Companies House, n , capital social Siège social: 2 Minster Court, Mincing Lane, London EC3R 7BB, TVA Agréée au Royaume Uni par le Prudential Regulation Authority et contrôlée au Royaume-Uni par le Financial Conduct Authority et le Prudential Regulation Authority, n Membre du groupe financier CNA Membre de l Association des Assureurs Britanniques (ABI) - Enregistrée en France au RCS Paris, n B , succursale sise au 37 rue de Liège, Paris. CNA Europe est une marque déposée de CNA Financial Corporation; CNA est une marque déposée de CNA Financial Corporation /0414

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