Hématurie. Mise à jour en urologie. Diagnostique Différentiel. Plan. Définitions. Urines rouges. Hématurie. Lithiases.

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1 Mise à jour en urologie Benoît Duclos Urologue CSSS Gatineau 30 mars 2016 Plan Hématurie Définition Diagnostique différentiel Investigation Lithiases Dx différentiel Investigation Traitements Analyse d urine Définitions Hématurie Dipstick détecte 1-2 GR/champs. Très sensible, peu spécifique Microscopie essentielle si dipstick + Hématurie significative: 2 GR/champs sur 2 analyses Prévalence: 2% Urines rouges Diagnostique Différentiel 1

2 Selon âge 40 ou 40 ans Classification Selon l origine anatomique Glomérulaire ou non-glomérulaire Calculs Selon âge Tout âge 40 ans 40 ans Thin basement membrane Infections Trauma HBP Néphropathie IgA Reins éponges Néo transitionnel Cancer rein Selon la durée Transitoire ou persistante Glomérulonéphrite focale Exercice Néo transitionnel Selon l origine Selon l origine Glomérulaire GR dysmorphiques Cylindres Protéinurie 20% des glomérulonéphrites (bx +) auront hématurie isolée Selon l origine: glomérulaire Glomérulaire 50 ans Néphropathie IgA Thin basement membrane disease Néphrite héréditaire (Alport) Autres glomérulonéphrites focales 50 ans Néphropathie IgA Néphrite héréditaire (Alport) Autres glomérulonéphrites focales 2

3 Non glomérulaire haute Non glomérulaire basse 50 ans 50 ans Calculs Infection Mx polykystique Reins éponges Hypercalciurie Trauma rénal Nécrose papillaire Malformations AV Sténoses urétérales Anémie falciforme Infarctus rénaux Calculs Cancer rein Mx polykystique Infections Cancer bassinet Nécrose papillaire Infarctus rénaux Sténoses urétérales Infections Cystite Urétrites Parasitoses Cancer vessie Calculs Hbp Sténoses urétrales Exercice Factieuse Idiopathique Selon la durée En général Macrohématurie silencieuse= Néo transitionnel ad preuve du contraire 1 ère cause macrohématurie chez H = HBP 95% des microhématuries sont idiopathiques Histoire Investigation Fréquence, durée Caillots, forme T, brûlements mictionnels Calculs, infection IVRS récente GN post strep, IgA Colique rénale Calculs, infarctus rénal Sx urinaires HBP Hx gynéco, menstruation 3

4 Médication ATCD familiaux Anémie falciforme Néphrite héréditaire Maladie polykystique du rein Sclérose tubéreuse Von Hippel Lindau Cancer héréditaire du rein Facteurs de risque ca. transitionnel Examen physique Âge 40 ans Tabagisme Exposition occupationnelle Peinture, cuir, caoutchouc, plastiques Phénacétine Cyclophosphamide Radiothérapie Acide aristolochique (plantes chinoises) Schistosomiase SV Masse abdo Organes génitaux externes TR Labos Glomérulaire ou non Urine Analyse microscopique + culture urine Cytologues urinaires si facteur risque ca. transitionnel Faire 3 prélèvements excluant 1 ère urine du matin Sédiment prn 24 h si protéinurie 500 mg/l (2+) ou sédiment + Couleur (si macro) Extraglomérulaire Glomérulaire Rose ou rouge rouge, brune, coca-cola Caillots présents absents Protéinurie 500 mg/ml 500 mg/ml Biochimie si risque origine rénale ou HTA GR normaux dysmorphiques Cylindres absents présents 4

5 Pas d examen idéal Imagerie PEV Bonne visualisation de tout le système Écho + PSA Manque lésions endoluminales si non obstructive Ct scan C-: nettement insuffisant Dispendieux Utilise les ressources Facteurs de risques de néphropathie aux contrastes Déshydratation Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Diabète Cesser glucophage 48h post examen si possible Allergie antérieure documentée Doses multiples Hyperuricémie Allergie aux fruits de mer???? Cystoscopie Quand référer? De très loin le meilleur test pour le système urinaire bas Obligatoire dans l investigation de l hématurie non-glomérulaire Et si investigation négative? Ajuster le suivi selon les facteurs de risques Hématurie microscopique (recommendation C) Histoire et EP AU Cytologies x 2 } 6-12 mois x 36 mois Retour à l urologue si Hématurie micro macroscopique Cytologie + Symptômes irritatifs sans infection Level C: At least fair scientific evidence suggests that there are benefits provided by the clinical service, but the balance between benefits and risks are too close for making general recommendations. Clinicians need not offer it unless there are individual considerations. 5

6 Lithiases Pathophysiologie La douleur de la CN est 2 aire à la dilatation de la capsule rénale 2 aire à l obstruction Toute obstruction peut donner une CN Pour être douloureuse, la dilatation doit survenir rapidement Dx différentiel urologique Dx différentiel non-urologique Pyélonéphrite aigue Syndrome de jonction urétéro-pyélique Caillots Infarctus rénal Nécrose papillaire «fungus ball» Cancer transitionnel obstructif Compression extrinsèque Fibrose rétropéritonéale Musculosquelettique Arthrose Hernie discale Fibromyalgie Sciatalgie Spasme musculaire Trauma Dos Côtes Processus intrathoracique Pneumonie de la base Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Processus intra-abdominal Diverticulite Appendicite Cholécystite Ulcus Néo Ischémie mésentérique Constipation Investigation FSC 30% leucocytose modérée Créat Pas de changement sauf si Réserve rénale diminuée Déshydratation AU 15 % n ont pas d hématurie Pyurie fréquente L AU est ininterprétable en cas de CN calculeuse Imagerie PSA 85% sont radio-opaques Dans le 15% résiduel 80% sont d acide urique ph U < 6.0 Écho Mauvais examen, surtout pour L uretère distal Patients obèses Nous renseigne sur l hydronéphrose 6

7 Imagerie PEV Nous renseigne sur l importance de l obstruction Seule étude dynamique que nous avons Contrastre Traitement de la crise Hydratation modérée-forte Uroscan Seul calcul non-visible: indinavir (Crixivan ) Peut voir les pathologies non-urologiques Aucune indication sur l importance de l obstruction Cher Radiations AINS aussi efficaces que opoïdes Atention aux pts âgés et IR Traitement de la crise: bloqueurs-α Plusieurs RCT et méta analyses contradictoires Toutes les RCT sont de petites tailles et unicentriques 2003 n = 60 Aveuglement douteux Contamination entre les bras 2011 n = 67!!! Méta analyse études n = 911 Flomax améliore expulsion de 44% Méta analyse études n = 2419 Amélioration du taux d expulsion de 44% (RR) 7

8 Lancet 2015 Méta analyse études n = % amélioration Calculs distaux < 10 mm RCT multicentrique n = 1167 Randomisation en fonction de la taille et de la position du calcul Aucun impact des bloqueurs-α En résumé Évidences de bonnes qualité contradictoires Peu d effets néfastes A utiliser pour calculs < 10mm ( 5mm?) Calculs urétéraux distaux Journal of Urology mars sem Indications chirurgicales urgentes Pyonéphrose Rein unique Insuffisance rénale Douleur non soulagée Indications chirurgicales nonurgentes Non progression Selon Degré d obstruction Taille Position Calcul qui n a pas de chances de passer Facteurs sociaux Crises multiples Pilotes avion Voyageurs 8

9 Calculs récidivants Tx médical non-spécifique 1-2 crises par année Imagerie q 6-12 mois Bilan métabolique Hypercalciurie Absorptive Rénale Résorptive Hyperuricosurie Hypocitraturie Hyperoxalurie Hypomagnésurie Acidose tubulaire rénale Cystinurie Hydratation De très loin la meilleure méthode de prévention TOUS les liquides sont bons L hydratation doit être répartie sur 24h Viser débit urinaire de 3L/j Pb de compliance Sodium (<1500mg) Natriurèse et calciurèse sont liées Bannir le sel Tx médical non-spécifique Produits laitiers Limiter l apport selon le guide alimentaire canadien 2-4 portions/jr (1 portion = 1T. de lait ou 50g de fromage) Suppléments de calcium Apport normal suggéré Restriction seulement pour hypercalciurie absorptive Ajouter un thiazide ssi hypercalciurie 4 mois apres le début des suppléments ou si diathèse calculeuse calcique Tx médical non-spécifique Protéines Limiter l apport selon le guide alimentaire canadien 2-3 portions/jr (1 portion = g) Fibres Lient le calcium dans le tube digestif Encourager leur consommation De façon générale limiter: Boissons noires Noix en grandes quantités Et tous les autres excès... Tx médical spécifique: Bilan métabolique de base Urines: 2 collectes de 24h Volume, créat Ca, oxalate, Na Acide urique, citrate A + C Analyse des calculs Sang: 2 prélèvements Créat, urée, K,Cl, bic Ca i PTH acide urique Pi PSA In the investigation of diseases at the bedside, the physician is called upon to avail himself not only of every general symptom presented by the patient, but of every indication afforded by the secretions and excretions; and among those guides to a correct diagnosis, an examination of the urine is of essential importance. - Golding Bird, AM, MD,

10 Utilisation Lire les instructions Analyse d urine biochimique «dipstick» Éponger le surplus d urine Ne pas mélanger les réactions Respecter les temps de lecture Homme Mi-jet Rétraction du prépuce Désinfection du gland Collecte: adultes Femme Mi-jet Nettoyer la vulve à l EAU Séparer les grandes lèvres Cathéter plus fiable: aviser le labo 1000 cfu significatif S attarder au germe Collecte: enfants Appareil collecteur adhésif Désinfection du périnée Changer le sac q 30 min Pas d infection si 10 6 bact/l Pour enfants incontinents + ssi 3 cultures pures 100 x 10 6 avec le même germe Si résultat mitigé: ponction sus-pubienne Résultats longs à venir Sensible, peu spécifique Collecte: enfants Collecte: enfants Mi-jet Enfants continents Désinfection des OGE Si 10 6 bact/l: pas d infection + si 2 cultures 100 x 10 6 avec le même germe Sensible, peu spécifique Cathétérisme vésical Enfant incontinent si échec de la ponction Si contre-indication à la ponction Si sac ou mi-jet indéterminés avec échec de la ponction 1 x 10 6 bact/l: x 10 6 bact/l: douteuse x 10 6 bact/l: probable 100 x 10 6 bact/l: VP+ 95% 10

11 Collecte: enfants Manipulation Ponction sus-pubienne Peu de complications Vessie rétropubienne chez l enfant L absence de croissance exclut l infection Toute croissance est significative Aviser le labo Peut s avérer traumatisante Crème Emla Xylo locale Très sensible et très spécifique Au labo en 1h Sinon: frigo x 12h Claire normalement Trouble si: phosphate amorphe Aspect: turbidité phosphate précipite en milieu alcalin Autres causes: Pyurie Chylurie Lipidurie Hyperoxalurie Hyperuricosurie Reflète l hydratation Normal: Densité Diluée: < 1008 hydratation excessive, diurétiques capacité de concentration rénale Densité Concentrée: > 1020 hypovolémie, fièvre, vomissements, sueurs diabète sucré (glycosurie) SIADH ph Varie selon diète Acide: Basique: Reflète le ph sanguin sauf dans RTA produits de contraste (iode) ph > 7.5 : contexte de UTI ph acide (5): acide urique 11

12 Hématurie Hématurie Positif si GR intacts Hémoglobine Myoglobine Faux +: Menstruation Déshydratation Exercice Vit C Aliments riches en oxydants (fruits) Faux -: Si spécimen non agité avant la réaction Protéinurie Excrétion normale: mg /jour Origine: Saignement Infection Hémolyse Rénale Glomérulaire Tubulo-interstitielle Réno-vasculaire Overflow (Myélome Multiple) Exercice intense Protéinurie Composition: Albumine 30% Globuline 30% Protéines tissulaires 40 % (Tamm Horsfall) Protéinurie Niveau détectable minimum: mg/dl Faux +: Glucose Si bâtonnet est + (2+): collecte urinaire de 24 H Faux +: Urine alcaline Absence d albumine Infection concommitante Faux -: Urine acide Urine acide Densité Urine anormalement colorée Présence de métabolites de levodopa Sulfhydryl (Captopril, AcétylCystéine) 12

13 Glucose Corps cétoniques Faux Positif si Vitamine C Jeûne Corps cétoniques Acidocétose Db Urine réfrigérée Maladies métaboliques rares Bilirubine Normalement: pas de bilirubine dans les urines Bilirubine conjuguée dans les hépatopathies Présence de petite quantité d urobilinogène produit final de dégradation de la bilirubine conjugué Bilirubine et urobilinogènes réagissent Leucocyturie Leucocyte estérase des neutrophiles Sensibilité avec le temps à cause de la lyse leucocytaire Faux -: Pas toutes les infections qui ont pyurie Colonisation Densité urinaire Glycosurie, urobilinogène, acide ascorbique, médicaments Faux +: contamination Nitrites Normalement pas de nitrite dans les urines Autres causes potentielles d erreurs Gram convertissent nitrates en nitrites Densibilité: % Spécificité: 90 % Faux +: contamination. Faux -: Hyperhydratation Concentration bactérienne 10 5 /ml Infection avec des germes qui ne possèdent pas la nitrate oxydase Urine réfrigérée et non réchauffée avant le test Contamination par le désinfectant Dipstick expirés Dipstick mal entreposés Contamination entre les réaction pendant le test Temps de lectures non respectés Urine hautement pigmentée 13

14 Trouvailles Cellules Cylindres Analyse d urine microscopique Crystaux Bactéries Levures... Cellules Leucocytes GB GR Épithéliales Rénales Néo... Excrétion normale de 8000 GB/mL Significatif si 5 GB/ champs Tubulaires Bactéries Cristaux 5/champ = bactéries/ml = UTI Ce niveau s applique chez la femme 30% ont des infection cliniques avec 10 5 bact /ml Si suspicion élevée: on peut abaisser ce seuil Chez l homme tout mi-jet qui contient des bactéries doit être suivi de culture Pas de lien avec la présence de diathèse calculeuse Si calculs, ils seront de la même composition que les cristaux 14

15 «critters» Spermatozoides Cellules dégénérées non identifiables Parasites et autres petits animaux Merci Martiens 15