Diarrhée post antibiotiques

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1 Diarrhée post antibiotiques Dr M. Brière 2014

2 Diarrhée post antibiotiques Diarrhée survenant l Au décours l Et jusqu à 8 semaines après la fin du traitement ATB 2 diagnostics à évoquer l Dysbiose aigue l Colite à Clostridium difficile

3 Dysbiose aigüe Antibiotiquesà Déséquilibre de flore digestive Altération des capacités fermentaires des résidus glucidiques du métabolisme des sels biliaires Diarrhée fonctionnelle modérée l Pas de fièvre l Rapidement réversible l Endoscopie=muqueuse normale ou érosive CAT l Arrêt des antibiotiques si possible l Si pas de régression des symptômes à 24h ou pas d arrêt possible ou fièvre ou signes de gravité ou hospitalisation >3j à Explorations complémentaires

4 Explorations devant une diarrhée post antibiotiques NFS, ionogramme, fonction rénale Coproculture (salmonelles/shigelle/ campylobacter/yersinia) Recherche de toxine de Clostridium difficile

5 Clostridium difficile -BGP anaérobie -spores (résistance++) -germes non invasifs -déséquilibre de flore -souches non toxinogènes à non pathogènes -souches toxinogènes à diarrhée

6 Manifestations cliniques variées Formes cliniques l Portage asymptomatique (7-26% adultes hospitalisés) l 10-25% des diarrhées post ATB l 10 % diarrhées nosocomiales l > 95% des colites pseudo membraneuse Complications l Mégacôlon toxique, iléus, perforation, choc septique (<10%) l Colectomies ~ 1% l Récidives (2 mois) : ~ 20-25% Gerding D., ICHE 2010 Bartlett JG et al., Ann Int Med. 2006

7 Antibiotiques favorisant les ICD Tous les antibiotiques peuvent être impliqués Fréquemment Occasionnellemen t Rarement Ampicilline Tétracyclines Aminosides Céphalosporine Macrolides Métronidazole Clindamycine Sulfamides Vancomycine Fluoroquinolones Chloramphénicol

8 Diagnostic Sensible++ Spécifique++ En cas de test négatif ne pas répéter les tests dans les 7 jours (Coût, pas de bénefice..) Eckert C, et al. Journal des Antinfectieux 2011

9 Prise en charge Isolement des malades l Précautions contact l Lavage des mains=eau + savon (inefficacité SHA) Réhydratation Arrêt des ATB non indispensable Eviter ralentisseur du transit, les IPP Evaluation de la gravité Traitement spécifique ESCMID, Clin Microbil Infect. 2014

10 Evaluation de la gravité Critères de sévérité Fièvre>38,5 Choc septique Colite sévère (péritonite, mégacôlon, ascite, colite pseudomembraneuse..) FDR d ICD sévère Âge 65 ans Hyperleucocytose >15000/mm 3 Albuminémie <30g/l Créatininémie 133µmol/l ou 1.5 fois le niveau de base Comorbidités (pathologie sous-jacente sévère et/ou immunodépression)

11 1 ère ICD non sévère Recommandation Métronidazole PO 500 mg X 3/j, 10 j Vancomycine PO 125 mg X 4/j, 10 j Fidaxomicine 200 mg X 2/j, 10 j Vancomycine 500 mg X 4/j, 10 j Arrêt des antibiotiques déclencheurs, et évaluation à 48 h Grade A I B I B I C I C II Taux de guérison et de récurrence très variables selon les études

12 Forme avec critères de sévérité Recommandation Vancomycine PO 125 mg X 4/j, 10 j Fidaxomicine 200 mg X 2/j, 10 j Vancomycine 500 mg X 4/j, 10 j Métronidazole PO 500 mg X 3/j, 10 j Grade A I B III BI DI

13 Fidaxomicine (Dificlir ) Nouvelle classe ATB: les macrocycliques Absorption digestive faible, concentrations fécales élevées Spectre étroit l C. difficile, C. perfringens, CG+ anaérobies l Préservation du microbiote intestinal Activité bactéricide, EPA prolongé Inhibe la sporulation de C. difficile Diminue la production de toxine Mais coût élevé

14 Mais coût élevé

15 Positionnement de la Fidaxomicine au CHU de Nantes CAI 27/02/2013

16 Suivi/Surveillance Réponse au traitement l Dans les 72H sous traitement l Délai de plusieurs semaine avant retour à un transit normal l Lever l isolement après 48h sans selles liquides l Pas de contrôle de toxine dans les selles Problème des récurrences (10-30% des malades)

17 Récurrence(s) FDR l Age>65ans, poursuite ATB, comorbidité sévère, ATCD ICD, IPP, forme sévère. Définition l Nouvel épisode d ICD dans les 8 semaines suivant le premier épisode l 10 à 30% des cas, 50-65% si >2 épisodes ESCMID, Clin Microbil Infect. 2014

18 1 ère récidive ou risque de récidive Traitement recommandé Vancomycine PO 125 mg X 4/j, 10 j Fidaxomicine 200 mg X 2/j, 10 j Metronidazole 500 mg X 3/j, 10 j Vancomycine 500 mg X 4/j, 10 j Niveau de preuve B I B I C I C III : même stratégie que pour le 1 er épisode Réponse durable: 58 à 78%

19 Merci de votre attention

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