COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CLINIQUE AMBROISE-PARÉ. 2, rue Léon-Bloy BOURG-LA-REINE

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CLINIQUE AMBROISE-PARÉ 2, rue Léon-Bloy BOURG-LA-REINE Avril 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.16 II.2 Modalités de suivi... p.16-2 / 16-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-

4 QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 16-

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16-

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 16-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Clinique Ambroise-Paré Ville : Bourg-la-Reine Département : Hauts-de-Seine Établissement privé Établissement privé à but lucratif Région : Île-de-France Le nombre de lits est de : - 27 en chirurgie générale y compris la gynécologie, dont 11 lits de chirurgie ambulatoire ; - 33 en obstétrique ; - 6 en néonatalogie. Pour un total de 66 lits d hospitalisation. Site unique La gynécologie obstétrique est l activité dominante réalisant 3 fois plus de journées d hospitalisation et 1,5 fois plus d entrées, que la chirurgie. Les activités spécifiques sont : - l urgence obstétricale ; - la chirurgie ambulatoire ; - la néonatalogie. -8 / 16-

9 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ). Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Conventions avec : - la clinique Caron à Athis-Mons pour les urgences chirurgicales ; - l hôpital Saint-Louis pour les transferts de patients de chirurgie plastique ; - le centre de cancérologie de Thiais ; - l hôpital privé d Antony ; - l hôpital Antoine-Béclère à Clamart incluant les embolisations en urgence ; - l hôpital Notre-Dame-de-Bon-Secours à Paris ; - l établissement psychiatrique de santé Erasme à Antony. Participation aux réseaux suivants : - réseau ONCO 92 ; - réseau périnatalité 92 sud. Origine géographique des patients concerne majoritairement : - les Hauts-de-Seine : 45 % ; - le Val-de-Marne : 37 %. Certains patients sont issus de la région parisienne (17 %). L attractivité est essentiellement locale, seul 1 % des patients n est pas issu de la région parisienne. Des travaux de rénovation des locaux sont en cours. -9 / 16-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Clinique Ambroise Paré sise 2, rue Léon Bloy BOURG LA REINE. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 30 janvier Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 7 au 10 novembre 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en Avril Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 16-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La charte du patient hospitalisé est systématiquement diffusée aux patients. Ses principes sont connus du personnel. Cependant, la politique du respect des droits du patient reste à formaliser. L établissement devra garantir aux personnes handicapées un accès facilité. Les patients disposent d informations complètes mais il est nécessaire d actualiser le livret d accueil. L identification des personnels médicaux et paramédicaux est assurée. La saisie des coordonnées de la personne de confiance est systématisée et tracée de même que la réflexion bénéfice-risque et le consentement du patient. Si le respect du patient et sa dignité sont des priorités pour l établissement, les mesures de respect de l intimité sont à améliorer dans les chambres doubles et en salle de soins postinterventionnels. La confidentialité des données médicales est assurée. Les patients ont à leur disposition un questionnaire de satisfaction ; sa saisie et son recueil sont à généraliser. La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge est opérationnelle mais son fonctionnement est à finaliser. Il n existe pas de plan d évaluation formalisé bien que des actions régulières soient menées en réponse à certaines circonstances. De même, il n existe pas encore de politique globale d amélioration des droits et information du patient intégrant une dimension évaluative. I.2 Dossier du patient Un groupe multidisciplinaire a assuré un travail de fond sur le dossier du patient, ce qui a permis d aboutir à la définition d un dossier unique actuellement opérationnel. Cependant, il n existe pas de politique formalisée du dossier du patient. Les conditions d accès et de confidentialité du dossier sont définies et appliquées. Les conditions de destruction des documents doivent être prochainement confirmées. Les prescriptions médicales sont datées et signées. Le contenu du dossier permet d assurer la coordination de la prise en charge. La gestion du dossier du patient permet l accès aux informations ; le local d archives est à sécuriser. L évaluation du dossier du patient a été entreprise et fait partie du plan d actions d amélioration prévues par l établissement. -11 / 16-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement mène une réflexion sur les activités qui seront à développer dans le cadre de son futur projet médical. Il est prévu de cibler plus particulièrement la prise en charge de la femme, de la mère et de l enfant. Cette politique reste à formaliser. L accueil obstétrical est facilité. La signalétique externe et interne est adaptée. Des supports d informations sont remis aux patients. Les prestations hôtelières concourent à satisfaire leurs attentes. L accueil administratif a fait l objet d une démarche d amélioration et les séjours programmés sont organisés. L état de santé du patient fait l objet d évaluations régulières. Ses besoins spécifiques sont pris en compte notamment les troubles psychologiques liés à la maternité. L implication des acteurs dans la prise en charge de la douleur est exemplaire. Les anesthésies par injection péridurale sont assurées à toute heure. La douleur postopératoire et le confort du nouveau-né prématuré sont pris en compte. Cette dynamique est portée par une équipe motivée et innovante. La prise en charge des hospitalisés est soutenue par des organisations rigoureuses et coordonnées qu il convient de formaliser. Les règles de fonctionnement du bloc opératoire sont, dans ce secteur, formalisées. Les procédures du circuit du médicament sont à intégrer dans la gestion documentaire de l établissement. Les liaisons avec le laboratoire d analyses médicales et le cabinet d imagerie médicale sont adaptées. La sortie du patient est planifiée dès l admission en fonction du type d intervention. Le médecin traitant en est informé sous huitaine. L établissement s est engagé à raccourci ce délai. Dans chaque service il existe de très nombreux protocoles thérapeutiques et diagnostiques qui gagneraient à être intégrés dans la gestion documentaire de l établissement. La culture de l évaluation est émergente. Les évaluations de la pratique des césariennes et de la prise en charge douleur postopératoire, récemment menées, signent la volonté des équipes médicales de s inscrire dans cette évolution. La poursuite de ces démarches est à promouvoir. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement devra actualiser les orientations stratégiques contenues dans le contrat d objectifs et de moyens. La direction et les instances exercent pleinement leurs attributions. Le mode de communication interne, encore essentiellement orale, reste à formaliser. Il existe une communication externe à laquelle participe la conférence médicale d établissement, sans évaluation de la satisfaction des correspondants. La politique financière et budgétaire concourt à l atteinte des objectifs de l établissement qui dispose d outils de pilotage de sa gestion. Le management interne des secteurs d activité contribue à favoriser l amélioration de la prise en charge du patient ; cependant, son suivi se fait plus en termes d activité économique que de réalisation d un projet médical qui reste à formaliser. Il existe un organigramme diffusé et connu. Les responsables de services sont impliqués et jouent un rôle moteur dans les actions d amélioration de la qualité. La taille de l établissement n autorise pas pour l instant une gestion des ressources par secteur d activité. I.5 Gestion des ressources humaines La politique de l établissement s appuie sur le dialogue social sur deux niveaux (association, établissement). La disponibilité et l accompagnement de l équipe favorisent l intégration des nouveaux agents. La gestion prévisionnelle des ressources humaines se développe. -12 / 16-

13 La mise en œuvre des entretiens individuels est faite. Les fiches de poste sont réalisées pour tout le personnel. La confidentialité et la sécurité des informations concernant le personnel sont assurées. Il n existe pas de plan annuel d amélioration des conditions de travail. Les délégués du personnel assurent leurs missions en termes d amélioration des conditions de travail qui s exercent au coup par coup. Le Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail, qui vient de se créer, devra prendre en compte le risque professionnel. L analyse de la gestion des ressources humaines et l évaluation des actions d amélioration sont à mettre en œuvre. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement dispose d approvisionnements et d équipements adaptés à son activité, et est organisé pour assurer la sécurité et la maintenance des bâtiments, des installations et des équipements. L établissement va s engager dans un programme de prévention des risques qui reflète sa volonté de s améliorer sur ce point. Cette dynamique se traduit par la rédaction de protocoles appliqués avec rigueur compte tenu des locaux (en restauration en particulier). La maintenance préventive et curative est organisée avec un grand souci de réactivité. La fonction blanchisserie est concédée à une entreprise certifiée relayée en interne par le service lingerie. Il conviendra de promouvoir le respect des règles d hygiène liées au linge au niveau des relations avec le prestataire et dans les unités de soins. Le nettoyage des locaux est organisé en associant un prestataire et les professionnels de la clinique. Les pratiques sont définies et protocolisées, mais non évaluées. Dans les services de soins, la fonction transport est organisée et le partage des tâches est clairement défini. Les conditions d accès et de circulation au bloc opératoire, notamment entre les zones protégées et non protégées, devront être définies. La conservation des biens des patients est organisée et assurée, une formalisation de ces organisations est attendue. Il reste à développer l évaluation des fonctions logistiques, dans toutes ses composantes. I.7 Gestion du système d information Il n existe pas de schéma directeur des systèmes d information : le système informatique reste encore surtout administratif, la gestion documentaire n est pas centralisée, les canaux de communication interne ne sont pas formalisés. La confidentialité des données médicales est assurée mais l établissement devra sécuriser de façon complète l accès au réseau informatique. Le Département d information médicale est en place mais ses missions et son mode de fonctionnement restent à formaliser. Malgré une communication interne de proximité pouvant donner satisfaction aux utilisateurs, une politique d amélioration des systèmes d information reste à définir. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Les différents secteurs d activité œuvrent à l amélioration des pratiques et des organisations. Les priorités émergent du terrain. Ces problématiques locales génèrent des actions d amélioration. Il reste à structurer ces démarches en formalisant la politique qualité de l établissement. -13 / 16-

14 La gestion des réclamations et des plaintes des usagers est organisée et des enquêtes de satisfaction sont menées La formalisation d un système de gestion des réclamations permettra d améliorer la prise en compte des besoins des usagers. Des démarches qualité sont en cours sur des thèmes prioritaires. Chaque secteur d activité ainsi que certaines instances comme le Comité de lutte contre la douleur, le comité de lutte contre les infections nosocomiales et le commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles ont élaboré de très nombreux protocoles dont la présentation et l accès sont à harmoniser. L établissement s est d ailleurs engagé à «maîtriser la totalité du système documentaire». Un dispositif de déclaration des incidents est en place et les procédures associées ont été rédigées. Ce dispositif est actuellement utilisé pour diriger vers le professionnel ad hoc les situations signalées. Il reste à coordonner l ensemble afin de constituer un système capable de mettre en perspective les incidents et autres événements indésirables signalés afin de définir le programme de prévention des risques qui fait actuellement défaut. Il sera alors possible de préciser les modalités d évaluation de son efficacité. L intérêt, ainsi que l esprit d équipe et d ouverture manifestés par les professionnels dans tous les secteurs d activité, sont autant de facteurs qui permettront de faire aboutir ce projet. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement a prévu de coordonner l hémovigilance, la pharmacovigilance et la matériovigilance au sein du comité de lutte contre les infections nosocomiales, en y associant les membres du Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail. Cette coordination reste à mettre en œuvre sur la base d une politique dont la définition n apparaît pas clairement, notamment ses rapports avec la politique de prévention des risques. Les vigilances représentées dans l établissement sont opérationnelles. Chaque vigilant est garant du système de gestion des alertes ascendantes et descendantes pour lequel il a été désigné. La permanence des veilles est assurée. Les services sont dotés d un classeur «vigilance». Les professionnels sont informés de leurs obligations de signalement. Le dispositif de déclaration interne est connu et utilisé. Les vigilants organisent des séances d information. L établissement s est engagé à développer l information et la formation des professionnels dans le champ des vigilances sanitaires et de la sécurité transfusionnelle. Les règles de sécurité transfusionnelle sont respectées. Il reste donc à coordonner les activités de vigilance et à en définir les modalités d évaluation. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de prévention du risque infectieux est portée par le comité de lutte contre les infections nosocomiales présidé par le pharmacien, soutenue par des correspondants et un comité d hygiène. La direction, les cadres soignants et les médecins, dont le président de la conférence médicale d établissement, sont fortement impliqués. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est consulté lors des travaux ou l acquisition de nouveaux matériels. De nombreuses actions ont été menées au coup par coup. Il s agit maintenant de structurer ces démarches en formalisant un véritable programme de maîtrise du risque infectieux. -14 / 16-

15 L amélioration du lavage des mains, la prévention des accidents d exposition au sang, l organisation de l élimination des Déchets d activité de soins à risque infectieux, la mise en assurance qualité du service de stérilisation et l étude de l indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales font partie des dernières actions abouties. Une enquête de prévalence est effectuée tous les ans et la surveillance des bactéries multirésistantes est organisée. Les conduites à tenir en cas d alerte épidémique restent à formaliser. Les usagers sont sensibilisés au lavage des mains et à l hygiène des nouveau-nés. Des protocoles visant à maîtriser le risque infectieux sont utilisés. Les recommandations relatives au bon usage des antibiotiques ont été diffusées. Des formations internes ont été dispensées par le président du comité de lutte contre les infections nosocomiales. Il conviendrait de développer cette démarche, et notamment de former les soignants à la prévention des risques professionnels de contamination. Plus largement, l établissement devra élaborer un programme de prévention des infections touchant ces professionnels. Le risque infectieux environnemental est pris en compte. Les professionnels des sociétés logistiques et hôtelières sous-traitantes participent à la surveillance de l hygiène. Le service de restauration suit la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques). L élimination des Déchets d activité de soins à risque infectieux est organisée. Les actions de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont nombreuses et des indicateurs ont été identifiés. Actuellement, l absence de programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux ne permet pas de valoriser les résultats obtenus. L apport méthodologique de la cellule qualité du groupe gestionnaire, associé à la motivation des professionnels de l établissement, devrait concourir à définir, dans les meilleurs délais, les modalités d évaluation du programme à venir. -15 / 16-

16 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Mettre en œuvre et évaluer un programme de prévention des risques et la coordination des vigilances ; Renforcer le respect des règles d hygiène dans le secteur interventionnel. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -16 / 16-