INFECTIONS OSSEUSES ET OSTÉO-ARTICULAIRES. Dr S. CHADAPAUD Infectiologue CH de Hyères

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1 INFECTIONS OSSEUSES ET OSTÉO-ARTICULAIRES Dr S. CHADAPAUD Infectiologue CH de Hyères

2 Infections ostéo-articulaires Arthrite Ostéite / Ostéomyélite Ostéo-arthrite Infection sur matériel Ostéosynthèse Prothèse articulaire Terrain Staphylocoques - Dorés - CN Aiguë Chronique Streptocoques Entérocoques Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa BK, MA Aiguë, Chronique Précoce, Tardive

3 Infections ostéo-articulaires Infections aiguës Urgence thérapeutique Staphylocoque Délai de documentation bactériologique limité Chirurgie : lavage et drainage Infections chroniques Pas d urgence thérapeutique Microbiologie vaste Documentation de l infection +++ Chirurgie : stérilisation du foyer infectieux

4 Arthrite aiguë

5 Arthrite aiguë Bactériémie : primitive ou secondaire Bactériologie dominée par le staphylocoque (> 50% des cas) Documentation bactériologique Hémocultures Ponction articulaire Lavage articulaire +++

6 Arthrite aiguë = bactériémie Arthrite aiguë communautaire : SASM Oxacilline + Gentamicine Si allergie vraie aux -lactamines : Vancocine IVSE + Gentamicine 7 jours de traitement IV (dont 4 à 5 jours d aminosides) puis relais par voie orale (?) Durée totale de traitement : 3 à 4 semaines Arthrite aiguë nosocomiale : SARM Rocéphine 2 g/j ou Claforan 2 g/ 8h + Fosfocine (4 g/8h piv de 4 h) Vanco ou Teico + Aminoside

7 Ostéomyélite chronique Caractéristique : l antibiothérapie seule est rarement efficace Le plus important : organisation d un traitement médicochirurgical 1 ère étape : bilan lésionnel osseux (séquestre osseux )

8 Diagnostic de l ostéite / ostéomyélite Sensibilité (%) Spécificité (%) Radiographie Scintigraphie Te Scintigraphie In Leukoscan IRMN 99 91

9 Ostéomyélite chronique Caractéristique : l antibiothérapie seule est rarement efficace Le plus important : organisation d un traitement médicochirurgical 1 ère étape : bilan lésionnel osseux (séquestre osseux ) 2 ème étape : geste chirurgical +++ Prélèvements pour étude bactériologique Sans antibiothérapie préalable Prévenir le microbiologiste +++ Nettoyage osseux

10 Bases générales Les antibiotiques réputés efficaces dans le traitement des infections osseuses et ostéo-articulaires chroniques sont aussi ceux qui possèdent le plus fort pouvoir de sélection de mutants résistants Ils doivent être utilisés en association : bithérapie EFFECTIVE Pas de traitement probabiliste Documentation fiable Ne débuter le traitement qu une fois les résultats définitifs de culture disponibles Conséquence : Équipe multidisciplinaire +++

11 Ostéite/ostéomyélite chronique : bactériologie

12 Prélèvements : généralités Prélèvements superficiels : mauvais jusqu à preuve du contraire (drains, redons, écouvillons ) Sauf fistule à staphylocoque doré (Mackowiak, JAMA, 1978) Prélèvements profonds : bons jusqu à preuve du contraire (ponction articulaire, per-opératoires, hémocultures ) Absence d ATB préalable > 3 à 4 semaines! Conditions d asepsie Transport rapide

13 Ostéomyélite chronique Caractéristique : l antibiothérapie seule est rarement efficace Le plus important : organisation d un traitement médicochirurgical 1 ère étape : Bilan lésionnel osseux (séquestre osseux ) 2ème étape : Geste chirurgical +++ Nettoyage osseux Prélèvements pour étude bactériologique Sans antibiothérapie préalable Prévenir le microbiologiste ème étape : Antibiothérapie

14 Pré-requis de l antibiothérapie de l ostéite / ostéomyélite chronique Diffusion intra-osseuse (et articulaire) Activité sur les bactéries en cause Antibiogramme Maintien de l activité sur des bactéries «quiescentes» Voie orale possible Tolérance au long cours

15 Diffusion et devenir de l antibiotique dans l os [ ] os spongieux > os cortical [ ] os infecté < os sain [ ] protéines de l os > plasma [ ] lipides de l os > plasma Anaérobiose, acidose

16 Diffusion intra - osseuse Antibiotiques à bonne diffusion intra-osseuse Fluorquinolones Rifampicine Clindamycine Fosfomycine Imidazolés Acide fucidique Cyclines : mais NON utilisables car inactivées dans le tissu osseux Antibiotiques à diffusion intra-osseuse moyenne Bêta-lactamines Glycopeptides Phénicolés Antibiotiques à diffusion intra-osseuse faible Aminosides (mais concentrations restent stables longtemps)

17 Antibiotiques réputés actifs en cas d infection ostéo-articulaire chronique Infections à C+ RIF +++ Clindamycine associations obligatoires FQ Acide fucidique Glycopeptides Linezolide? Infections à B- FQ +++ associations obligatoires C3G?

18 Antibiothérapie Infections à staphylocoques : Rifampicine + Ofloxacine (Drancourt, AAC, 1993; Desplaces, RID, 1998; Widmer, CID, 1992; Zimmerli, JAMA, 1998) Rifampicine + Acide fusidique (Drancourt, JAC, 1997) Place de la clindamycine? Pristinamycine? Intérêt du cotrimoxazole? (Stein, AAC, 1998) Glycopeptides en association (Rifampicine ou FQ) : Vancomycine : DDC 500 mg IVSE sur 30 minutes puis 30 mg/kg/j IVSE Teicoplanine : 10 à 12 mg/kg/j 5 jours avec dosage en résiduel avant la 7ème injection et adaptation pour la monodose [ résiduelle] > 25 mg/litre Dosage tous les 15 jours Place des nouveaux antibiotiques? (Synercid, Kétolides, Linezolide)

19 Utilisation des glycopeptides Recours limité aux seules situations sans autre alternative! Utilisation optimale : Vancomycine Dose de charge : 500 mg en IVSE sur 30 minutes puis, 30 mg / kg / jour en IVSE sur 24 heures Surveillance des [ sériques] > 25 voire mg / litre En cas de relais Vanco Teico, arrêt de la Vanco après que le taux de Teico soit satisfaisant +++ Posologies particulières : Teicoplanine Dose de charge : 10 à 12 mg / kg / jour pendant 5 jours Dosage résiduel 5 minutes avant la 5-7 ème injection et adaptation au moment du passage à la mono dose au 6 ème jour de traitement pour des [sériques] > 25 voire mg / litre, à doser tous les 15 jours.

20 Antibiothérapie Infections à entérocoques : Amoxicilline 100 à 150 mg/kg/j en 3 fois + Rifampicine 10 mg/kg/12 heures Vanco ou Teico + Rifampicine Lévofloxacine + Rifampicine? Infections à anaérobies : imidazolés, Clindamycine, Rifampicine, phénicolés, BL à spectre large

21 Antibiothérapie Infections à BGN : Rocéphine 2 g/j ou Claforan 2g x 3/jour + Oflocet Si infection à Pseudomonas aeruginosa : Ceftazidime (intérêt du baxter) + Ciprofloxacine

22 Relais par voie orale

23 Programme de suivi des patients Visites de contrôle à M1, M3, M6 (M9) Vérifier tolérance et observance aux traitements antiinfectieux Contrôler les données cliniques, biologiques et radiologiques Surveillance biologique : NFS, plaquettes, transaminases, urée - créatinine, CRP, VS Dosage de la Teicoplanine (résiduel) tous les 15 jours NFS, plaquettes hebdomadaire si utilisation du Linezolide +++

24 Infection sur matériel orthopédique

25 Infection sur matériel orthopédique Problème émergent de Santé Publique Nombre de matériels orthopédiques implantés augmente % d infections incompressible (PTH 1%, PTG 2%) Nombre de matériels infectés en constante augmentation Coût d une prothèse infectée = 8 à 10 x une pose simple L infection précoce est une urgence chirurgicale Intervention coordonnée dans le cadre d une équipe multidisciplinaire

26 Infection sur matériel Intégration tissulaire Adhésion bactérienne Croissance exponentielle - Clinique - Accessible aux ATB Biofilm (slime) Croissance stationnaire Rechutes - Pénétration des ATB - Immunodépression locale Résistance aux ATB

27 Particularités de l infection chronique sur matériel Inoculum infectant faible Diminution des défenses locales Modifications métaboliques des bactéries «Biofilm» Diminution de l efficacité des antibiotiques Absence habituelle de réaction inflammatoire

28 Imagerie : place et contraintes Radiographie standard Echographie Scanner IRM Artéfacts +++ Scintigraphies osseuses : Temps précoce et images tardives Traceurs de l inflammation : Gallium 67, leucocytes marqués au 99mTC, anticorps anti-leucocytes 99mTc, Ig G marquées, Infecton : Ciprofloxacine marquée au 99mTc, FDG fluorodéoxyglucose marqué par le fluor 18 Aide au diagnostic Efficacité thérapeutique chez un patient traité

29 Diagnostic de l infection sur prothèse : la ponction articulaire Difficile à évaluer (VPP de < 10% à 100%) Faux positifs Conditions d aseptie, main entraînée Pas forcément représentative de tous les contingents bactériens Plus une documentation bactériologique qu un outil diagnostique Aide à l interprétation des prélèvements pré-opératoires ++ (Duff et al. Clin Ortop, 1996)

30 Diagnostic de l infection sur prothèse : la ponction articulaire ATB Pas d ATB depuis 2 semaines Jamais d ATB Nbre ponctions Sensibilité % Spécificité % Exactitude VPP % VPN % D après Barrack, Clin Orthop, 1997

31 Prélèvements per-opératoires 2 prélèvements, germe identique même si cultivé en milieu liquide (Tsukayama, BJJS, 1997; Tigges, Radiology, 1993; Padgett, J Arthroplasty, 1995) 2 biopsies positives sur 3 ou 3 sur 5 (Sanzen, Acta Orthop Scan, 1997) Ne doivent pas être systématiques Au mois 5 à des sites différents Respect de l aseptie Acheminement Milieu de transport Coopération clinico-microbiologique

32 Infection post-opératoire chronique Dogme = ablation du matériel (solution pour être actif sur le slime «organisé») Contre le dogme : Schaad, AAC, 1991 Widmer, CID, 1992 Drancourt, AAC, 1993 Maintien du matériel infecté sous certaines conditions : Matériel stable Absence de fistule Possibilité de traiter au long cours (combinaisons orales) Maintien obligé si : État général précaire, refus du patient, matériel non extractible

33 Place et modalités de l intervention chirurgicale Changement en 1/2 temps : résultats les meilleurs En cas de changement de matériel : dépose-repose en 1 ou 2 temps? Contre indications du remplacement en 1 temps : Immunodépression Présence de profonds remaniements infectieux du site opératoire BGN FQ-R ou staphylocoque Rifampicine-R Dermatose gênant la cicatrisation de la plaie opératoire Destruction osseuse limitant les chances d obtenir un implant stable Autre que PTH?

34 Changement de matériel 1 ou 2 temps, avec ou sans ATB T sans ATB 1T avec ATB 2T sans ATB 2T avec ATB D après Garvin et al. JBJS, 1995

35 Infection sur matériel orthopédique : durée de traitement?

36 Conclusion Prise en charge des infections aiguës : Doivent être traitées comme des bactériémies Peu de temps pour la documentation bactériologique de certitude La chirurgie doit être précoce est surtout médicale et antibiotique-dépendant

37 Conclusion Prise en charge des infections chroniques : Prévention Reconnaître l infection Se méfier de la «facilité» de l antibiothérapie Tout repose sur une documentation fiable Pas de place pour un traitement empirique (sauf exception) Du «sur mesure» à chaque fois Prise en charge collégiale médico-chirurgicale

38 Les infections ostéo-articulaires - Type : Arthrite Ostéo-arthrite Ostéite Ostéomyélite - Aiguë / Chronique - Matériel : Ostéosynthèse Prothèse (type de matériel, ciment +/- ATB) - Précoce / Tardive - Primitive / Secondaire - Terrain : - FDR infection - Intolérance aux ATB - Germe : - «Virulence» - Résistance : I ve ou II aire Motivation, coopération, habitudes et comportements des intervenants : Chirurgiens, microbiologistes, radiologues, infectiologues, autres.. Problèmes de définition : - Infection? - Guérison? Efficacité des ATB? Pauvreté des données de la littérature Rapports d experts Contexte médico-légal