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1 prévention du risque infectieux pendant le parcours du patient en chirurgie ambulatoire? Paris 31 mars Jean Pierre TRIBOULET CHU Lille

2 Le parcours du patient en chirurgie ambulatoire «le chemin clinique» La consultation du médecin généraliste La consultation chirurgicale La consultation d anesthésie La consultation d annonce (IDE) L appel de la veille La visite pré-opératoire Le bloc (anesthésie + chirurgie) La surveillance post-op en SSPI La surveillance en UCA La sortie L appel du soir (optionnel), L appel du lendemain La consultation post-op. précoce La consultation du médecin généraliste Le suivi à distance Flux séparés conventionnel ambulatoire 2

3 CA «Foraine» Non réglementaire structures réglementaires en % Blocs Non dédiés Salles dédiées? Blocs dédiés dédié

4 Structures Modularité,adaptabilité,plasticité «Chambre / box / espace partagé Lit / brancart / fauteuil Vestiaires fixes / mobiles;communs / individuels Marche en avant Structure indépendante Sinon :proximité des structures:places,blocs,accueil Blocs dédiés Flux séparés (ambulatoire-hébergement conventionnel) Circuits adaptés:court,long Brancardiers ou non Chirurgie ambulatoire : Recommandations organisationnelles ANAP-HAS mai 2013

5 le chemin clinique du patient Consultation de chirurgie, consultation d anesthésie, consultation IDE LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX : Connaissances des facteurs de risque? Pathologies : affections septiques, abcès Infection cutanée pré existante, Urgences Patients : BMI supérieur à 30 (quoique By-pass ambulatoire, Sleeve) Co-morbidités: diabète, immuno dépression ASA 2 stable, ASA 3 Niveau de compréhension et compliance aux consignes Environnement psycho social, niveau d hygiène habituel Anesthésie : 90% des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire (CNAM 2004) Éviter la rachianesthésie? Facteur indépendant d ISO*: Hypotension mal gérée non optimale, Hypo perfusion des territoires périphériques propice à l infection du site opératoire Méconnaissance des facteurs de risque infectieux? * S Hirsemann Am J Infect Control,2005,33,6-10

6 le chemin clinique du patient Consultation de chirurgie, consultation d anesthésie, consultation d IDE Informations sur le risque infectieux du site opératoire,les régles d hygiénes et la préparation cutanée* 2 Options : 1) «Externalisation partielle de la préparation cutanée» (J.P. SALES 2005) 2) Hygiène, préparation cutanée le matin à l arrivée dans l UCA (de principe,dans tous les cas;et non pas un «rattrapage» d insuffisances) Consignes sur l hygiène,la préparation cutanée :données ou non? cohérence des recommandations Option 1 :Étape éloignée du passage au bloc opératoire

7 le chemin clinique du patient Accueil dans l UCA 2éme option: Hygiène, préparation cutanée le matin à l arrivée dans l UCA Tjs l Appel la veille : organisation : Confirmation de la venue du lendemain, examens prêts, douche avec cheveux Le matin à l arrivée dans l UCA : Hygiène, préparation cutanée :au plus prés du passage au bloc Contraintes: ouverture plus tôt de l UCA:6h30 arrivée plus tôt des patients:7h00 heures d arrivées décalées Personnel en nombre suffisant

8 le chemin clinique du patient Bloc opératoire Visite pré anesthésique dans le SAS du bloc : pas de question sur l hygiène. En ambulatoire l organisation optimale et la fluidité du parcours permettent d aboutir à un temps minimun entre admission et opération la gestion du risque infectieux : pas de différence entre prise en charge en ambulatoire et en conventionnel Influence de l opérateur: rapidité du geste Influence du type de fermeture : exemple :pas de suture par fil pour les thyroïdectomies Privilégier les mini-incisions en espérant un mini risque infectieux (niveau de preuve )

9 le chemin clinique du patient salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) Passage en SSPI durée variable selon le geste Passage en SSPI : de quelques minutes (voire pas de passage du tout) à 6 heures, Pas incidence sur le risque infectieux Examen de la plaie en cas d hématome Précaution : pas de contact avec d autre type de chirurgie (SSPI pas réglementairement dédiée) circuit dédié

10 le chemin clinique du patient Retour dans l UCA pas de manipulation pour le pansement Retour dans l unité de chirurgie ambulatoire et score d aptitude à la sortie Durée d hébergement variable Surveillance par l IDE : thorax, hématocrite, nausée, vomissement, douleur, alimentation optionnel, miction optionnel Score d aptitude à la sortie Examen de la plaie uniquement de nécessité

11 le chemin clinique du patient Sortie du patient accompagné Informations comprises,éducation du patient Ordonnances : antalgiques, pansement, nausée, vomissement,visite de l IDE Notes d informations pour le patient Pour le médecin traitant : compte rendu opératoire, lettre de sortie Coordonnées de l UCA, du chirurgien (continuité des soins), de l anesthésiste de garde (permanence des soins) Informations concernant l hygiène et la gestion des risques : détection, gestion des infections, protocole d hygiène Validation de la sortie par le chirurgien ou l anesthésiste (signature) Appel du soir (optionnel), dépend du type de chirurgie

12 le chemin clinique du patient Appel du lendemain Information,niveau de compréhension Questions : douleur, nausée, vomissement État local au niveau de l incision Prévention du risque infectieux : rappel de la détection de l infection au niveau du site opératoire Visite de l IDE Visite du médecin traitant Perspectives :télésurveillance de la plaie

13 le chemin clinique du patient Consultation précoce de contrôle Suites immédiates, douleur, vomissement Résultats attendus de l intervention (indépendant du type de prise en charge) Avis sur la prise en charge ambulatoire, les dysfonctionnements éventuels Prévention du risque infectieux : examen de l état local, information sur le suivi de surveillance du site opératoire Coordonnées Suivi par le médecin traitant

14 synthèse Concevoir l optimisation de la prévention là où elle fait défaut Consultation de chirurgie facteurs de risques, informations hygiènes Appel de la veille Accueil dans l UCA Bloc opératoire Passage en SSPI Retour dans l UCA Aptitude à la sortie cohérence des recommandations respect des recommandations privilégier les mini-incisions circuit dédié pas de manipulation de pansement Score Sortie du patient Informations,protocoles écrits,compréhension Appel du lendemain rappel des consignes «hygiéne,détection» Consultation précoce Suivi à distance examen local,informations coordonnées,médecin traitant, IDE,(IPA?) Option 1 «Externalisation partielle de la préparation cutanée» Option 2 Hygiène, préparation cutanée le matin à l arrivée dans l UCA

15 COMMENT CONCEVOIR LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN CHIRURGIE AMBULATOIRE? Conclusions Pour l équipe de l UCA: Améliorer l information: cohérences,diffusion,formation (consultation,appel de la veille,accueil dans l UCA) Fixer une stratégie pour la préparation: choix de l option, (contraintes,préférence de la discipline) Codifier le suivi et l évaluation

16 «La chute des anges rebelles* «de l AFCA dans l enfer de la SFHH!! * Pieter Bruegel 1562 Musées Royaux des Beaux Arts, Bruxelles

17 Questions de Jean Patrick SALES congres de la SFHH Reims 2-3 juin 2005 «la brièveté du séjour hospitalier, impact-elle la mise en œuvre des recommandations d hygiène?» «Le patient pris en charge en ambulatoire présente-t-il un risque infectieux différent du patient en hospitalisation complète?»

18 Conclusions 2 Réponses aux questions de Jean Patrick SALES 2005 : la brièveté du séjour hospitalier, impacte-elle la mise en œuvre des recommandations d hygiène? Réponse : OUI un peu Le patient pris en charge en ambulatoire présente-t-il un risque infectieux différent du patient en hospitalisation complète? Réponse : NON Vigilance et rigueur pour rester à un taux d ISO acceptable en France

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