Hyperlipémies Les recommandations européennes et américaines

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1 Hyperlipémies Les recommandations européennes et américaines

2 Athérosclérose et dyslipidémies expression des molécules d'adhésion capture des LDLs pénétration des LDLs

3 Structure générale des lipoprotéines apolipoprotéine phospholipides triglycérides cholestérol ester de cholestérol Murphy HC et al. Biochemistry 2000;39:

4 Lipoprotéines circulantes Chylomicrons, VLDL, et leurs résidus cataboliques LDL HDL > 30 nm nm 5-12 nm Potentiellement inflammatoires Potentiellement anti-inflammatoires Doi H et al. Circulation 2000;102: Colome C et al. Atherosclerosis 2000;149: Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:

5 Métabolisme des lipoprotéines LDL Foie Cholestérol ABCA1 Cholestérol Acides biliaires Macrophage Bile α-hdl

6 Métabolisme des lipoprotéines : Low Density Lipoproteins (LDL) IDL Foie LRP LDLR VLDL LPL LPL HL LDL Oxydation Cholésterol Acides biliaires SR-B1 Lipides ABCA1 Bile Macrophage de la paroi vasculaire Apo-B Apo-E Apo-CII

7 Hypolipémiants: Recommandations ESC vs AHA/ACC Métabolisme des lipoprotéines : High Density Lipoproteins (HDL) Chylomicron VLDL Esters de cholestérol Phospholipides LPL Foie Apo-A1 LRP SR-B1 preβ-hdl naissante LH ABCA1 LCAT cubilline/ mégaline preβ-hdl Apo-A1 α-hdl enrichi en cholestérol Macrophage de la paroi vasculaire

8 Composition plasmatique normale en lipoprotéines Cholestérol Esters de non estérifié cholestérol Phospholipides Triglycérides Protéines Chylomicrons 2% 3% 7% 86% 2% VLDL 7% 12% 18% 55% 8% IDL 9% 29% 19% 23% 19% LDL 8% 42% 22% 6% 22% HDL 4% 14% 34% 4% 45%

9 Que doit-on doser? - Cholestérol total - Apo-B100 - Cholestérol - HDL - Apo-A1 - Triglycérides - hs-crp Le cholestérol - LDL est calculé par la formule de Friedewald LDL-cholestérol = cholestérol total - HDL-cholestérol - (triglycérides/5)

10 The Prospective Cardiovascular Münster Study Incidence (par 1000 en 6 ans) évènements, 4263 hommes de ans <135 < >195 >5.0 (mg/dl) (mmol/l) Cholestérol - LDL Assmann G, Schulte H. In Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease,1993:pp19

11 The Prospective Cardiovascular Münster Study 100 Incidence (par 1000 en 6 ans) évènements, 4407 hommes de years <35 < >55 >1.4 (mg/dl) (mmol/l) Cholestérol - HDL Assmann G, Schulte H. In Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease,1993:pp19

12 The Copenhagen Male Study 4 Risque relatif au bout de 8 ans P < P < Ajusté pour: Age LDL-C HDL-C Alcool Tabac Activité physique BMI Pression artérielle Diabète Glycosurie Classe sociale 0 (mmol/l) (mg/dl) 0.88 ( ) ( ) ( ) 217 Taux de triglycérides Jeppesen J et al Circulation 1998;97:1029

13 The Prospective Cardiovascular Münster Study 250 * Incidence (par 1000 en 6 ans) Triglycérides < 200 mg/dl Triglycérides 200 mg/dl <5.0 >5.0 cholestérol - LDL / cholestérol - HDL Assmann G, Schulte H. In Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease,1993:pp19

14 Traitement de l hypercholestérolémie

15 Nombre de patients dans les études cliniques PROSPER CARE WOSCOPS HPS LIPID S AFCAPS/ TexCAPS ASCOT Pravastatine Simvastatine Lovastatine Atorvastatine

16 Continuum de risque Risque d'infarctus par 100 sujets par 10 ans dans le groupe placebo Prévention primaire Prévention secondaire 4S (simvastatine) PROSPER (pravastatine) LIPID (pravastatine) CARE (pravastatine) HPS (simvastatine) WOSCOPS (pravastatine) AFCAPS/TexCAPS (lovastatine) ASCOT (atorvastatine) Haut risque vasculaire Accidents préalables Coronariens ou Haut risque vasculaire Haut risque vasculaire Bas risque vasculaire

17 Approche générale des recommandations ESC et AHA/ACC Stratification du risque Prédiction du risque CV en prévention primaire Quantification de la réduction du cholestérol-ldl

18 Les recommandations européennes de 2012

19 Stratification du risque

20 4 niveaux de risque Risque très élevé: - Maladie CV documentée - Diabète + au moins 1 facteur de risque CV - Insuffisance rénale chronique (GFR < 30 ml/kg) - Score > 10% Haut risque - 1 facteur de risque très élevé (FH, HTA sévère) - diabète sans autre facteurs de risque - Insuffisance rénale (GFR: ml/kg) - Score : 5-10% Risque modéré - Score : 1-5% Risque faible - Score : < 1%

21 Femmes Non fumeur fumeur Non fumeur fumeur 65 Hommes SCORE Pression artérielle susyolique Cholestérol mmol Conroy et al. Eur Heart J 2003;24:987

22 Stratégie «Treat to target» calibrée en fonction du risque

23 Essais en prévention secondaire: Mortalité CV à 5 ans et LDL-C Mortalité CV à 5 ans (%) IDEAL Prove-It TNT LIPID CARE CARDS Taux de cholestérol-ldl (mm) 4S ALERT HPS

24 Récentes études d'ultrason intracoronaire Changements médians du volume d'atérome (%) Relation entre les taux de LDL-C et la progression des plaques ILLUSTRATE torcetrapib REVERSAL atorvastatine ILLUSTRATE atorvastatine A-Plus placebo CAMELOT placebo ACTIVATE placebo REVERSAL pravastatine ASTEROID rosuvastatine R 2 = 0.95 p< LDL-C moyen (mg/dl) Nissen SE et al. JAMA 2006;295:1556

25 Pas de préférences en matière de moyens thérapeutiques

26 Alimentation saine et équilibrée Apports énergétiques pour maintenir un BMI < 25 Huile de poisson et acides gras ω-3 Alimentation pauvre en graisses < 30% des calories totales acides gras saturés < 7% acides gras polyinsaturés < 10% acides gras monoinsaturés < 15% Apports en cholestérol < 300 mg/jour

27 Hypolipémiants: Recommandations ESC vs AHA/ACC Survie sans évènements (%) Lyon Diet Heart Study: survie sans décès ou infarctus 100 expérimental contrôles Années de suivi de Lorgeril et al. Circulation 1999;99:779

28 Les approches pharmacologiques Cholestérol total LDL-C HDL-C TG Tolérance Résines -20% % +35% - faible Acide nicotinique -25% -25% % % acceptable Fibrates % -5-25% % % bonne Statines % % +2-12% % bonne Ezétimibe % % +2-5% % bonne

29 Recommandations européennes 2012 La cible recommandée pour le cholestérol total est < 5 mm (< 190 mg/dl) et < 3 mm (< ~ 115 mg/dl) Chez les patients à haut risque CV, une cible < 2.5 mm (< ~ 100 mg/dl) pour le cholestérol-ldl est recommandée Chez le patient à très haut risque CV, une cible < 1.8 mg/dl (< ~ 70 mg/dl) pour le cholestérol-ldl ou une réduction de > 50% est recommandée Tout les patients présentant une hypercholestérolémie familiale doivent être considérés comme étant à haut risque et recevoir un traitement hypolipémiant Les patients souffrant d un SCA doivent recevoir une haute dose d hypolipémiant avant leur sortie d hôpital La prévention des AVCs non hémorragiques à l aide de statines est recommandée chez tous les patients souffrant d affections athéromateuses et chez ceux à risque de développer une coronaropathie Les patients souffrant d artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou présentant de l athéromatose carotidienne doivent être considérés comme des patients coronariens et recevoir un traitement hypolipémiant. I I I I I I I A A A A A A A

30 Recommandations européennes 2012 Les statines doivent être considérées comme le traitement de premier choix chez les patients transplantés Les patients insuffisants rénaux chroniques (grade 2-5, GFR < 60 ml/min/1.73 m²) doivent être considérés comme étant à haut risque CV. Les valeurs cible pour le cholestérol-ldl doivent être adaptées à la sévérité de l insuffisance réanle IIa IIa B C

31 Quand et comment traiter les hypercholestérolémies? Risque SCORE Cholestérol LDL (mg/dl) < à à à 190 > 190 < 1% Aucun R/ Aucun R/ Régime Régime 1 à 5% Régime Régime 5 à 10% > 10% Régime ± R/ Régime ± R/ Régime ± R/ Régime + R/ Régime (± R/) Régime + R/ Régime + R/ Régime (± R/) Régime + R/ Régime + R/ Régime (± R/) Régime (± R/) Régime + R/ Régime + R/

32 Les recommandations américaines de 2013

33 Stratification du risque

34 AHA/ACC 2013: 4 groupes à risque Prévention secondaire : antécédents de maladie athéroscléreuse clinique avérée Prévention primaire : cholestérol LDL > 190 mg/dl Prévention primaire : diabète de type 2 Prévention primaire : risque CV à 10 ans estimé > 7.5%

35 Stratégie «Evidence-based» calibrée en fonction du risque

36 Scandinavian 4S Simvastatin Survival Study

37 4S: Survie globale 100 % patients en vie Placébo (n=2223) Simvastatine (n=2221) - 30% p= Années après la randomisation 4S Study Group Lancet 1994; 344:1383 Pedersen TR et al Am J Cardiol 2000;86:257

38 4S: Effets de la simvastatine sur les évènements CV % de réduction du risque Mortalité toutes causes Mortalité coronaire -42% (p= ) Evènements coronaires majeurs Revascularisations -30% (p=0.0003) -34% (p< ) -37% (p< ) 4S Study Group Lancet 1994; 344:1383 Kjekshus J et al Am J Cardiol 1995;76:64C

39 Heart Protection Study

40 HPS: Incidence cumulée d évènements cardiovasculaires 30 Evènements CV (%) Placébo Simvastatine Années de suivi

41

42 ASCOT: Critère principal d évaluation - infarctus fatals et non fatals Incidence cumulée (%) Atorvastatine 10 mg Nombre d'évènements 100 Placébo Nombre d évènements 154 HR = 0.64 ( ) p= Années - 36% Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149

43 ASCOT: Critère secondaire d évaluation - mortalité toutes causes Incidence cumulée (%) Atorvastatine 10 mg Placébo 1 HR = 0.87 ( ) p= Années Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149

44 PRavastatin Or atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22)

45 PROVE IT - TIMI 22: Design de l étude 4,162 patients avec syndrome coronaire aigu < 10 jours AAS + Traitement médical standard Traitement standard Pravastatine 40 mg Traitement intensif Atorvastatine 80 mg Factorielle 2x2 : Gatifloxacine vs. placébo Durée: 2 ans de follow-up ou 925 événements Critère d évaluation primaire: mortality, infarctus, angor instable, revascularisation myocardique (> 30 jours après la randomisation), ou AVC Cannon C et al. New Engl J Med 2004;350:

46 PROVE IT - TIMI 22: Impact sur le cholestérol LDL Cholestérol LDL (mg/dl) % 49% Pravastatin 40mg Atorvastatin 80mg 95 mg/dl 69 mg/dl <24h Rand. 30 jours 4 Mois 8 Mois 16 Mois Final Cannon C et al. New Engl J Med 2004;350:

47 PROVE IT - TIMI 22: Critère d évaluation primaire Incidence cumulée (%) Pravastatine 40 mg Atorvastatine 80 mg 5 HR = 0.84 ( ) p= Années Cannon C et al. New Engl J Med 2004;350:

48 PROVE IT - TIMI 22: Reduction in major cardiac end-points Atorvastatin Pravastatin All-Cause Mortality CHD Death MI Death or MI Revasc > 30 d UA Req Hosp Death/MI/Urg.Revasc 2.2% 3.2% 1.1% 1.4% 6.6% 7.4% 8.3% 10.0% 16.3% 18.8% 3.8% 5.1% 12.9% 16.7% Atorvastatin better Pravastatin better Cannon C et al. New Engl J Med 2004;350:

49

50 TNT: Evénements CV et mortalité Evénements Atorvastatine 10mg Atorvastatine 80 mg HR p valeur Mort coronaire 127 (2.5%) 111 (2%) IDM non fatal 308 (6.2%) 243 (4.9%) ARCA ressucité 26 (0.5%) 25 (0.5%) AVC 155 (3.1%) 117 (2.3%) Mortalité toute causes 282 (5.6%) 275 (5.5%) LaRosa C et al. New Engl J Med 2005;352:

51 Essais en prévention secondaire: Mortalité CV à 5 ans et LDL-C Mortalité CV à 5 ans (%) IDEAL Prove-It TNT LIPID CARE CARDS Taux de cholestérol-ldl (mm) 4S ALERT HPS

52 Essais en prévention secondaire: Mortalité CV à 5 ans et LDL-C Etude Etudes de prévention primaire LDL inclusion LDL sous traitement Mortalité CV Contrôle Mortalité CV Traitement AFCAPS 3.8 mm 3.0 mm 0.5% 0.3% 27% 0.1% ALLHAT-LLT 3.1 mm 2.7 mm 3.1% 3.1% 1,5% 0.1% ALSCOT-LLA 3.4 mm 2.3 mm 1.6% 1.4% 9% 0.2% WOSCOPS 5.0 mm 3.7 mm 1.6% 1.2% 21% 0,4% Etudes de prévention secondaire Post-CABG 3.5 mm 2.4 mm 0.7% 0.6% 20% 0.2% TNT 2.6 mm 2.0 mm 2.5% 2.0% 20% 0.5% CARD 3.0 mm 2.1 mm 1.7% 1.3% 26% 0.6% PROVE-IT 2.5 mm 1.6 mm 1.4% 1.1% 21% 0.8% CAR 3.6 mm 2.5 mm 5.7% 4.6% 34% 1.2% HPS 3.4 mm 2.4 mm 6.9% 5.7% 22% 1.2% PROSPER 3.8 mm 2.5 mm 4.2% 3.3% 17% 1.5% LIPID 3.8 mm 2.8 mm 8.5% 6.4% 23% 1.7% ALER 4.1 mm 2.8 mm 5.1% 3.4% 19% 1.7% LIPS 3.4 mm 2.5 mm 2.9% 1.5% 47% 2.2% 4S 4.9 mm 3.4 mm 8.3% 5.0% 41% 3.4% RRR RAR

53 Nette préférence en matière de moyens thérapeutiques

54 AHA/ACC 2013: Intensité du traitement par statine Haute intensité Intensité modérée Intensité faible Atovastatine mg/j Atorvastatine 5-10 mg/j Simvastatine 10 mg/j Rosuvastatine mg/j Rosuvastatine 5-10 mg/j Pravastatine mg/j Simvastatine mg/j Lovastatine 20 mg/j Pravastatine mg/j Fluvastatine mg/j Lovastatine 40 mg/j Pitavastatine 1 mg/j Fluvastatine 80 mg/j Pitavastatine 2-4 mg/j

55 AHA/ACC 2013: 4 groupes à risque Prévention secondaire : antécédents de maladie athéroscléreuse clinique avérée Prévention primaire : cholestérol LDL > 190 mg/dl Prévention primaire : diabète de type 2 Prévention primaire : risque CV à 10 ans estimé > 7.5%

56 AHA/ACC 2013: Prévention secondaire Il est recommandé d entamer un traitement de haute intensité par statines intensité chez tous les patients de moins de 75 ans avec maladie athéroscléreuse clinique démontrée, sauf contre-indications. Il est recommandé d entamer un traitement d intensité modérée par statines chez les patients avec maladie athéroscléreuse clinique démontrée, qui n ont pu recevoir de hautes doses de statines pour des raisons de tolérance Il est raisonnable d envisager de prescrire un traitement d intensité modérée par statine chez les patients de > 75 ans avec maladie athéroscléreuse clinique démontrée, afin de réduire le risque CV en jaugeant le risque d effets secondaires et celui d interaction médicamenteuse. I I IIa A A B

57 AHA/ACC 2013: Prévention secondaire Traitement de haute intensité < 75 ans Maladie athérocléreuse clinique Traitement d intensité modérée < 75 ans contre-indication à haute intensité Traitement d intensité modérée > 75 ans

58 AHA/ACC 2013: Prévention primaire (âge > 21 ans et LDL > 190 mg/dl) Il est recommandé de rechercher une hyperlipémie secondaire chez les patients ayant un taux de cholestérol LDL > 190 mg/dl ou des triglycérides > 500 mg/dl. Il est recommandé d entamer un traitement par statines chez tout patient > 21 ans ayant un cholestérol LDL > 190 mg/dl. un traitement de haute intensité doit être préféré, sauf contre-indications Chez les patients ne tolérant pas un R/ de haute intensité, la dose maximale de statines tolérée est recommandée. Il est raisonnable d intensifier le R/ par statines chez les patients > 21 ans ayant un cholestérol LDL > 190 mg/dl, afin d obtenir une réduction de 50% des taux de cholestérol LDL. Chez tout patient > 21 ans ayant un cholestérol LDL > 190 mg/dl et chez lequel la dose maximale tolérée de statines a été atteinte, on peut envisager d intensifier le R/ en ajoutant d autres traitement (niacine, ézétimibe, fibrates, )/ I I IIa IIb B B B C

59 AHA/ACC 2013: Prévention primaire (âge > 21 ans et LDL > 190 mg/dl) Traitement de haute intensité (modérée si intolérant) Prévention primaire: LDL-C > 190 mg/dl Intensifier le R/ pour réduire le LDL > 50% Adjoindre un R/ adjuvant si réduction > 50% et dose maximale tolérée de statine

60 AHA/ACC 2013: Prévention primaire (diabète et LDL mg/dl) Il est recommandé d entamer un traitement d intensité modérée par statines chez les patients diabétiques entre 40 et 75 ans Il est raisonnable d entamer un traitement de haute intensité par statines chez les patients diabétiques entre 40 et 75 ans ayant un risque CV estimé à 10 ans > 7.5% Il est raisonnable d entamer un traitement d intensité modérée par statines chez les patients diabétiques < 40 ans ou > 75 ans, en jaugeant le risque d effets secondaires et celui d interaction médicamenteuse. I IIa IIa A B C

61 AHA/ACC 2013: Prévention primaire (diabète et LDL mg/dl) Traitement d intensité modérée ans Diabète et LDL-C mg/dl Traitement de haute intensité Risque CV > 7.5% Traitement d intensité modérée < 40 ans ou > 75 ans

62 AHA/ACC 2013: Prévention primaire (LDL mg/dl) Il est recommandé d utiliser les «Equations des Cohortes Poolées» pour calculer le risque CV à 10 ans chez les sujets sans maladie athéroscléreuse clinique avérée pour orienter le chois du traitement Il est recommandé d entamer un traitement d intensité modérée par statines chez les sujets entre 40 et 75 ans ayant un risque CV estimé à 10 ans > 7.5% Il est raisonnable d entamer un traitement d intensité modérée par statines chez les patients diabétiques entre 40 ans et 75 ans, dont un risque CV entre 5 et 7.5%. Avant d entamer un traitement par statine chez les sujets entre 40 et 75 ans, il est raisonnable d entamer un dialogue entre le médecin et son patient pour discuter de l opportunité de réduire le risque CV en jaugeant le risque d effets secondaires et celui d interaction médicamenteuse On peut envisager, au cas par cas, d entamer un traitement par statines chez les patients n entrant pas dans les 4 catégories considérées lorsque son histoire familiale suggère un haut risque CV (hypercholestérolémie familiale, antécédents familiaux chargés, CRP > 2 mg/dl, score calcique > 300 UH) I I IIa IIa IIb B A B C C

63 AHA/ACC 2013: Prévention primaire (LDL mg/dl) Traitement d intensité modérée Risque CV > 7.5% ans Risque CV LDL-C mg/dl Traitement d intensité modérée Risque CV 5-7.5% ans Histoire d hypercholestérolémie familale, antécédents familiaux chargés, CRP > 2 mg/dl, score calcique > 300

64 Différences d approche de part et d autre de l Océan Atlantique. Stratification du risque Quantification de la réduction du cholestérol-ldl Prédiction du risque CV en prévention primaire

65 Différences de stratification du risque ESC AHA/ACC Risque très élevé: Maladie CV documentée Diabète + 1 FR CV GFR < 30 ml/kg Score > 10% Haut risque 1 FR très élevé (FH, HTA sévère) diabète sans autre FR GFR: ml/kg Score : 5-10% Antécédents de maladie athéroscléreuse clinique avérée (prévention primaire) Cholestérol LDL > 190 mg/dl (prévention primaire) Risque modéré: Score : 1-5% Diabète de type 2 Risque faible: Score : < 1% Risque CV à 10 ans > 7.5%

66 Différences de quantification des objectifs thérapeutiques ESC LDL-C < 70 mg/dl et non HDL-C < 100 mg/dl ou Δ LDL-C > 50% Risque très élevé LDL-C < 100 mg/dl et non HDL-C < 130 mg/dl Risque élevé LDL-C < 115 mg/dl Score 1-5% AHA/ACC Traitement de haute intensité par statine avec Δ LDL-C > 50% Prévention secondaire LDL-C > 190 mg/dl Diabète + risque > 7.5% Traitement d intensité modérée par statine avec Δ LDL-C30-49% Diabète + risque < 7.5% LDL-C mg/dl + risque > 7.5%

67 Inconvénients des approches respectives ESC AHA/ACC Charte Score Pooled cohort equation

68 Différences de prédiction du risque cardiovasculaire ESC «Treat to target» Basé sur la théorie mécanistique du LDL-C Tyrannie de la cible (frustration, escalade thérapeutique, ) Surcoût et risque d effets secondaires Mauvaise répartition des forces (R/ intensifs chez bas risque et R/ peu intensif si risque bas Pratique belge actuelle AHA/ACC «Grand risque - forte statine» Purement «evidence-based» Perte de contrôle (pas de suivi nécessaire, manque de surveillance) Manque d efficacité (si manque d adhérence) Excès de patients traités par statines fortes Nouveau concept: éducation

69 ! Désordres lipidiques! Hypertension artérielle! Diabète! Tabagisme! Obésité abdominale! Consommation quotidienne de fruits et de légumes! Consommation régulière d'alcool! Activité physique! Facteurs psycho-sociaux

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