MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES AU COURS DE L INFECTION PAR LE VIRUS DE L IMMUNO-DEFICIENCE HUMAINE (VIH) A

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1 MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES AU COURS DE L INFECTION PAR LE VIRUS DE L IMMUNO-DEFICIENCE HUMAINE (VIH) A propos de 25 cas observés dans le service de Dermato-Vénéréologie du C.N.H.U. de COTONOU H.G. YEDOMON*, F. DO ANGO-PADONOU*, A. ADJIBI*, I. ZOHOUN**, A. BIGOT*. RESUME A partir de 25 cas d infection par le VIH, les auteurs ont répertorié toutes les manifestations cutanéomuqueuses observées chez ces patients. Ils déterminent la prévalence de chacune de ces lésions et insistent sur la valeur prédictive de certaines manifestations cutanéo-muqueuses dans le diagnostic clinique et le pronostic de l infection par le VIH. Mots clés : Virus de l immuno-déficience Humaine (VIH) - Manifestations cutanéo-muqueuses SUMMARY The autors have listed diff e rent mucocutaneous manifestations from 25 cases of HIV infected patients. From de prevalence of this lesions, they insisted on the significance of some mucocutaneous manifestations in the clinical diagnostic and the prognosis of HIV infections. Key-words : Human Immuno deficiency Virus (HIV) Mucocutaneous manifestations. INTRODUCTION Les manifestations cutanéo-muqueuses se rencontrent à tous les stades de l infection par le VIH. Certaines de ces atteintes cutanéo-muqueuses sont fort évocatrices de l infection par le VIH. Leur fréquence et leur gravité sont souvent étroitement liées au degré du déficit immunitaire provoqué par le VIH. En Afrique noire où le taux d infestation par le VIH s accroît désespérément et le diagnostic biologique peu accessible aux formations sanitaires, il s avère important de connaître ces lésions, afin de démasquer aisément l infection par le VIH. MATERIEL ET METHODES De novembre 1988 à décembre 1990, le test Elisa/VIH a été pratiqué chez 420 sujets parmi les consultants du service de dermatologie-vénérologie du Centre National Hospitalier et Universitaire (C.N.H.U.) de Cotonou. 25 d entre eux ont présenté une sérologie VIH positive confirmée au Western-blot. Ces sujets séropositifs, suivis dans le service, ont été soumis à des examens cliniques dermatologiques successifs, à des intervalles allant de 3 mois à 12 mois. Divers diagnostics cliniques dermatologiques ont été retenus et récapitulés dans le tableau I. RESULTATS I. Tableau récapitulatif des manifestations cliniques dermatologiques observées chez les 25 patients VIH positifs. Tableau I Tableau récapitulatif des manifestations cliniques dermatologiques chez les 25 patients VIH positif (voir page suivante) * Service de Dermato-vénéréologie (Pr F. Do ANGO-PADONOU) C.N.H.U. COTONOU ** Service d Hémato-immunologie et des maladies du sang (Pr I. ZOHOUN) C.N.H.U. COTONOU

2 808 H.G. YEDOMON, F. DOANGO-PADONOU, A. ADJIBI*, I. ZOHOUN, A. BIGOT. TABLEAU I Tableau récapitulatif des manifestations cliniques dermatologiques chez les 25 patients VIH positif

3 MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES AU COURS DE L'INFECTION PAR LE VIRUS DE L'IMMUNO-DEFICIENCE HUMAINE (VIH) 809 II. REPARTITION SELON LE SEXE ET L AGE Les 25 patients VIH positifs se répartissent comme suit : Hommes (n = 23) ; Femmes (n = 2) avec un sex-ratio H/F de 11,5. L âge moyen des malades est de 31,36 ans. III. PREVALENCE DES MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES CHEZ LES 25 PATIENTS VIH POSITIF Tableau II Lésions cutanéo-muqueuses Nombre de cas Prévalence % Lésions néoplasiques Sarcome de Kaposi 1 4 Lésions infectieuses Herpès 5 20 Zona 5 20 Folliculite 4 16 Candidose buccale 3 12 Trichophytie 2 8 Gale 2 8 Végétations vénériennes 1 4 Molluscum contagiosum 1 4 Lésions non spécifiques Prurigo Dermatite séborrhéique 4 16 Xérodermie 3 12 Ichtyose acquise 3 12 Dystrophie capillaire 2 8 Toxidermie 1 4 Vitiligo 1 4 Pelade 1 4 IV. REPARTITION DES MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES CHEZ NOS PATIENTS Les manifestations dermatologiques observées chez nos patients VIH positif sont réparties en trois groupes. IV-1. Les infections cutanéo-muqueuses a) Infections Virales 12 malades/25 soit 48 % des patients présentent des manifestations dermatologiques d origine virale réparties comme suit : Herpès génital...5 cas Zona...5 cas Molluscum contagiosum...1 cas Condylomes vénériens...1 cas b) Infections fongiques - Une candidose buccale est observée chez 3 de nos patients. Il s agit d une forme profuse, tapissant la langue, le voile du palais..., gênant considérablement l alimentation orale. - Deux cas de dermatophytie généralisée et récidivante sont également diagnostiqués. c) Les infections parasitaires Deux cas de scabiose familiale ont été observés chez un père et son fils. (Tab I) d) Les infections bactériennes Elles sont rares et sont surtout représentées par des folliculites dont l origine bactérienne n est pas toujours démontrée. IV - 2. Les manifestations tumorales L observation n 15 (Tab I) représente le seul cas de néoplasie cutanée observée. Il s agit d un cas de Kaposi, découvert chez un malade consultant pour zona céphalique étendu. Ces lésions kaposiennes sont faites de placards et de nodules violacés siégeant aux jambes et aux pieds. IV - 3. Les manifestations dermatologiques Nous regroupons dans ce chapitre, les manifestations cutanées non infectieuses et non tumorales observées chez nos malades. Parmi ces manifestations, citons par ordre de fréquence : Prurigo...48 % Dermatite séborrhéique...16 % Ichtyose acquise...12 % Dystrophie capillaire...8 % Toxidermie...4 % Vitiligo...4 % Pelade...4 %

4 810 H.G. YEDOMON, F. DOANGO-PADONOU, A. ADJIBI*, I. ZOHOUN, A. BIGOT. COMMENTAIRE La peau constitue un des meilleurs marqueurs cliniques de l infection par le VIH. Elle réagit à tous les stades de cette infection par des lésions cutanéo-muqueuses dont les valeurs diagnostiques (10) et pronostiques (13) méritent d être bien connues. La liste de ces manifestations dermatologiques n est pas exhaustive, cependant elles peuvent être réparties en quatre groupes. - Le rash de la primo-infection VIH. - Les infections opportunistes cutanéo-muqueuses. - Les tumeurs cutanées. - Les lésions cutanées non spécifiques. I. LE RASH DE LA PRIMO-INFECTION V.I.H. La primo-infection VIH passe en général inaperçue. Elle est symptomatique dans 20 % des cas (18), marquée par un rash maculeux, non squameux, discret, survenant dans le cadre d un syndrome monocucléosique. A ce stade, la sérologie VIH étant souvent négative, le diagnostic de la primo-infection VIH est affirmé par la Virémie ou la mise en évidence de l antigène P24 dans le sérum. II. LES MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Elles représentent plus de la moitié des manifestations cutanéo-muqueuses observées au cours de l infection VIH. Soit 53 % dans notre série, et respectivement 57 %, 62 % chez Sainte Marie (21) et Alesi (2). Ces manifestations dites opportunistes sont d étiologies diverses : Virales (3), bactériennes (14), fongiques (24) et parasitaires (21), réparties en deux groupes de valeur diagnostique et pronostique différentes. 1) LES MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES DES INFECTIONS OPPORTUNISTES SEVERES a) L herpès cutanéo-muqueux disséminé ou chronique. Sa découverte constitue un des critères majeurs de diagnostic du SIDA. Parmi nos 5 malades présentant un herpès chronique, 4 sont au stade de SIDA. Goodmann (7) a observé une série de 117 malades infectés par le VIH, 24 patients présentant une infection à Herpès virus dont 22 sont au stade de SIDA et 2 au stade initial de l infection par le VIH. L herpès chronique ou disséminé paraît étroitement lié à l infection VIH (4). b) D autres manifestations dermatologiques des infections opportunistes sévères ont été rapportées : cryptococcose cutanée (15), histoplasmose cutanée (9)... Elles sont en réalité exceptionnelles mais d un grand intérêt diagnostique. 2) LES MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES DES INFECTIONS OPPORTUNISTES MINEURES Elles sont anormalement fréquentes chez le sujet infecté par le VIH, volontiers récidivantes, profuses et résistantes aux traitements habituels. Nous insisterons sur trois d entre elles qui sont de grande valeur diagnostique et pronostique. a) Le zona Il est fréquent et d apparition précoce au cours de l infection VIH. Sa prévalence est de 20 % dans notre série. Colebunders (3), au cours d une enquête rétrospective à Kinshasa a observé le zona chez 11 % des 284 malades hospitalisés pour SIDA. Dans certaines régions d endémie VIH, le zona est d une grande valeur prédictive. Lesbordes (16), à partir de 44 cas de zona au Bangui a découvert 42 cas de séropositivité au VIH1 soit un taux de prédictivité voisin de 95 %. b) Le Muguet Sa fréquence au cours de l infection VIH varie selon les études : 12 % dans notre série, elle est de 3,3 % chez Alési (2) et de 32,2 % chez Kaplan (14). L apparition d une candidose buccale au cours de l infection VIH constitue un élément de mauvais pronostic qui se complique en règle dans les mois qui suivent d une candidose oesophagienne ou de toutes autres infections opportunistes sévères (24). c) La leucoplasie orale chevelue Il s agit d une complication spécifique de l infection VIH ; le virus Epstein-Barr y est fortement impliqué (1,13). Nous n avons pas observé cette affection chez nos patients mais elle mérite d être bien connue et ne doit pas être confondue

5 MANIFESTATIONS CUTANEO-MUQUEUSES AU COURS DE L'INFECTION PAR LE VIRUS DE L'IMMUNO-DEFICIENCE HUMAINE (VIH) 813 avec d autres affections de la muqueuse buccale, en particulier la candidose orale. La leucoplasie orale chevelue se présente cliniquement sous forme d une plaque blanchâtre, légèrement surélevée à surface plissée chevelue siégeant dans 95 % des cas sur les bords latéraux de la langue. Sa découverte témoigne en règle d une immuno-dépression déjà importante. Le diagnostic évoqué sur des arguments anatomo-cliniques est actuellement confirmé par la mise en évidence du virus Epstein-Barr soit directement ou indirectement grâce à des méthodes immuno-histo-chimiques ou ultrastructurales (1,13). III. LES TUMEURS La pathologie tumorale cutanée et muqueuse au cours de l infection par le VIH est dominée par les lymphomes malins non hodgkiniens (20,23) et le sarcome de Kaposi ( 6, 11). Ce dernier décrit en 1872 par Moricz Kaposi a connu un regain d actualité avec l avènement du SIDA. Il constitue d une part la tumeur opportuniste par excellence observée au cours de l infection VIH (7,11) et d autre part un des critères majeurs de diagnostic du SIDA (2,11). Un cas de Kaposi a été observé parmi nos patients (Tab I). L a ffection atteint surtout les sujets jeunes avec une prédilection masculine (11). Sa prévalence est actuellement en nette diminution ; soit de 30 % en 1982 à 5 % en 1987 selon les statistiques (6,17). I V. LES MANIFESTATIONS CUTA N E O - M U Q U E U S E S NON SPECIFIQUES Depuis l avènement du SIDA, plusieurs aspects dermatologiques non infectieux et non tumoraux de l infection par le VIH ont été décrits (5, 13, 22). Certaines de ces affections sont fort évocatrices de l infection VIH : 1) La dermatite séborrhéique Elle se traduit par des lésions érythémateuses, parfois couvertes de squames grasses, prédominant aux zones d hyperséborrhée (front, sillons nasogéniens, région présternale...). Sa fréquence paraît anormalement élevée chez les sujets infectés par le VIH (5 à 40 %) selon les auteurs (2,7). Par ailleurs, la sévérité de la dermatite séborrhéique semble corrélee avec le degré de la défaillance immunitaire due au VIH, les lésions deviennent plus inflammatoires et plus extensives (14, 22). 2) Le Prurigo Le prurigo est particulièrement fréquent au cours de l infection VIH en milieu tropical (21). Sur 93 malades zaïrois atteints de SIDA, PAKU (19) a observé 66 cas de prurigo. Dans notre série le prurigo est de loin la dermatose la plus fréquente 12 patients sur 25 en sont atteints. Il s agit d une éruption papulo-vésiculeuse fortement prurigineuse, débutant habituellement aux membres supérieurs et qui s étend résolument à tout le corps malgré les traitements classiques. 3) La xérose et l ichtyose acquise Elles sont fréquentes au cours de l infection VIH (10). 12 % de nos patients en sont atteints. La xérodermie est en règle généralisée à tout le corps et d apparition précoce. Quant à l ichtyose acquise elle apparaît surtout au stade terminal de l infection VIH avec une localisation élective aux membres inférieurs (7). 4) Les toxidermies Elles sont relativement plus fréquentes chez les sujets infectés par le VIH que chez les sujets normaux (8). Parmi les drogues les plus incriminées, signalons : les sulfamides antibactériens utilisés au cours de certaines infections opportunistes et les antituberculeux contenant du thiacetazone (Diatiben*). 5) Autres dermatoses non spécifiques mais à caractère anecdotique Chaque semaine, de curieux aspects dermatologiques de l infection VIH continuent d être décrits ou publiés : - Vitiligo (5) - Pelade (7) - Dystrophie capillaire acquise (21) - Hypertrichose ciliaire (12) etc..., mais leur lien de causalité direct ou indirect avec le VIH demeure encore flou.

6 814 H.G. YEDOMON, F. DOANGO-PADONOU, A. ADJIBI*, I. ZOHOUN, A. BIGOT. CONCLUSION La pathologie cutanéo-muqueuse au cours de l infection par le VIH est extrêmement riche et variée, souvent originale ou inédite. Sa parfaite maîtrise par le clinicien permettra certes de révéler sans difficulté l infection par le VIH et d en apprécier le pronostic. BIBLIOGRAPHIE 1. ALESSI E., BERTI E., CUSINI M., ZERBONI R., CAVICCHINI S., TOMASINI D., MURATORI S. Oral Hairy Leukoplakia. J. Am. Acad. Dermatol. 1990, 22, ALESSI E., CUSINI M., ZERBONI R. Mucocutaneous manifestations in patients infected with human Immunodeficiency Virus. J. Am. Acad. Dermatol ; 1988, 19 : COLEBUNDERS R., MANN J. M., FRANCIS H. et Coll. Herpes Zoster and HIV infection in Africa. J. Infect. Dis., 1988, 157 : DOUCAN S., SAIAG P., ROUJEAU J. C., SCHAEFFER A., TOURAINE R. Herpès digital multiple chronique contemporain de la découverte d un SIDA. Ann. Dermatol. Venereol. 1987, 114 : DUVIC M., RAPINI R., HOOTS W. K., MANSELL P. W. Human Immunodeficiency Virus-Associated VITILIGO : expression of autoimmunity with Immunodeficiency? J. Am. Acad. Dermatol. 1987, FEGUEUX S. Manifestations cutanées et tumorales dans l infection à VIH Le point de vue du sidénologue. Nouv. Dermatol. 1990, 9, GOODMAN D. S., TEPLITZ E. D., WISHNER A., KLEIN R. S., BURK P. G., HERSHENBAUM E. Prevalence of cutaneous disease in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) or AIDS-related complex. J. Am. Acad. Dermatol ; 1987, 17, GORDIN F. M., SIMON J. L., WOFSY C. B., MILLS J. Adverse reactions to trimethoprime - sulfamethoxazole in patients with the immunodeficiency syndrome. Ann. Intern. Med ; 1984, 100 : HAZELHURST J. A., VISMER H. F. Histoplasmosis presenting with unusual skin lesions in Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Br. J. Dermatol. 1985, 113 : JANIER M. Manifestations cutanées de l infection par le VIH. Rech. Dermatol ; 1988, 1 : JANIER M., COUDERC J. MOREL P., VIGNON M. D., D AGAY M. F., RABIAN C., PALANGIE A., HARZIC M., et Coll... Maladie de Kaposi au cours du SIDA : 31 cas. Ann. Dermatol. Venereol., 1987, 114, JANIER M., OKSENHENDLER E., CIVATTE J. Hypertrichose ciliaire acquise du SIDA. Ann. Dermatol. Venereol., 19889, 116 : KANITAKIS J., ZAMBRUNO G., MARCHAND C., PERRET- LIAUDET P., HERMIER C., THIVOLET J. La leucoplasie orale chevelue du SIDA. Etude histologique et ultrastructurale de 8 cas. Ann. Dermatol. Venereol., 1990, 117 : KAPLAN M. H., SADICK N., Mc NUTT N. C., MELTZER M., SARNGADHARAN M. G., PAHWA S. Dermatologic findings and manifestations of Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). J. Am. Acad. Dermatol., 1987, 16, LAZARETH I., CHANU B., BADILLET G., RYBOJAD M., DALLOT A., ROUFFY J. Cryptococcose cutanée et viscérale chez un patient atteint d un SIDA. Ann. Dermatol. Venereol, 19887, 114 : LESBORDES J. L., COULAUD X., GEORGES A. J. Le zona élément prédictif de l infection à virus de l immunodéficience immunitaire type 1 à Bangui. Presse méd. 1988, 17, 19, LIAUTAUD B., PAPE J. W., DESCHAMPS M. M. et Coll. Kaposi s sarcoma and AIDS in Haïti ( ). 3è Conférence internationale sur le SIDA. Washington, NEDELEC O., ROZENBAUM W., LANCAR B. Les manifestations bucco-faciales du SIDA. Actual. Odonntostomatol ; 1986, 153, PAKU M., KWETE M., KALAMBAYI K., MUYEMBE-TAMFUM L. Prurigo daans le SIDA Africain. Med. Mal. Infect. 1985, 11 : PENNEYS N. S., HICKS B. Unusual cutaneous lesions associated with AIDS. J. Am. Acad. Dermatol. 1985, 13, SAINTE-MARIE D., PRADINAUD R., CASSIEDE P. Manifestations dermatologiques et Vénérologiques observées dans le SIDA en Guyanne Française. Nouv. Dermatol ; 1988, 7 : SOEPRONO F., SCHINELLA R., COCKERELL C., COMITE S. Sekorrheic-like dermatitis of AIDS. J. Am. Acad. Dermatol., 1986, 14, SOUTEYRAND P., ROGER M., D INCAN M., FERRIER M. C. Lymphomes cutanés et déficits immunitaires. Nouv. Dermatol., 1990, 9, TAVITIAN A., RAUFMAN J. P., ROSENTHAL L. E. Oral candidiasis as a marker for esophageal candidiasis in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann. Intern. Med., 1986, 104 :