Epidémies à Pseudomonas aeruginosa en France (signalement) et dans la littérature, mesures de prévention.

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1 Epidémies à Pseudomonas aeruginosa en France (signalement) et dans la littérature, mesures de prévention. Bruno Coignard Unité Infections Nosocomiales et Résistance aux Antibiotiques Département Maladies Infectieuses, Institut de Veille Sanitaire Saint-Maurice (94) Lyon, 27 mai 2008

2 Pseudomonas aeruginosa Bacille à Gram négatif aérobie Ubiquitaire : eau, sols humides, plantes en milieu hospitalier : eau et nourriture (crudités, fruits frais) Commensal non habituel de l homme, hébergement transitoire tube digestif, oropharynx, zones cutanées humides (aisselles, périnée) colonisation favorisée par antibiothérapie ou lésions, biofilm Pathogène opportuniste infections nosocomiales sévères chez les patients fragiles augmentation de la morbidité, de la mortalité et des coûts de prise en charge Résistance aux antibiotiques : traitements de plus en plus difficile naturelle : amoxicilline, céfotaxime, tétracyclines, cotrimoxazole acquise : mécanismes multiples, dont certains émergents

3 Part de P. aeruginosa dans les infections nosocomiales (Enquête nationale de prévalence 2006) Escherichia coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Staphylocoque à coagulase négative Entérocoque Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Streptocoques autres Enterobacter cloacae Candida albicans Enterobacter aerogenes Klebsiella oxytoca Candida non albicans Clostridium difficile Morganella spp Autre 3,9 3,5 3,2 3,0 2,7 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 6,6 6,4 10,0 11,2 18,9 dont 25% résistants à la ceftazidime 24,7 ENP 2006, BEH 51-52/2007 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 Micro-organismes (%)

4 Critères de signalement des IN à P. aeruginosa Les infections à P. aeruginosa peuvent rentrer dans le cadre du signalement (décret du 26/07/2001) IN rare ou particulière caractéristiques du micro-organisme, dont résistance aux antibiotiques site de l infection dispositif médical contaminé autres patients exposés au même risque décès du patient lié à l IN infection liée à l eau ou l air MDO (par ex, tuberculose, légionellose) autre (cas groupés par exemple)

5 Signalements des IN, par mois, France, août 2001 à décembre 2007 (N=5 357) août-01 oct-01 déc-01 févr-02 avr-02 juin-02 août-02 oct-02 déc-02 févr-03 avr-03 juin-03 août-03 oct-03 déc-03 févr-04 avr-04 juin-04 août-04 oct-04 déc-04 févr-05 avr-05 juin-05 août-05 oct-05 déc-05 févr-06 avr-06 juin-06 août-06 oct-06 déc-06 févr-07 Signalements (N) avr-07 juin-07 août-07 oct-07 déc-07 Mois de signalement Données InVS, 20/05/2008

6 Signalements par microorganisme, France, 01/08/ /12/2007 (N= 5 357) S. aureus entérobactéries 13% autres cocci G+ Clostridium difficile A. baumannii P. aeruginosa (Inconnu) 7% Microorganisme champignons Legionella (Multiples) Staphylocoques coag. neg. virus autres bacilles G- gale autres tuberculose bacilles G+ cocci G- Données InVS, 20/05/ Signalements (N)

7 Signalements des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin 2006 Total des signalements reçus patients infectés Signalements à P. aeruginosa 332 (9%) uniquement à ce germe 80% cas groupés 20% part variable selon l interrégion : 8% (Sud-Ouest) à 13% (Est) part constante chaque année de 8% à 10% Patients infectés 669 (6%) Etablissements signalants 182 (21%) Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

8 Nombre de signalements total et à P. aeruginosa, par année, France, août juin 2006 N Signalements à PA Signalements totaux juin-06 Année Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

9 Nombre total d établissements de santé ayant réalisé un signalement externe, dont ceux à P. aeruginosa, par année, France, août juin 2006 N Etablissements ayant signalé du PA 381 Etablissements totaux juin-06 Année Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

10 Type d établissements ayant signalé des infections à P. aeruginosa, France, août juin 2006 (N=182) Type d'établissement ES signalants (N) n ES signalant une IN à PA % Centre hospitalier Centre hospitalier universitaire Etablissements privés de court séjour Centre de lutte contre le cancer Soins de suite et de réadaptation Etablissements psychiatriques Hôpitaux d'instruction des armées Soins de longue durée Hôpitaux locaux Total Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

11 Signalements des infections à P. aeruginosa selon le secteur d activité, France, août juin 2006 (N=285) Secteur d activité Tous signalements (N) Signalements à PA n % Court Séjour Réanimation Chirurgie orthopédie = 24% Médecine onco-hématologie = 24% Pédiatrie Gynécologie-obstétrique Soins de suite et de réadaptation Soins de longue durée Psychiatrie Autres Total Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

12 Signalements à P. aeruginosa selon le site infectieux renseigné, France, août juin 2006 (N=249) Site infectieux Respiratoire Bactériémie Urinaire Site opératoire Cathéter Cutané Digestif ORL Ostéo-articulaire Œil Système Nerveux Central Autres Total Signalements (N) Signalements à PA N % % Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

13 Signalements à P. aeruginosa, autres données, France, août 2001 juin 2006 Infections nosocomiales à P. aeruginosa et décès part des décès à P. aeruginosa seul sur l ensemble des décès déclarés = 9% 122 des décès signalés sur la période létalité déclarée pour les signalements à P. aeruginosa seul = 21% 122 décès pour 577 infections à P. aeruginosa Caractère nosocomial certain pour 246 (74%) signalements à P. aeruginosa Critères de signalements 1a : micro-organisme rare (44%) 2 : survenue d un décès lié à l infection (36%) Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

14 Signalements d IN à P. aeruginosa : caractéristiques de résistance Analyse sur la période janvier 2003 juin 2006 (N=250) 121 (48%) signalements accompagnés d un antibiogramme 95 (38%) précisant la sensibilité du germe à toutes les molécules anti-pseudomonas majeures ceftazidime, ticarcillin/acide clavulanique, pipéracilline/tazocilline, imipénème, amikacine, ciprofloxacine, céfépime Caractéristiques de résistance particulières fréquemment citées ceftazidime (N=109) : 59% 6% céfépime (N=95) : 64% ticarcilline/acide clavulanique (N=117) : 72% imipénème (N=108) : 32% 12% ciprofloxacine (N=111) : 66% 23% Toto-résistance (N=95) 24% EARSS FR, 2006 Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

15 Signalements d IN à P. aeruginosa : actions mises en place par les établissements A la date du signalement Investigation (recueil et description des cas, audits de pratiques, prélèvements environnementaux, etc.) 62% des signalements (89% des cas groupés) Mesures correctives (renforcement de l hygiène des mains, désinfection des points d eau, filtres terminaux, etc.) 52% des signalements (89% des cas groupés) Demande d expertise extérieure 7% des signalements (14% des cas groupés) Phénomène considéré comme maîtrisé 64% des signalements (49 des cas groupés) Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

16 Exemple 1 : cas groupés d infections à Pseudomonas spp liées à la contamination d un réseau d eau Du 18 janvier au 17 avril 2005, 10 infections à PA et 3 infections à P. putida signalées par un établissement de santé de l interrégion Sud-Est. Services : oncologie pédiatrique, réanimation pédiatrique et dermatologie. Trois décès rapportés. Les souches de PA isolées au cours de l épidémie sont toutes sensibles à la ceftazidine, au cefotaxime, à l imipénème, à l amikacine et à la ciprofloxacine. Investigation conduite par l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière, avec l appui du CClin, de son antenne régionale et de la Ddass : recensement et description des cas, évaluation des pratiques, prélèvements environnementaux et typage de souches Origine hydrique confirmée pour 8 cas (dont 5 à PA) et très fortement suspectée pour les 5 autres. Aumeran C et al. Pseudomonas aeruginosa and Pseudomonas putida outbreak associated with contaminated water outlets in an oncohaematology paediatric unit. J Hosp Infect 2007;65:47-53

17 Exemple 2 : transmission manuportée de P. aeruginosa? Sur une période de 7 semaines dans un établissement de santé de l interrégion Paris-Nord, 3 infections du site opératoire et 1 infection urinaire à PA. Service d orthopédie Souches isolées de sérotype O5, présentant le même profil de résistance : résistance à la ticarcilline et au céfotaxime, sensibilité à l imipénème. Investigations menées par l EOHH, appuyée par le CClin et la Ddass excluent une contamination opératoire ou périopératoire (pas de dysfonctionnement et prélèvements bactériologiques négatifs au bloc opératoire). siphons des chambres des patients (n=27) prélevés : 6 détectés positifs à PA O5 avec un phénotype de résistance identique à la souche des patients. l analyse des pratiques d hygiène des mains conduit à retenir l hypothèse d une transmission manuportée du PA, à partir d une possible contamination des mains lors de la réalisation d un lavage conventionnel dans une auge contaminée. Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 juin BEH à paraître, 2008.

18 Epidémies à P. aeruginosa dans la littérature (1) Medline : 105 publications (101 chez l homme) 12 épidémies communautaires eau (piscines, jacuzzis, lacs, etc.) folliculites +++, hot foot syndrome, otites externes 89 épidémies hospitalières surtout en réanimation, souvent graves, de 2 à 400 cas (médiane = 14) rarement plusieurs services (17%) mais parfois multicentrique (New-York, 2002) sites infectieux bactériémies 31% infections respiratoires basses (sujets ventilés) 29% infections urinaires 17% infections du site opératoire 12% infections cutanées 8% endophtalmies 4% Richet H. Prise en charge d une épidémie à Pseudomonas aeruginosa. Ann Fr Anesth Rea 2003;22:544-7.

19 Epidémies à P. aeruginosa dans la littérature (2) Caractéristiques de résistance aux antibiotiques souches toto-résistantes n=2 souches résistantes à l imipénème n=12 souches résistantes aux aminosides n=6 souches résistantes à la ceftazidime n=6 Mécanismes de résistance aux antibiotiques : multiples! céphalosporinases naturelles hyperproduction de céphalosporinases pénicillinases trasnférables de spectre restreint bêtalactamase à spectre étendu (TEM, SHV, PER-1, VEB-1, GES-1/2, BEL-1, etc.) résistance non enzymatique à l imipénème (perte de la porine D2) carbapénémases (IMP, VIM, SPM, GIM, KPC, etc.) efflux Biais de publication! Identification en routine difficile Incidence? Richet H. Prise en charge d une épidémie à Pseudomonas aeruginosa. Ann Fr Anesth Rea 2003;22: Nordmann P. Mécanismes de résistance aux bétalactamines de Pseudomonas aeruginosa. Ann Fr Anesth Rea 2003;22: Nordmann P et al. Superbugs in the coming new decade ; multidrug resistance and prospects for treatment for Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. and Pseudomonas aeruginosa in Current Opinion in Microbiology 2007;10:

20 P. aeruginosa : diversité et diffusion des mécanismes de résistance Répartition mondiale des différents types de carbapénèmases produites par Pseudomonas aeruginosa Nordmann P. Mécanismes de résistance aux bétalactamines de Pseudomonas aeruginosa. Ann Fr Anesth Rea 2003;22:

21 Epidémies à P. aeruginosa dans la littérature (3) Réservoirs : identifiés dans certains cas (cause ou conséquence?) bronchoscopes, humidificateurs, aérosols, systèmes d aspiration, etc. (infections respiratoire) crème pour les mains, soignants (ongles), bains-marie, etc.(bactériémies) uromètres contaminés ou dôme de pression (infections urinaires) patients +++ : colonisation pouvant persister plusieurs mois incidence : 19,1 pour 100 patients admis dans 2 réanimations françaises (à l admission : 4,7 pour 100 patients admis soit ~25%) Facteurs de risque recensés type de service unités de soins intensifs 17% onco-hématologie 12% chirurgie 11% brûlés 8% néonatalogie 7% urologie 6% autres, dont ophtalmologie <5% autres facteurs de risque inconstamment étudiés : séjour prolongé, antibiothérapie préalable, ventilation mécanique, transferts, exposition à des procédures invasives, etc. importance du manuportage +++ Richet H. Prise en charge d une épidémie à Pseudomonas aeruginosa. Ann Fr Anesth Rea 2003;22: Bertrand X et al. Importance de la transmission croisée dans l épidémiologie de Pseudomonas aeruginosa en service de soins intensifs. Ann Fr Anesth Rea 2003;22:55-9.

22 Signalements d IN à P. aeruginosa : conclusion (1) Part non négligeable de l ensemble des signalements (9%) Le plus souvent : infection respiratoire en réanimation de CHU Infections sévères et épidémiques un patient infecté sur 5 mentionné comme décédé (lien établi?) un signalement sur 5 concernant des cas groupés Augmentation du nombre de signalements à P. aeruginosa proportionnelle à l augmentation du nombre total de signalements pas le reflet de l incidence des IN à P. aeruginosa en France! reflet de l appropriation globale du système par les professionnels guide CTINILS

23 Signalements d IN à P. aeruginosa : conclusion (2) Documentation bactériologique des signalements à améliorer moins de la moitié transmis avec antibiogramme caractéristiques de résistance mentionnées toutefois préoccupantes proportion importante de souches toto-résistantes évolution? Limites des données du signalement non exhaustives, non représentatives situations jugées «inhabituelles» par les professionnels de santé données de l antibiogramme parfois difficiles à interpréter, typage rare panels adaptés? contrôle qualité? diamètres d inhibition, synergie ceftazidime / ac. clavulanique (BLSE)? tests complémentaires pour identifier les mécanismes de résistance? CNR Résistance aux antibiotiques / Laboratoire associé Pseudomonas aeruginosa Pr. P. Plésiat. CHU Jean Minjoz Besançon. Tel : Fax :

24 Signalements d IN à P. aeruginosa : conclusion (3) Mesures de prévention contrôle des réservoirs et sources de contamination milieu hydrique (piscine, hydrothérapie, robinetterie, etc.) guide «L eau dans les établissements de santé» matériel insuffisamment nettoyé, désinfecté ou séché (endoscopes, etc.) solutions (perfusion, aérosols, antiseptiques ou désinfectants, etc.) patients colonisés : dépistages (antécédents, origine géographique?) et isolement contrôle de la transmission croisée manuportée : hygiène des mains contrôle de la pression de sélection antibiotiques bon usage des antibiotiques (large spectre, fluoroquinolones notamment) surveillance des consommations antibiotiques