Séminaire sur le financement et la gestion de la couverture médicale de base

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1 Séminaire sur le financement et la gestion de la couverture médicale de base RABAT 8 et 9 octobre 2004 ATELIER 2 REGULATION et ENCADREMENT du système de couverture médicale : approche et mécanismes

2 par BELGIQUE MICHEL VIGNEUL Inspecteur d actuariat MAROC INAMI ANAM Loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet Loi n portant code de la couverture médicale de base (3 octobre 2002)

3 Postulats Imposer une décision sans l accord du secteur concerné risque de rendre l application de la mesure in opérationnelle sur le terrain (rôle des commissions de convention) Implémenter un dossier pour sa pertinence/nécessité médicale au niveau de la population sans se soucier de son coût financier est un risque majeur pour la survie à terme d un système de soins de santé (rôle d un organe de contrôle budgétaire) Approuver individuellement les dossiers des différents secteurs sans les resituer dans le cadre d une politique nationale des soins de santé risque de se traduire par une inefficacité de celle-ci (rôle d une structure de concertation élargie aux différents partenaires du système de soins de santé) Sur base de ces AVIS la décision finale revient à l autorité de tutelle

4 Préliminaires Existence d une instance centrale de gestion (INAMI), sorte d arbitre administratif neutre du système des soins de santé REGULATION et ENCADREMENT d un système d enregistrement et de tarification des soins remboursés - Nomenclature [chaque prestation avec un libellé, des conditions d application, des tarifs (honoraires et remboursements)] - Médicaments [liste des produits, des tarifs (prix et remboursements)] - Hôpitaux (forfait par journée d entretien) d un flux statistique informatisé et mensuel des données comptabilisées des soins remboursés entre les organismes assureurs et l instance centrale de gestion (Documents C et N) de commissions de conventions (Commissions de conventions ou d accords) sous-secteurs (prestataires)/ organismes assureurs d une instance de contrôle budgétaire (Commission de contrôle budgétaire) d une structure de concertation élargie aux différents partenaires du système de soins de santé (Comité de l assurance ; Conseil général)

5 Plan de l exposé REGULATION et ENCADREMENT des coûts de l assurance maladie de base? 1. Elaboration d un budget global des soins de santé 2. Comptabilisation régulière des dépenses 3. Existence de structures et d indicateurs pour le suivi des dépenses 4. Mécanismes régissant l introduction des nouveaux dossiers 5. Mécanismes déclenchant l application d économies

6 1. Elaboration d un budget global des soins de santé Utilisation d une méthode qui est identique chaque année et dont les grands principes sont contenus dans des textes légaux qui repose sur des calculs techniques (actuariat INAMI) qui tient compte de l avis des partenaires du système (état, les prestataires de soins, les gestionnaires de structures de soins, les mutualités, les employeurs, les syndicats, ) *ce budget doit être financé par des ressources suffisantes ; *la trésorerie doit permettre l injection des moyens nécessaires pour faire face aux dépenses du système. [ATELIER 1] Simplifier la procédure décisionnelle, une seule structure de concertation élargie aux différents partenaires du système de soins de santé

7 calculs TECHNIQUES ECONOMIES POSITIVES PROCEDURE 2005 techniques corrections corrections corrections initiaux masse d'index autorité autorité autorité FINAL (milliers ) prix 2004 de tutelle de tutelle de tutelle L I B E L L E 1. Honoraires médicaux Honoraires des praticiens de l'art dentaire Fournitures pharmaceutiques Honoraires des praticiens de l'art infirmier Frais spécifiques services de soins à domicile Soins par kinésithérapeutes Soins par bandagistes et orthopédistes Implants Soins par opticiens Soins par audiciens Accouchements par accoucheuses Prix de la journée d'entretien - Hôpital Hôpital militaire - prix all-in Dialyse MRS-MRPA Soins de santé mentale Fin de carrière Rééducation fonctionnelle et professionnelle Fonds spécial Logopédie Centre-médico-pédiatrique Autre placement et frais de déplacement Régularisations + refacturation Du maximum à facturer Patients chroniques Soins palliatifs Soins palliatifs (patient) Tissus humains Soutien aux soins multidisciplinaires, première ligne AUTRES T O T A L

8 2. Comptabilisation régulière des dépenses Avant d entreprendre de réguler les dépenses, et d extrapoler l avenir, on doit s assurer que lors de l analyse on dispose des données complètes du système en vitesse de croisière Pour satisfaire ce préalable il est nécessaire d imposer des méthodes (acceptation des factures) et des rythmes de comptabilisation, des délais de remboursement à toutes les mutualités/organe gestionnaire [ATELIER 3] Mais il est également nécessaire pour l instance centrale de gestion (actuariat -INAMI) de contrôler et d analyser ce flux comptable dans le but de : Corriger des erreurs de comptabilisation (imputations, remboursements, ) Déceler systématiquement des retards comptables, des non-respects de la législation (délais, ) Responsabilisation financière des organes gestionnaires

9 3. Existence d indicateurs pour le suivi des dépenses Elaboration de plusieurs indicateurs par rapport aux objectifs partiels [établir des normes globales à partir desquelles un risque de dépassement significatif annuel est probable] à des sous-secteurs au sein des objectifs partiels [l évolution du sous-secteur au sein du secteur est supérieure/inférieure aux calculs techniques de base] à une évolution historique de certains codes de la nomenclature au sein de ces sous-secteurs [repérer par exemple les codes qui ont en termes de dépenses une évolution constante ou exponentielle non tolérable (de base supérieure à un) pour l objectif budgétaire partiel sachant que les prévisions budgétaires ont été réalisées de manière linéaire mais aussi ceux qui ont une évolution exponentielle (de base inférieure à un)] aux dossiers nouvellement introduits [contrôler si l impact initialement calculé est respecté]

10 Remarques Ces indicateurs doivent repérer aussi bien les évolutions croissantes que les évolutions décroissantes anormales et doivent s accompagner d une analyse : Si les dépenses diminuent pour certains codes de la nomenclature ne sont-ils pas occupés à se reporter sur d autres codes [établir des liens au sein de la nomenclature]? Si un dossier a au cours de son exécution un coût inférieur à son estimation de base n est-ce pas parce que la comptabilisation des factures relatives à ce dossier rencontrent quelques difficultés sur le terrain et que l effet double va se reporter l année suivante?

11 3. Existence de structures pour le suivi des dépenses Existence de structures d analyse Les commissions de convention [les gestionnaires de dépenses/consommation (actuariat - INAMI) qui analysent, à un rythme régulier, avec les prestataires de soins et les mutualités les dépenses afin d y découvrir les tendances et leurs implications] La cellule de contrôle budgétaire [elle analyse les dépenses et la consommation, au même rythme que dans les commissions de convention, en vue de déterminer les risques éventuels de dépassement au niveau du budget global des soins de santé mais aussi des objectifs budgétaires partiels] La cellule de contrôle budgétaire doit être exclusivement technique et disposer de ses techniciens (autres que actuariat ) et devenir ainsi un observatoire de l ensemble du système permettant aux décideurs d imposer des économies, de ne pas implémenter des dossiers au montage financier hasardeux.

12 4. Mécanismes régissant l introduction des nouveaux dossiers Un dossier de base établi par la commission de convention (médical et budgétaire) Un avis d une cellule à compétence médicale (sur la qualité du dossier, pertinence à répondre à un besoin en soin de santé) Un avis de la cellule de contrôle budgétaire (sur la méthode d estimation, la compatibilité avec l objectif budgétaire, l évolution des dépenses du sous-secteur) Décision finale via la structure de concertation élargie aux différents partenaires du système de soins de santé Une maîtrise plus facile des dépenses pourrait commencer par fixer un seul moment-clé dans l année (JANVIER par exemple) pour l introduction des nouveaux dossiers. Eviter qu une décision soit prise sur un dossier en l absence d un avis budgétaire (même si l impact est estimé nul).

13 5. Mécanismes régissant le déclenchement des économies En cas de dépassement significatif de l objectif budgétaire global dans quels secteurs imposer des économies : les secteurs qui ont le plus de poids dans le budget? répercussion sur la qualité des soins? responsabilisation des prestataires? hôpitaux 32% OB 2003 médecins 31% autres 3% paramédicaux 13% dentistes 3% médicaments 18%

14 L organe de contrôle budgétaire doit : travailler en collaboration avec les commissions de conventions et les gestionnaires (actuariat - INAMI) car les indicateurs n expliquent pas les tendances observées, ils les repèrent avertir les décideurs du risque de dépassement significatif d un objectif budgétaire partiel dans le cadre d un dépassement budgétaire global L autorité de tutelle ne doit pas prendre des mesures de correction à tout moment mais pouvoir en prendre efficacement quand cela s avère nécessaire [TARIFS] Doit veiller à ce que l effort des mesures de correction ne se reportent pas sur le PATIENT [quote-part personnelle pourcentuelle ; suppléments] Un seul moment pour prendre des économies effectives, lors de la fixation de l objectif budgétaire de l année suivante, décision politique. Des mesures de correction automatique peuvent également être envisagées (médicaments ; enveloppes de biologie clinique ; fixation de capacité maximum de facturation ; ).

15 dépenses OB Dépenses soins de santé/objectif budgétaire milliers

16 Soins de santé effectifs population (A) milliers dépenses par habitant coût 1.105, , , , ,07 % évolution 13,23 7,19 2,36 8,03 (B) Etat dépenses % rapport(a)/(b) 25,93 29,43 31,62 32,51 35,31 Maîtrise des dépenses défi impossible à relever?

17 FIN