Maison pour l Autonomie et l Intégration des malades d Alzheimer

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1 Maisn pur l Autnmie et l Intégratin des malades d Alzheimer «L enjeu est de mettre fin au désarri des familles qui ne savent à qui s adresser et qui snt perdues dans de nmbreux dispsitifs mal articulés et clisnnés» Plan Alzheimer 2008/2012

2 L HISTOIRE DU DISPOSITIF MAIA D HIER A AUJOURD HUI Hier : De nmbreuses fragmentatins Mesure 4 du plan natinal Alzheimer En , 17 sites expérimentaux en France En 2011, le prjet prté par le CLIC IGEAC est retenu : la MAIA Sud 49 Aujurd hui : Depuis juillet 2012, cuverture du département par tris MAIA : la MAIA Angers-Segré, la MAIA EST 49 et la MAIA SUD 49 Animé par le Cnseil Général Financé par l ARS

3 COUVERTURE DU DEPARTEMENT MAIA ANGERS-SEGRE Pilte: Sphie GIRAUDEAU MAIA EST 49 Pilte : Sandrine GEFFRIAUD MAIA SUD 49 Pilte : Cécile LE FUSTEC

4 LA MAIA EN QUELQUES MOTS Dispsitif à destinatin des prfessinnels seln une lgique de déclisnnement et d intercnnaissance Démarche innvante qui part de l existant Nuveau mde d rganisatin, de cpératin : «M» de Maisn vers «M» de Méthdlgie Evlutin et améliratin de l rganisatin, de cpératin Créatin d utils cmmuns pur une meilleure fluidité du parcurs de santé de la persnne Une lgique de crespnsabilité entre l ensemble des partenaires Gestin de cas réservée aux situatins cmplexes Simplifier les parcurs, éviter les ruptures d interventin, les dublns dans les évaluatins, partager des utils, des bnnes pratiques et dnnées, amélirer la cnnaissance de l existant, la lisibilité de l ffre

5 MAIA ESPACE DE CONCERTATION Cmité stratégique Cmité d intégratin Grupe de travail GUICHET INTEGRE Mde d rganisatin partagée entre tus les partenaires Mise en place d utils cmmun : SIP Suivi des besins du territire GESTION DE CAS Gestinnaire de cas Situatins cmplexes Outil d évaluatin standardisé Plan de services individualisé Les persnnes âgées en perte d autnmie fnctinnelle et/u les persnnes atteintes de la maladie d Alzheimer u maladie apparentée

6 Cmité Stratégique Départemental Cmpsée de décideurs, financeurs, libéraux, représentant usagers Renfrcer la chérence de l ffre sur le territire suite aux remntées du cmité d intégratin. Suivre l avancement du prcessus. Cmité d intégratin des acteurs et des prjets lcaux Cmpsée de respnsables et directeurs des établissements, services sanitaire, sciaux et médic-sciaux, libéraux Analyser le service rendu. Echanger sur les difficultés liées à la crdinatin et à l rganisatin entre les prfessinnels des tris champs. Valider des utils et prcédures créés en grupe de travail Grupes de travail Cmpsitin libre seln la thématique LA CONCERTATION

7 LE FONCTIONNEMENT DE LA CONCERTATION COMITE D INTEGRATION définitin de thématiques / prblématiques GROUPE DE TRAVAIL élabratin d'un util / prcédure en rapprt avec la thématique prtée par la table COMITE D INTEGRATION discussin / validatin et apprpriatin des travaux du grupe de travail COMITE STRATEGIQUE DEPARTEMENTAL harmnisatin / validatin

8 Une cnstructin cllective qui s appuie sur des réalités lcales

9 LA MAIA : UN GUICHET INTÉGRÉ Mise en réseau des partenaires du territire qui accmpagnent les persnnes en perte d autnmie Renfrcer l articulatin des intervenants des champs sanitaire, scial et médic-scial Chaque prfessinnel fait partie du guichet intégré Quelque sit le prfessinnel sllicité, la répnse sera la même pur une rientatin harmnisée Partage d utils, de pratiques et de dnnées (ex : réduire les dublns d évaluatins via la créatin d utils cmmuns) Éviter les ruptures de cntinuité dans les interventins Nécessité d une crespnsabilité de tus et chacun

10 MAIA ESPACE DE CONCERTATION Cmité stratégique Cmité d intégratin Grupe de travail GUICHET INTEGRE Mde d rganisatin partagée entre tus les partenaires Mise en place d utils cmmun Suivi des besins du territire GESTION DE CAS Nuvelle cmpétence : Gestinnaire de cas Situatins cmplexes Les persnnes âgées de plus de 60 ans en perte d autnmie et/u les persnnes atteintes de la maladie d Alzheimer u maladie apparentée

11 LE PILOTE LES GESTIONNAIRES DE CAS Réalisatin du diagnstique territrial, actualisatin Animatin de la cncertatin (cmité/grupes/participatin au cmité stratégique) Mise en place du Guichet Intégré Accmpagnement intensif/au lng curs des persnnes en situatin cmplexe (40 situatins/gc; 5 nuvelles entrées max/mis) Cncertatin auprès des différents prfessinnels autur du prjet de vie de la persnne Rencntres auprès des acteurs/accmpagnement/repérage des leviers/freins Participatin aux temps partenariaux territriaux Animatin des réunins de cncertatin clinique Interlcuteur direct et référent de l aidéaidant, du médecin traitant et des intervenants Recueil des besins/dnnées Suivi de l activité et de la gestin de cas Retur sur les dysfnctinnements territriaux /leviers/difficultés auprès du pilte Animatin de l équipe

12 PRESENTATION DE LA GESTION DE CAS Sur le territire du Maine et Lire 3 GC sur la MAIA Angers-Segré 1 GC sur la MAIA Est 49 2 GC sur la MAIA Sud 49 Actuellement 2 GC de la MAIA Sud 49 snt en activité depuis 1 an. 1 nuveau GC sera recruté à partir de juillet Les 4 nuvelles GC snt en frmatin à Nantes jusqu à fin juin et la gestin de cas a débuté depuis mars nuveau GC sera également recruté au sein de la MAIA EST 49 à partir de septembre 2013.

13 LA GESTION DE CAS Diplômée d un DIU crdnnateur de sins en gérntlgie Intervient pur des situatins cmplexes repérées par les prfessinnels des tris champs Réalisatin de l évaluatin multidimensinnelle de la situatin Plan de service individualisé (PSI) partant de la demande de la persnne et de sa famille Suivis réguliers de la persnne sur l ensemble de sn parcurs Interlcuteur direct et référent de l aidé-aidant, du médecin traitant et de l ensemble des intervenants Rôle de crdinatin : renseigner et cnnaitre le rôle de chacun

14 Ppulatin en situatin cmplexe Gestin de cas Sins et services renfcés Sins primaires La gestin de cas représente 3 à 5% de la ppulatin cible de la MAIA

15 rientatinmaiasud

16 CRITÈRES D INCLUSION EN GESTION DE CAS MAIA EST49 ET ANGERS-SEGRÉ (EXPÉRIMENTAL DE FEV À SEPT 2013) (FICHE DE DEMANDE D ENTRÉE EN GESTION DE CAS DISTRIBUÉE) Pur relever de la gestin de cas, nécessité d'un suivi intensif et au lng curs avec le pré-requis bligatire + 4 critères cchés dans la zne ruge. Pré-requis bligatire: Mins de 60 ans avec une pathlgie de type maladie d'alzheimer u apparentée 60 ans et plus avec au mins une pathlgie chrnique évlutive 60 ans et plus en perte d'autnmie fnctinnelle Critères cmplémentaires: ENTOURAGE FAMILIAL ET/OU SOCIAL ENTOURAGE PROFESSIONNEL ET MEDICAL ENVIRONNEMENT HABITAT/MATERIEL/FINAN CIER COMPORTEMENT DE LA PERSONNE AUTONOMIE ET INDEPENDANCE présent et aidant présent et adapté adapté et suffisant adapté Autnme et indépendant aidant mais éligné u présent mais avec certaines difficultés Insuffisant faiblement adapté u suffisant inadapté avec faible incidence perte d'autnmie avec incidence sur l'indépendance épuisé u inexistant difficultés d'interventin et/u de crdinatin u inexistant inadapté, insuffisant, inexistant u dangereux mise en danger et/u refus ttal d'aide de la persnne perte d'autnmie avec frtes incidences sur l'indépendance

17 LA GESTION DE CAS DANS LE CONCRET Décisin d inclusin Prise de cntact avec le demandeur et / u partenaires Organisatin du relai Rencntre avec la persnne et sn enturage Accrd du suivi en gestin de cas et partage d infrmatins est recherché Prise de cntact avec le médecin traitant, les prfessinnels qui interviennent sur la situatin Evaluatin de la situatin et suivi régulier Réunin de cncertatin clinique Aide au cheminement dans l acceptatin des aides Pssibilité : aide administrative, accmpagnement RDV,

18 EN RESUME, LA MAIA : DE NOMBREUX ATOUTS Pur les prfessinnels de la gérntlgie Cnnaître davantage les autres partenaires de sn territire Prise en cmpte du travail de chacun Travail cllectif = travailler ensemble ( grupes de travail) Pur la persnne, la famille et les prches Améliratin de l accueil, de l infrmatin, de l rientatin et de l accmpagnement Un parcurs plus glbal, plus fluide A l écute des besins tut au lng du parcurs de santé Pur les situatins cmplexes : un service persnnalisé

19 DIFFÉRENCES CLIC / GESTION DE CAS DANS L ACCOMPAGNEMENT DE LA PERSONNE ÂGÉE Persnnes suivies en gestin de cas Sllicité uniquement par les prfessinnels Public : - 60 ans présence pathlgie Alzheimer u apparentée ; + 60 ans pathlgie chrnique évlutive Situatin cmplexe qui nécessite un suivi intensif et au lng curs 40 situatins maximum par gestinnaire de cas File active : 320 persnnes aidées au maximum sur le département Persnnes âgées du Maine et Lire Persnnes suivies par le CLIC Sllicité à la fis par les persnnes âgées, la famille et les prfessinnels de sn territire Public : 60 ans et plus Infrme, riente le public et crdnne l actin des prfessinnels (relai) persnnes aidées en 2010 sur le département (surce CG) La gestin de cas représente 3 à 5% de la ppulatin cible de la MAIA

20 Missins du CLIC : PARTENARIAT ENTRE CLIC ET MAIA - Infrmatin, cnseil et rientatin du public et des prfessinnels - Accmpagnement dans les démarches du public - Elabratin d une aide persnnalisée - Crdnner les différents intervenants - Organisatin d actins cllectives (cnférence, grupes de parle, frmatin, actins de préventin ) - Rôle d bservatire Participatin aux réunins de cncertatin rganisée dans le cadre de la MAIA Participatin aux réflexins pur la mise en place d utils cmmuns Relai vers la gestin de cas pur des situatins cmplexes L expérience du CLIC et sa cnnaissance des prfessinnels du territire snt des atuts au bn fnctinnement du dispsitif MAIA.

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