Le rôle de l infirmière gestionnaire de cas en groupe de médecine de famille (GMF) pour les personnes vulnérables avec maladies chroniques

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1 Le rôle de l infirmière gestionnaire de cas en groupe de médecine de famille (GMF) pour les personnes vulnérables avec maladies chroniques Colloque en sciences infirmières 1er mai 2014 Maxime Fortin, inf. B. Sc. CSSS Lac-St-Jean Est Julie Godbout, inf. B. Sc. CSSS Chicoutimi

2 Plan de présentation Le contexte : Les maladies chroniques : un enjeu Les grands utilisateurs des soins de santé Les défis de la première ligne Le projet V1sages Qu est-ce que la gestion de cas Les outils Les retombées Quelques histoires de cas

3 LE CONTEXTE Maladies chroniques (MC) Maladies chroniques Facteurs de risque Prévalence dans la pop. québécoise Maladies métaboliques Dyslipidémie Diabète Maladies cardiovasculaires Cardiopathie ischémique Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque Angine Maladies musculo-squelettiques Arthrite Arthrose Ostéoporose Maladies respiratoires Asthme MPOC Obésité Sédentarité Hab. alimentaires inadéquates Obésité Sédentarité Tabagisme Hab. alimentaires inadéquates Obésité Complications suite à un traumatisme Sédentarité Hab. alimentaires inadéquates Tabagisme Allergènes Pollution, produits chimiques, travail Diabète (type 1 et 2) 8.6 % Hypertension 23.6 % Insuf. cardiaque 3.5 % Arthrite 11.2 % Ostéoporose 19 % Asthme 8.4 % MPOC 9.5 % Sources: Ministère de la santé et des services sociaux (2012)

4 LE CONTEXTE Maladies chroniques (MC) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ans ans 65 ans et plus Prévalence de 4 maladies chroniques ou plus Source: Fortin et al. (2005).

5 LE CONTEXTE Maladies chroniques (MC) Forte prévalence et impacts considérables : Pour le système de santé Pour la société Pour la personne et ses proches adaptations importantes requises au quotidien, incapacités, pertes de revenu, déclin de leur qualité de vie Sources: Commissaire à la santé et au bien-être du Québec, (2010); Organisation mondiale de la santé (2002); Marks et al. (2005).

6 LE CONTEXTE Maladies chroniques (MC) Priorité MSSS Stratégie de prévention et de gestion des MC: Coordination des soins Soutien à l autogestion Soins de première ligne : Interdisciplinaires Centrés sur la personne Adaptés à ses besoins Sources: Ministère de la santé et des services sociaux (2008); McMurphy (2009).

7 LE CONTEXTE Qui sont les grands utilisateurs de services hospitaliers? Sous-groupe de personnes avec besoins plus complexes Impact majeur sur les services d urgence et les hospitalisations Combinaison de facteurs: multimorbidité, comorbidité de santé mentale et/ou psychosociale Défi pour le modèle GMF actuel de répondre aux besoins de cette clientèle Source: Hudon et Chouinard (2014)

8 LE CONTEXTE Problématique des grands utilisateurs Consomment une grande quantité de ressources ($$$) Défis majeurs de coordination et d intégration Plus à risque d incapacités et de mortalité Source: Hudon et Chouinard (2014)

9 LE CONTEXTE Première ligne Premier point de contact de la population avec le réseau de santé et de services sociaux Continuum de services : Promotion de la santé Prévention des blessures et maladies Services diagnostiques et curatifs Réadaptation et soutien Palliation Services doivent être offerts dans tous les territoires Répondre à la majorité des besoins de soins courants Sources: Commissaire à la santé et au bien-être du Québec, (2010); Organisation mondiale de la santé (2002); Marks et al. (2005).

10 LE CONTEXTE Première ligne : les grands défis des MC Besoins aigus Besoins chroniques et de longue durée Une seule maladie Multimorbidité Relation individuelle patient-médecin Spécialisation clinique Interdisciplinarité / interprofessionnalisme Polyvalence clinique Patients passifs et peu informés Patients actifs et informés Source: Rodrigue (2012)

11 LE CONTEXTE Constats 1 re ligne: l augmentation des besoins et des défis des patients vulnérables avec MC doit être une priorité d intervention La première ligne doit compter sur une collaboration interdisciplinaire pour pouvoir faire face à ses grands défis GMF : gestion de cas et stratégies de soutien à l autogestion peu développées jusqu à présent Programmes de gestion de cas : présents sur le territoire du SLSJ en CSSS, mais limités aux cas lourds Source: Hudon et Chouinard (2014)

12 LE PROJET Vulnérabilité en 1ère ligne et Soutien à l AutoGEStion et GEStion de cas

13 LE PROJET Objectif du programme Implanter au sein de 4 GMF du SLSJ une intervention pragmatique pour des personnes grandes utilisatrices de services hospitaliers atteintes de MC intégrant : 1. La gestion de cas (GC) par une infirmière 2. Le soutien à l autogestion

14 LE PROJET Deux investigatrices principales Une professeure en sciences infirmières et chercheure à l UQAC : Prof. Maud-Christine Chouinard Un médecin chercheur qui pratique en UMF et est professeure à l Université de Sherbrooke : D re Catherine Hudon

15 LE PROJET Des infirmières motivées Maya Beaudry, inf. B. Sc. CSSS Chicoutimi Valérie Boivin, inf. B. Sc. CSSS Lac-St-Jean Est Pascale Desbiens, inf. B. Sc. CSSS Lac-St-Jean Est Marie-Hélène Doucet, inf. B. Sc. CSSS Chicoutimi Maxime Fortin, inf. B. Sc. CSSS Lac-St-Jean Est Julie Godbout, inf. B. Sc. CSSS Chicoutimi Coordonnatrices de recherche : Mireille Lambert et Danielle Bouliane Coordonnatrice clinique : Madone Turcotte

16 LE PROJET Un partenariat

17 LE PROJET Participants Total 247 personnes Suivies dans l un des 4 GMF participants 18 à 80 ans Avec MC: Diabète Maladies cardiovasculaires Maladies respiratoires Maladies musculo-squelettiques Douleur chronique Grands utilisateurs de services hospitaliers: 3 visites à l urgence et/ou hospitalisation dans la dernière année (MAGIC Chronique) Qui pourraient bénéficier de l intervention selon leur MD de famille

18 LE PROJET Modèle de l innovation dans les soins de santé et sociaux aux personnes avec MC (Royaume-Uni) Source: Departement of Health (2005).

19 LE PROJET Intensité de services Suivi de la clientèle Contexte du projet Clientèle avec besoins complexes Gestion de cas centrée sur la personne RLS (CSSS et commun auté) GMF Modèle de prise en charge populationnelle (MSSS, 2012) Personne/ famille

20 LE PROJET Intervention Quoi? Gestion de cas Rencontre individuelle Par qui? Une infirmière / GMF Où? Directement au sein de leur GMF Soutien à l autogestion Quoi? Rencontres de groupe Par qui? Deux pairs aidants Où? Directement au sein de leur clinique ou d une salle communautaire Source: Hudon et Chouinard (2014)

21 LE PROJET L autogestion, c est quoi? Les tâches que la personne doit entreprendre pour bien vivre avec une ou plusieurs conditions chroniques Incluent le développement de la confiance en sa capacité d agir sur les aspects médicaux, son rôle d autogestion et les aspects émotionnels de sa condition Le soutien à l autogestion est l apport systématique d enseignement et d interventions de soutien pour : Augmenter les habiletés des patients et la confiance en leur capacité à gérer leurs problèmes de santé Évaluer régulièrement les progrès, les problèmes et les objectifs établis Soutenir la résolution de problèmes Source:

22 LA GESTION DE CAS La gestion de cas, c est quoi? Méthode de dispensation des services selon laquelle l intervenant évalue les besoins du client et ceux de ses proches, planifie, coordonne, négocie, effectue l évaluation et représente les droits de son client pour l obtention des services diversifiés pouvant répondre à ses besoins complexes Deux niveaux : Client et ses proches Système de dispensation de services de santé et de services sociaux Source: OPTSQ (2006)

23 LA GESTION DE CAS Gestion de cas Efficacité démontrée : Est effectuée par une infirmière en 1 re ligne pour différentes MC Utilise un intervenant unique comme point d ancrage principal et coordination des soins Limite : Est basée sur une maladie particulière Sources: Schraeder et al. (2008); Sutherland et Hayter (2009); Lillyman et al. (2009), Kendall et al. (2010); Santé Canada (2007)

24 LA GESTION DE CAS Avantages d une infirmière GC en première ligne Elle connaît l histoire du patient Elle est en lien direct avec l équipe médicale Elle a des échanges fréquents avec les pharmacies communautaires Elle est habituée au travail en interdisciplinarité Elle est habilitée à évaluer la condition de santé physique et mentale d une personne Elle est apte à faire l enseignement et le soutien à l autogestion Elle connaît le fonctionnement du système de santé, les services des CSSS et communautaires Source: Chouinard (2014)

25 LA GESTION DE CAS Rôles de l infirmière gestionnaire de cas Accueil Évaluation et surveillance de l état de santé, gestion des symptômes et prévention des complications Dépistage des besoins et référence aux différents professionnels Coordination des soins et services Orientation et navigation Enseignement sur les maladies, autogestion et counselling Soutien à la personne et à la famille Dépistage de la détresse psychologie et techniques d intervention psychosociales Recherche et application de connaissances Sources : Phaneuf (2005); Lavoie (2009); de serre et Beauchesne (2000); Jester (2007); Wong et Chung (2005); National Institute for Clinical Excellence (2004); Chouinard et al. (2014)

26 LA GESTION DE CAS Accueil Accueille et établit la communication avec la personne et sa famille Priorise les demandes Procède à l évaluation de la situation actuelle de la personne / famille et de ses attentes Cible les partenaires qui devrait être impliqués dans le plan de service individualisé (PSI) Source: Chouinard et al. (2014)

27 LA GESTION DE CAS Évaluation et surveillance de l état de santé, gestion des symptômes et prévention des complications Évaluation et surveillance de l état de santé : Recueille de l information pour évaluer et analyser les besoins physiques et psychologiques Gestion des symptômes : Transmet l information appropriée aux partenaires concernés Prévention des complications secondaires : Anticipe les problèmes en vue de les éviter ou en diminuer l importance Prévient les situations de crise ou en diminue la gravité Source: Chouinard et al. (2014)

28 LA GESTION DE CAS Dépistage des besoins et référence aux différents professionnels Est responsable du dépistage et des références pour l ensemble des besoins de la personne Procède à une évaluation et à des interventions à l intérieur de son champ de pratique Planifie et s assure avec les membres de l équipe de répondre aux besoins à l aide du PSI Source: Chouinard et al. (2014)

29 LA GESTION DE CAS Coordination des soins et services Assure la gestion des symptômes par la coordination de suivi et de l évaluation des interventions réalisées Agit comme agente de liaison entre les différents ressources Transmet l information appropriée aux partenaires concernés Effectue des relances téléphoniques au besoin pour s assurer du cheminement et de la personnalisation des demandes auprès des partenaires Source: Chouinard et al. (2014)

30 LA GESTION DE CAS Orientation et navigation Guide la personne et assure une fonction de navigation au sein du réseau de la santé en établissant un lien entre la personne et les ressources Assume le lien premier entre les acteurs liés au domaine de la santé et communautaire qui font partie du réseau de la personne atteinte Source: Chouinard et al. (2014)

31 LA GESTION DE CAS Enseignement sur la maladie, autogestion et counselling Enseignement sur la maladie : Donne l information requise sur la maladie, les traitements et leurs conséquences Propose des moyens pour faire face aux difficultés Conseille la personne et sa famille sur les différentes ressources offertes (réseau de santé et/ou organismes) Autogestion : Évalue les besoins en autogestion et l éducation individuelle Counselling : Counselling motivationnel (ex.: cessation tabagique) Source: Chouinard et al. (2014)

32 LA GESTION DE CAS Soutien à la personne et à la famille S assure d une communication adéquate entre la personne, sa famille et les membres de l équipe soignante Transmet l information appropriée aux partenaires concernés Agit comme agente de liaison ente les différentes ressources au sein du réseau Apporte, avec les autres membres de l équipe, le soutien dont la personne/famille ont besoin pour faire face à la maladie Assiste la personne, l oriente et l aide à résoudre ses problèmes Aide la personne dans le processus de décision Favorise des interventions qui contribuent au maintien ou à la réintégration de la personne dans son milieu Source: Chouinard et al. (2014)

33 LA GESTION DE CAS Dépistage de la détresse psychologique et techniques d intervention psychologique Offre des interventions de soutien et de références aux ressources appropriées Psychologue Travailleur social Médecin de famille Source: Chouinard et al. (2014)

34 LA GESTION DE CAS Recherche et application des connaissances Participe à l élaboration d outils cliniques Collabore à l identification de problématiques de recherche Transfert des connaissances Source: Chouinard et al. (2014)

35 LA GESTION DE CAS Gestion de cas par infirmière GMF : les tâches Évaluer et identifier les besoins Identifier les ressources dans le réseau local de services/communauté Établir un plan de service individualisé (PSI) centré sur la personne Faire un suivi régulier Effectuer des rencontres interdisciplinaires Coordonner les services Offrir du soutien à l autogestion Servir de point de contact principal (intervenant pivot) Source: Hudon et Chouinard (2014)

36 LES OUTILS Un bon outil d évaluation

37 LES OUTILS Un bon outil d évaluation

38 LES OUTILS Un bon outil d évaluation

39 LES OUTILS Des outils de coordination

40 LES OUTILS Des outils de coordination

41 LES OUTILS Le plan de service individualisé, c est quoi? Un outil de planification et de coordination des services individualisés visant globalement à donner un sens, une direction à la personne et à son milieu, dans le cheminement de leurs actions, des actions des intervenants, des programmes, des établissements et de divers organismes, tout en tenant compte du contexte culturel et légal. Noel Champagne (1992) «un état d esprit qui traduit une volonté de donner priorité à la personne» Despins (1995), p. 79

42 LES OUTILS Caractéristiques d un PSI Basé sur les besoins du client Le client participe à son élaboration Permet une recension de ce qui a été fait et de ce qui est en cours Assure la continuité et l arrimage des services Assure une vision commune, une clarification des rôles de chacun et a un effet mobilisateur Un échéancier est établi pour l atteinte des objectifs et la révision du plan C est un contrat d engagement «thérapeutique concerté» entre le client et les partenaires impliqués Source : Bilodeau, Lambert et Gagnon (2013) Formation PSI

43 LES OUTILS Le plan de service individualisé

44 LES OUTILS Les conditions gagnantes de la collaboration interprofessionnelle Approche centrée sur le patient Philosophie d intervention partagée Mécanismes de communication efficaces Compréhension des rôles respectifs Respect mutuel Confiance Prise de décision partagée Source : Bilodeau, Lambert et Gagnon (2013) Formation PSI

45 LES OUTILS L entretien motivationnel, c est quoi? Selon Miller et Rollnick, les auteurs : «une méthode de communication directive, centré sur le client, visant le changement de comportement par l exploration et la résolution de l ambivalence» C est mettre de l avant le client dans son cheminement C est une façon d interagir avec le client pour atteindre un objectif déterminé C est une manière d être en relation de collaboration dans ses interventions C est renforcer la motivation de la personne pour la soutenir dans son cheminement Sources: Berthiaume et Fortier(2012),

46 LES OUTILS L entretien motivationnel : les bases Principes : Empathie Explorer les divergences Rouler avec la résistance Développer le sentiment de compétence de la personne Les conditions essentielles: Amener la personne à évoquer ses motivations Établir une collaboration Respecter le libre arbitre et favoriser l autonomie Agir avec bienveillance Sources: Berthiaume et Fortier(2012),

47 LES OUTILS L entretien motivationnel : les bases Stratégies Poser des questions ouvertes Valoriser la personne Pratiquer l écoute sélective Résumer Sources: Berthiaume et Fortier(2012),

48 LES CONDITIONS Conditions de réussite Une stabilité du personnel infirmier Une meilleure collaboration interprofessionnelle et interorganisationnelle Des services spécialisés plus accessibles Une formation complète et adaptée aux infirmiers/infirmières gestionnaires de cas Un accompagnement clinique adéquat offert aux infirmiers/infirmières gestionnaires de cas Une collaboration plus riche entre les professionnels de la santé et les organismes communautaires Des rencontres entre gestionnaires de cas des GMF, pouvant inclure à l occasion des gestionnaires et des décideurs Source: Hudon et Chouinard (2014)

49 LES CONDITIONS Conditions à mettre en place Favoriser la stabilité du personnel infirmier dans les GMF en nommant un gestionnaire de cas parmi l équipe d infirmiers/infirmières déjà en place Confier au gestionnaire de cas la responsabilité unique d assurer la coordination et l accès aux soins Accroître la collaboration interprofessionnelle et interorganisationnelle en supportant la mise sur pied de mécanismes de transmission d information et des corridors de services Supporter et encadrer les infirmiers/infirmières gestionnaires de cas en nommant un gestionnaire responsable S assurer de la mise à jour continuelle des connaissances et compétences des infirmiers/infirmières GMF Multiplier la présence des infirmiers/infirmières gestionnaires de cas aux tables régionales et provinciales des organismes communautaires Source: Hudon et Chouinard (2014)

50 Modèle logique de l intervention

51 AVANCEMENT À ce jour Dans les 2 GMF du Lac-St-Jean: Interventions et évaluations complétées au Lac- St-Jean (n = 106) Autres infirmières GMF formées et ont commencé à faire GC Efforts du CSSS pour pérennisation de la composante GC

52 AVANCEMENT À ce jour Dans les 2 GMF de Chicoutimi: Interventions et évaluations en cours (n = 75 complétées) Formation autres infirmières GMF du territoire avril 2014 Engagement du CSSS pour pérennisation de la composante GC

53 L ÉVALUATION Volet évaluatif 1. Analyse d implantation: évaluation réaliste 2. Essai clinique randomisé pragmatique 3. Analyse économique Source: Hudon et Chouinard (2014)

54 L ÉVALUATION 1) Évaluation réaliste Tout résultat d une intervention découle de l interaction entre cette intervention et le contexte Vise à mettre en évidence les mécanismes sousjacents et expliquer de quelles façons les différents contextes ont influencé les effets observés CONTEXTE Mécanismes RÉSULTATS Pawson, R. and N. Tilley, Realistic evaluation 1997, London: Sage.

55 L ÉVALUATION 1) Analyse post-implantation En cours auprès de tous les acteurs-clés (idem à pré-implantation) dont entrevues individuelles avec une trentaine de patients ayant reçu l intervention Sujets abordés: Processus d implantation Obstacles et éléments favorables à considérer afin d améliorer l intervention et de favoriser son déploiement dans d autres GMF Mécanismes de l intervention Effets observés qualitativement Satisfaction envers l intervention

56 L ÉVALUATION Suivi interventions Distribution patients Recrutement 2) Essai clinique randomisé Admissibles Exclus Randomisés Expérimentaux Intervention reçue Intervention non reçue Raisons : Abandons; maladie proche Témoins Contacts perdus Interventions interrompues Raisons : Cas santé mentale; absence maladie chronique; décès proche Contacts perdus

57 L ÉVALUATION 2) Essai clinique randomisé Temps à partir du début de l intervention Randomisation Covariables: niveau socioéconomique; littératie (NVS); santé mentale (HADS) et multimorbidité (DBMA) T-2 T0 T1 T2-2 semaines 0 4 mois 7 mois Indicateurs secondaires: efficacité personnelle; pratiques d autogestion; habitudes de vie,; activation (PAM) et détresse psychologique (K6) Indicateurs primaires: empowerment (heiq); qualité de vie (SF-12) et utilisation des services

58 L ÉVALUATION 3) Analyse économique À venir Analyse coût-efficacité: efficacité de l intervention en fonction des coûts investis Analyse rentabilité: économie réalisée par dollar investi

59 L ÉVALUATION Stratégies d application des connaissances intégrées tout au long du projet Représentants des différentes catégories d acteurs-clés font partie de l équipe et ont été interpelés à un stade précoce du développement du projet Parry D, Salsberg J, Macaulay AC. Guide sur la collaboration entre les chercheurs et les utilisateurs des connaissances dans la recherche en santé. Ottawa: Instituts de recherche en santé du Canada; 2008.

60 CAS CLINIQUES Histoire de cas #1 Dame de 68 ans, vit avec conjoint en appartement, a un fils qui vit à Montréal. Elle est retraitée, elle garde des enfants à l occasion et fait du bénévolat. Elle trouve sa situation financière adéquate et aime aider les gens autour d elle, en ne leur demandant rien en retour. Connue pour insuffisance cardiaque, maladie vasculaire, diabète avec neuropathie, dyslipidémie, hypertension et insuffisance rénale chronique. Suivie par le CRETD et la clinique d insuffisance cardiaque Besoin de madame : Aimerait être moins anxieuse et renfermée

61 CAS CLINIQUES Objectifs et interventions Soins de santé en raison de maladies Établir des voies de communication entre les cliniques Établir un plan en cas de problème cardiaque Suivi régulier par infirmière de la clinique Intervenant pivot : infirmière clinique insuffisance cardiaque Développement d habiletés reliées au bien-être psychologique Développement de stratégies de gestion de l anxiété Développement de stratégies d affirmation de soi

62 CAS CLINIQUES Histoire de cas #2 Dame de 52 ans, vit seule en appartement, un enfant d âge adulte. Réseau social limité mais M. X nous est décrit par la cliente comme une personne significative. A un frère et une sœur, relations décrites comme cordiales par la cliente. Madame est prestataire de la sécurité du revenu, aucun service par les SAD et suivie par une travailleuse de rue. Consomme tabac et alcool, alerte pharmacologique au dossier pour les benzodiazépines. N a pas le téléphone

63 CAS CLINIQUES Histoire de cas #2 Madame est connue pour anémie, diabète sous diète, HTA, gonarthrose, asthme, sinusite chronique, hépatite B, pseudokyste pancréas opéré, macro-adénome hypophysaire, hyponatrémie, hypokaliémie et pancréatite. Elle a été hospitalisée en mars dernier suite à des blessures importantes. Besoin de madame: Demeurer de façon autonome à la maison Contrôler l anxiété et les «flashbacks» reliés aux blessures en mars Cesser la consommation d alcool

64 CAS CLINIQUES Objectifs et interventions Offrir des soins de santé spécialisés Maintenir suivi médical régulier Maintenir dosette livrée à chaque jour Relance téléphonique à chaque mois et rendez-vous au besoin Développer capacités fonctionnelles pour vivre en appartement Augmenter fréquence des interventions de l intervenant de rue, à déterminer avec la cliente Intervention GRPT02 pour diminuer anxiété

65 CAS CLINIQUES Objectifs et interventions Réduire durée des hospitalisations Suivi par une même personne ressource qui connaît le dossier, une travailleuse sociales du CSSS Orientation clinique prioritaire : Que madame adhère au plan de service Plan pour l urgence : Référer systématiquement lors des visites à l urgence à la travailleuse sociale de l urgence pour suivi avec la travailleuse sociale de madame au CSSS

66 CAS CLINIQUES Ce qui s est réellement passé Madame n a pas tout de suite accepté le plan de service, elle a vu son médecin de famille un mois plus tard et a adhéré au plan à ce moment. Madame ne s est pas présentée au rendez-vous avec le GRTP02 et n a pas donné suite. Jamais revu la travailleuse de rue Suivi infirmière téléphonique et en personne serré, aux 2 semaines en moyenne Madame stable, diminution de consommation d ativan et de l alcool, pas d hospitalisation, facile à rejoindre, se présente à ses rendez-vous

67 CAS CLINIQUES Histoire de cas #3 Homme de 49 ans, vit avec conjointe, pas d enfant car n ont pas réussi à en avoir. Sa conjointe travaille mais monsieur a été déclaré invalide en 2006 et est indemnisé par la CSST. Il a subi une intoxication au monoxyde carbone en Il fait usage du tabac. Monsieur affirme avoir de bonnes relations avec sa famille. Il est connu pour une rupture d anévrisme cérébral en 2007, pour lequel il a subi une chirurgie, apnée du sommeil sans CPAP, hypercholestérolémie, antécédent de dépression, c. difficile en 2012, entorses aux chevilles à répétitions, céphalées, difficulté de concentration et émotions labiles. Il se plaint de difficultés à dormir.

68 CAS CLINIQUES Histoire de cas #3 Besoins de monsieur Diminuer son anxiété pour mieux dormir Diminuer ses crampes aux jambes Arrêter de fumer

69 CAS CLINIQUES Objectifs et interventions Santé et bien-être physique en général Évaluation en kinésiologie et plan d intervention selon les besoins et capacités de monsieur Évaluation en nutrition et plan d intervention selon les besoins de monsieur Référence au Centre d abandon du tabac de Chicoutimi

70 CAS CLINIQUES Objectifs et interventions Développement d habiletés reliées au bien-être psychologique Évaluation en travail social pour développer de stratégies de gestion du stress Soins de santé spécialisés en raison de maladies Suivi téléphonique q 4 sem et RV prn selon les besoins et la condition de monsieur

71 CAS CLINIQUES Ce qui s est réellement passé Évaluation en kinésiologie faite Monsieur a cessé le tabac par lui-même, l infirmière du centre d abandon du tabagisme est restée disponible prn Monsieur a eu quelques rencontres avec la nutritionniste et la travailleuse sociale, elles sont disponibles prn

72 Remerciements Les chercheures : Prof. Maud-Christine Chouinard et Dre Catherine Hudon L équipe de recherche de l UMF Les coordonnatrices : Danielle Bouliane et Madone Turcotte Les infirmières du projet Les gestionnaires et les directions des CSSS : Isabelle Boulianne, Mélanie Paradis, Serge Lavoie, Josée Lalancette, Cathay Turcotte Les équipes des GMF Les formateurs PSI, une ressource de tous les instants : Myriam-Nicole Bilodeau, Hugo Lambert et Nadia Gagnon Tous les professionnels des CSSS, CLSC, pharmacies et organismes qui ont participés aux PSI

73 Équipe clinique V1sages

74 Merci de votre attention!