COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HOSPITALISATION À DOMICILE DE NICE ET RÉGION. 244, route de Grenoble Espace Nikaïa NICE

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HOSPITALISATION À DOMICILE DE NICE ET RÉGION 244, route de Grenoble Espace Nikaïa NICE JUIN 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2 / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 14-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu L hospitalisation à domicile de Nice et région Ville : Nice Département : Alpes-Maritimes Privé à but non lucratif Association loi places Région : PACA Un site «siège» et une zone d action allant de Menton à Antibes/Juans-Les-Pins découpée en 2 secteurs géographiques : le secteur-est et le secteur-ouest Hospitalisation à domicile CHU, centre anticancéreux Lacassagne, CH Antibes/Juan-les-Pins, institut Arnaud-Tzanck, Fondation Lenval, cliniques Saint-Antoine, Saint-Georges, Les Sources, Azur cliniques, centre rééducation Orsac Mont-Fleuri. Participation aux réseaux : ONCAZUR, ADRESOP (soins palliatifs), RG2 (gériatrie) CLIC, RESPECT (traumatisés crâniens). Nice et région -8 / 14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L hospitalisation à domicile de Nice et Région sis 244 Route de Grenoble Espace Nikaïa NICE Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 22 septembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 16 au 19 janvier 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en juin Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L hospitalisation à domicile a développé une politique centrée sur les droits et information du patient. Toutes les demandes d admission à l hospitalisation à domicile sont examinées. Les professionnels sont connus, mais ne portent pas de badge d identification. La charte du patient du patient hospitalisé n est pas adressée systématiquement à tous les professionnels libéraux et intérimaires. L information du patient et de son entourage tout au long du séjour est une priorité pour l ensemble des intervenants. Le respect de l intimité du patient est inscrit dans toutes les pratiques professionnelles. La notion de confidentialité est connue et rappelée régulièrement aux professionnels en réunion. Les conventions signées avec les sociétés de service n incluent pas encore cette règle. L évaluation du respect des droits des patients est réalisée au travers de contrôle qualité et d enquêtes de satisfaction. Ce thème sera inscrit dans le prochain projet d établissement. I.2 Dossier du patient L établissement a mis en place un recueil d informations préalable à l admission, assuré par une fiche médicale d admission et une fiche d enquête sociale. Le dossier du patient comprend un dossier sur papier au domicile et au siège de l hospitalisation à domicile, un dossier administratif papier, ainsi qu un dossier informatisé. Le dossier du patient est mis à jour quotidiennement en fonction de l évolution de l état de santé du patient. Le dossier au lit du malade est accessible à tout moment et à tous les intervenants. Le dossier informatique est sécurisé par un code d accès. La procédure d accès au dossier par le patient reste à formaliser. Les professionnels sont sensibilisés à la confidentialité des données relatives au patient. Un réaménagement du système d archivage des dossiers est envisagé en Il conviendra de mettre en œuvre et d évaluer une politique du dossier patient comprenant l accès du patient à son dossier. -10 / 14-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet d établissement détermine un projet médical, de soins et social. Une communication sur les activités et projets de l hospitalisation à domicile est réalisée régulièrement pour le public et les professionnels. L accueil du patient est organisé avec une concertation pluriprofessionnelle. La charte du patient hospitalisé n est pas communiquée aux professionnels libéraux et intérimaires. La prise en charge quotidienne de la douleur fait l objet d une réflexion pluriprofessionnelle par le biais d informations et de formation, Un cadre infirmier et un médecin coordonnateur titulaires d un DU douleur participent au comité d algologie au centre Lacassagne. La coordination des professionnels garantit une réactivité immédiate à toute modification de l état de santé des patients. Tous les professionnels disposent d un téléphone mobile et de la liste des référents à appeler. Les réunions pluriprofessionnelles hebdomadaires au siège de l hospitalisation à domicile complètent l information orale et écrite dans les carnets de liaison au domicile du patient. La prise en charge se fait 24 heures/24. La sortie est organisée en lien avec la famille. L accompagnement de fin de vie et du décès du patient est réalisé par tous les professionnels. La psychologue peut, sur demande de la famille, la rencontrer après le décès. Les circuits des produits pharmaceutiques et des examens complémentaires sont organisés. Un recopiage des prescriptions est réalisé dans le dossier de soins. L évaluation de l utilisation des nombreux protocoles existant n est pas réalisée. L évaluation des pratiques professionnelles n est pas systématisée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement a élaboré un projet d établissement déclinant le projet médical, de soins infirmiers, du service social, des ressources humaines et du système d information. Il est connu des professionnels même si seuls les cadres ont été associés à la réflexion. Le projet d établissement couvre la période et a été suivi d un contrat d objectifs et de moyens en 2002 complété en L élaboration du nouveau projet d établissement devra associer les professionnels. Les instances de l établissement jouent pleinement leur rôle, il n existe pas de conférence médicale d établissement, et chacun connaît la place et le rôle des professionnels. La communication interne et externe de l établissement est opérationnelle en l absence d un plan de communication qui devra être défini. L établissement a développé depuis 1999 une comptabilité analytique facilitant le pilotage de sa gestion sous forme de tableaux de bord et d un rapport d activité annuel, connus des responsables des différents secteurs. La politique financière et budgétaire concourt à l atteinte des objectifs qui seront modulés avec la mise en place de la tarification à l activité. Le management interne est attentif et concourt à l amélioration de la prise en charge du patient tant sur le plan médical que soignant. Les salariés participent à cette dynamique à toutes les étapes de la prise en charge. L accueil du nouveau salarié et du stagiaire s appuie sur un tutorat et la remise de documents écrits. -11 / 14-

12 I.5 Gestion des ressources humaines L établissement a élaboré un projet social intitulé «projet dans le domaine des ressources humaines», la gestion des ressources humaines est assurée par un responsable clairement identifié, gérant les dossiers du personnel dans des conditions de confidentialité et de sécurité satisfaisantes. Le dialogue social est organisé au sein de la délégation unique du personnel et du Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail. Il n existe pas de Conférence médicale d établissement, cependant une commission des admissions et des sorties regroupant la directrice, les médecins coordonnateurs et les cadres infirmiers est organisée toutes les semaines. Les fiches de fonction sont en cours d élaboration et devront être finalisées. Le recrutement du personnel ne s appuie pas sur des profils de poste, mais sur une évaluation du candidat par le responsable des ressources humaines et le cadre infirmier concernant les soignants. L accueil des nouveaux salariés et des stagiaires se réalise par un tutorat et des supports écrits qui devront être regroupés dans un livret d accueil. L évaluation annuelle du personnel devra être mise en place ; l évaluation actuelle s appuie sur l évaluation du salarié au domicile du patient à la fin de la période d essai et sur une fiche "évaluation du salarié au domicile du patient" utilisée à tout moment par les Cadres Infirmiers et/ou les Infirmiers Chefs.. La formation continue prend en compte les besoins du personnel, l amélioration des compétences, l amélioration des conditions de travail et les objectifs de l établissement. La mesure de la satisfaction des salariés n est pas formalisée et devra faire l objet d une enquête de satisfaction I.6 Gestion des fonctions logistiques Ll hospitalisation à domicile de Nice et région dispose d approvisionnements et d équipements adaptés aux besoins de son activité et les fonctions logistiques sont organisées de façon à apporter une réponse optimale aux besoins des usagers dans des délais adaptés. Les contrats de coopération actuellement en cours avec les fournisseurs de matériel doivent être revus pour inclure, dans le cadre de la démarche qualité, l engagement de ceux-ci à fournir la traçabilité de la maintenance préventive et curative ainsi que les notices d utilisation des matériels et les mises en garde spécifiques si besoin. Les professionnels participent à la sensibilisation du patient et de son entourage au respect des règles d hygiène lié à son environnement, mais l hospitalisation à domicile de Nice se propose de mettre en place des conventions de partenariat avec les prestataires d aides ménagères pour assurer un niveau d hygiène conforme à la sécurité des soins prodigués. La fonction transport est coordonnée et évaluée par l hospitalisation à domicile. Le tri et l élimination des déchets de soins ont fait l objet d une réflexion et d une mise en place récentes, et nécessitent la formation appropriée des personnels pour ce domaine. La sécurité des biens et des personnes est assurée. L évaluation des prestations logistiques est partiellement assurée et la fiche de signalement des événements indésirables doit compléter les informations régulièrement recueillies par les cadres de santé. -12 / 14-

13 I.7 Gestion du système d information L établissement a élaboré un schéma directeur de l information. Les différents outils de communication tels que les réunions des secteurs de soins, les téléphones portables, les carnets de liaison au domicile du patient et la communication orale facilitent la fluidité de l information. Les mesures prises par l établissement concourent à la protection de la confidentialité et de la sécurité des informations. L établissement est soumis au programme de médicalisation du système d information depuis le 1 er janvier 2005 et devra mettre en place un département de l information médicale. L établissement est à l écoute des besoins des utilisateurs du système d information qu il devra compléter par une enquête de satisfaction. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité inscrite dans le projet d établissement intègre la prévention des risques avec l optimisation de la sécurité du malade, l amélioration du dossier de soins infirmiers et du suivi des protocoles et prescriptions, la communication et la circulation de l information entre les professionnels de santé. La prise en compte des besoins spécifiques du patient et la remise systématique du questionnaire de satisfaction visent à optimiser le «service rendu» au patient pris en charge en hospitalisation à domicile. L implication du personnel, la mise en œuvre progressive des actions d amélioration, la formalisation des protocoles et leur diffusion témoignent d une volonté de progresser dans le domaine de la qualité. Le document unique relatif aux risques professionnels a été réalisé. Un plan d actions qualité a été élaboré et une fiche de signalement des événements indésirables a été récemment mise en place, ne permettant pas encore l exploitation de son impact. Les processus à risque ont été identifiés par les professionnels et font l objet d actions prioritaires. L efficacité du programme de gestion de la qualité et de la prévention des risques reste à évaluer. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les médecins coordonnateurs et les cadres infirmiers se sont engagés dans l élaboration des procédures et protocoles des différentes vigilances qui sont en place et opérationnelles. La traçabilité du matériel à usage unique est assurée. Les professionnels sont informés de l obligation de signalement qui leur incombe et sur les conduites à tenir en cas d incident. Il conviendrait de mettre en place un recueil annuel des fiches de signalement des événements indésirables et d évaluer les activités de vigilance sanitaire et de prévention des risques. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux n est pas clairement élaborée dans un programme spécifique d activité. Cependant, des actions de formation continue sur les infections nosocomiales ont été réalisées et une formation en hygiène est dispensée à tout nouvel arrivant. Un partenariat entre les médecins coordonnateurs, les cadres et le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail a permis la mise en œuvre d actions de lutte contre le risque infectieux. Le patient et son entourage sont formés oralement à la prévention des risques infectieux. Il conviendrait de définir et mettre en place un programme de maîtrise du risque infectieux comportant en particulier un circuit sécurisé des déchets, et de développer l évaluation de la maîtrise du risque infectieux. -13 / 14-

14 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en œuvre et évaluer un programme de maîtrise et de surveillance du risque infectieux, ainsi que la formation du personnel soignant sur le tri et l élimination des déchets de soins produits à domicile. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet de recommandation mentionnée ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -14 / 14-