PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION

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1 PREVOYANCE Cardif Garantie Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION

2 Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot Rueil-Malmaison CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris cedex 09 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex Autorité de contrôle : Autorité de Contrôle des Assurances Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 1996 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF Assurance Vie L Adhérent demande à adhérer à : - l Association UFEP (Union Française d Epargne et de Prévoyance). La qualité de membre adhérent à l UFEP s acquiert par le versement d un droit unique d admission sans droit de reprise de 1 offert par CARDIF Assurance Vie, - la Convention d assurance collective n 1996 CARDIF GARANTIE à adhésion facultative, souscrite par l UFEP auprès de CARDIF Assurance Vie, conformément aux conditions d admission. Des frais de dossier de 20 par Demande d adhésion seront prélevés en même temps que la première cotisation. Cadre réservé à l intermédiaire en assurance Numéro Finagora Numéro d apporteur Personne(s) à assurer et des Mutuelles 61, rue Taitbout Paris Cachet commercial de l intermédiaire en assurance Adhérent / 1 er Assuré (écrire en lettres capitales) M. Mme Melle Série F Vos coordonnées Adresse Code Postal Ville Pays Téléphone domicile Téléphone mobile 2 e Assuré (le cas échéant) M. Mme Melle Si vos coordonnées sont différentes de celles du 1 er Assuré, merci de les indiquer sur une feuille séparée Bénéficiaire des garanties En cas de Décès de l Assuré, la prestation est versée au conjoint de l Assuré à la date du décès, à défaut au partenaire auquel il est lié par un PACS à la date du décès, à défaut à son concubin notoire à la date du décès, à défaut à ses enfants vivants ou, en cas de décès l un d entre eux, ses représentants, à défaut à ses héritiers. OU L Assuré désigne le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) : la (les) personne(s) suivante(s) (nom, prénom, adresse, date et lieu de naissance, part en % attribuée à chacune des personnes), à défaut ses héritiers. En cas d Incapacité Temporaire Totale de travail, de Perte Totale et Irréversible d Autonomie de l Assuré, d Incapacité Permanente Partielle ou d Incapacité Permanente Totale, les prestations sont versées à l Assuré. LS1017A - Série F - 09/ Conventions n 1996 et 1997 Exemplaire Adhésion Prévoyance CARDIF

3 Caractéristiques de l assurance Choix des formules de garantie Assuré 1 Assuré 2 Formule 1 Garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie Option Décès seul Formule 2 Garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie à la suite d un accident Formule 3 Garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d Autonomie, Invalidité Permanente Totale et Incapacité Temporaire Totale de travail Formule 4 Garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d Autonomie, Invalidité Permanente Totale, Invalidité Permanente Partielle et Incapacité Temporaire Totale de travail Choix des garanties 1 er Assuré 2 e Assuré / jour (1) plafonné à 1/1500 e du montant du capital décès, dans la limite de 250 par jour et de 1/30 e de la Limite de prestation telle que définie dans le lexique de la Notice. (2) plafonné à 1/50 e du montant du capital décès, dans la limite de par mois et de la Limite de prestation telle que définie dans le lexique de la Notice. (3) le montant de la rente d Invalidité Permanente Partielle est fonction du montant de la rente prévue au titre de l Invalidité Permanente Totale. Périodicité des cotisations d assurance Mensuelle Trimestrielle Annuelle Frais de fractionnement des cotisations d assurance : Mensuel : 4 % - Trimestriel : 3% L Adhérent et l (les) Assuré(s) est(sont) en outre tenu(s) d informer l Assureur de tout changement de sa(leur) situation(s) pouvant entraîner une modification de ses(leurs) prestations conformément à l article 10 de la Notice. Si la Formule 3 ou 4 a été choisie, l Adhérent et l (les)assuré(s) déclare(nt) sur l honneur exercer une activité professionnelle rémunérée. Dans tous les cas, l Adhérent et l (les)assuré(s) reconnai(ssen)t avoir reçu, pris connaissance préalablement à la présente Demande d adhésion, et rester en possession de la simulation tarifaire et de la Notice. En outre, il(s) certifie(nt) que les renseignements fournis sur la présente Demande d adhésion sont à sa connaissance exacts et prend(nent) acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d assurance conformément à l article L du Code des assurances. Conformément aux dispositions de l article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF Assurance Vie. L Adhérent et l (les) Assuré(s) peu(ven)t exercer leur droit d accès et de rectification en s adressant à CARDIF Assurance Vie - Service Relations Clientèle SH Gestion Prévoyance - 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex, en joignant à sa demande la copie d un justificatif d identité comportant sa signature. L Adhérent peut renoncer au contrat d assurance dans un délai de 30 jours calendaires révolus conformément à l article 14 de la Notice. A Le Périodicité des cotisations d assurance Signature de l Adhérent / 1 er Assuré / jour Signature du 2 e Assuré LS1017A - Série F - 09/ Conventions n 1996 et 1997 Exemplaire Adhésion Prévoyance CARDIF

4 Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot Rueil-Malmaison CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris cedex 09 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex Autorité de contrôle : Autorité de Contrôle des Assurances Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 1996 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF Assurance Vie L Adhérent demande à adhérer à : - l Association UFEP (Union Française d Epargne et de Prévoyance). La qualité de membre adhérent à l UFEP s acquiert par le versement d un droit unique d admission sans droit de reprise de 1 offert par CARDIF Assurance Vie, - la Convention d assurance collective n 1996 CARDIF GARANTIE à adhésion facultative, souscrite par l UFEP auprès de CARDIF Assurance Vie, conformément aux conditions d admission. Des frais de dossier de 20 par Demande d adhésion seront prélevés en même temps que la première cotisation. Cadre réservé à l intermédiaire en assurance Numéro Finagora Numéro d apporteur Personne(s) à assurer et des Mutuelles 61, rue Taitbout Paris Cachet commercial de l intermédiaire en assurance Adhérent / 1 er Assuré (écrire en lettres capitales) M. Mme Melle Vos coordonnées Adresse Code Postal Ville Pays Téléphone domicile Téléphone mobile 2 e Assuré (le cas échéant) M. Mme Melle Si vos coordonnées sont différentes de celles du 1 er Assuré, merci de les indiquer sur une feuille séparée Bénéficiaire des garanties En cas de Décès de l Assuré, la prestation est versée au conjoint de l Assuré à la date du décès, à défaut au partenaire auquel il est lié par un PACS à la date du décès, à défaut à son concubin notoire à la date du décès, à défaut à ses enfants vivants ou, en cas de décès l un d entre eux, ses représentants, à défaut à ses héritiers. OU L Assuré désigne le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) : la (les) personne(s) suivante(s) (nom, prénom, adresse, date et lieu de naissance, part en % attribuée à chacune des personnes), à défaut ses héritiers. En cas d Incapacité Temporaire Totale de travail, de Perte Totale et Irréversible d Autonomie de l Assuré, d Incapacité Permanente Partielle ou d Incapacité Permanente Totale, les prestations sont versées à l Assuré. LS1017A - Série F - 09/2008 Exemplaire Correspondant

5 Caractéristiques de l assurance Choix des formules de garantie Assuré 1 Assuré 2 Formule 1 Garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie Option Décès seul Formule 2 Garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie à la suite d un accident Formule 3 Garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d Autonomie, Invalidité Permanente Totale et Incapacité Temporaire Totale de travail Formule 4 Garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d Autonomie, Invalidité Permanente Totale, Invalidité Permanente Partielle et Incapacité Temporaire Totale de travail Choix des garanties 1 er Assuré 2 e Assuré / jour / jour (1) plafonné à 1/1500 e du montant du capital décès, dans la limite de 250 par jour et de 1/30 e de la Limite de prestation telle que définie dans le lexique de la Notice. (2) plafonné à 1/50 e du montant du capital décès, dans la limite de par mois et de la Limite de prestation telle que définie dans le lexique de la Notice. (3) le montant de la rente d Invalidité Permanente Partielle est fonction du montant de la rente prévue au titre de l Invalidité Permanente Totale. Périodicité des cotisations d assurance Périodicité des cotisations d assurance Mensuelle Trimestrielle Annuelle Frais de fractionnement des cotisations d assurance : Mensuel : 4 % - Trimestriel : 3% L Adhérent et l (les) Assuré(s) est(sont) en outre tenu(s) d informer l Assureur de tout changement de sa(leur) situation(s) pouvant entraîner une modification de ses(leurs) prestations conformément à l article 10 de la Notice. Si la Formule 3 ou 4 a été choisie, l Adhérent et l (les)assuré(s) déclare(nt) sur l honneur exercer une activité professionnelle rémunérée. Dans tous les cas, l Adhérent et l (les)assuré(s) reconnai(ssen)t avoir reçu, pris connaissance préalablement à la présente Demande d adhésion, et rester en possession de la simulation tarifaire et de la Notice. En outre, il(s) certifie(nt) que les renseignements fournis sur la présente Demande d adhésion sont à sa connaissance exacts et prend(nent) acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d assurance conformément à l article L du Code des assurances. Conformément aux dispositions de l article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF Assurance Vie. L Adhérent et l (les) Assuré(s) peu(ven)t exercer leur droit d accès et de rectification en s adressant à CARDIF Assurance Vie - Service Relations Clientèle SH Gestion Prévoyance - 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex, en joignant à sa demande la copie d un justificatif d identité comportant sa signature. L Adhérent peut renoncer au contrat d assurance dans un délai de 30 jours calendaires révolus conformément à l article 14 de la Notice. A Le Signature de l Adhérent / 1 er Assuré Signature du 2 e Assuré LS1017A - Série F - 09/2008 Exemplaire Correspondant

6 Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot Rueil-Malmaison CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris cedex 09 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex Autorité de contrôle : Autorité de Contrôle des Assurances Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 1996 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF Assurance Vie L Adhérent demande à adhérer à : - l Association UFEP (Union Française d Epargne et de Prévoyance). La qualité de membre adhérent à l UFEP s acquiert par le versement d un droit unique d admission sans droit de reprise de 1 offert par CARDIF Assurance Vie, - la Convention d assurance collective n 1996 CARDIF GARANTIE à adhésion facultative, souscrite par l UFEP auprès de CARDIF Assurance Vie, conformément aux conditions d admission. Des frais de dossier de 20 par Demande d adhésion seront prélevés en même temps que la première cotisation. Cadre réservé à l intermédiaire en assurance Numéro Finagora Numéro d apporteur Personne(s) à assurer et des Mutuelles 61, rue Taitbout Paris Cachet commercial de l intermédiaire en assurance Adhérent / 1 er Assuré (écrire en lettres capitales) M. Mme Melle Vos coordonnées Adresse Code Postal Ville Pays Téléphone domicile Téléphone mobile 2 e Assuré (le cas échéant) M. Mme Melle Si vos coordonnées sont différentes de celles du 1 er Assuré, merci de les indiquer sur une feuille séparée Bénéficiaire des garanties En cas de Décès de l Assuré, la prestation est versée au conjoint de l Assuré à la date du décès, à défaut au partenaire auquel il est lié par un PACS à la date du décès, à défaut à son concubin notoire à la date du décès, à défaut à ses enfants vivants ou, en cas de décès l un d entre eux, ses représentants, à défaut à ses héritiers. OU L Assuré désigne le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) : la (les) personne(s) suivante(s) (nom, prénom, adresse, date et lieu de naissance, part en % attribuée à chacune des personnes), à défaut ses héritiers. En cas d Incapacité Temporaire Totale de travail, de Perte Totale et Irréversible d Autonomie de l Assuré, d Incapacité Permanente Partielle ou d Incapacité Permanente Totale, les prestations sont versées à l Assuré. LS1017A - Série F - 09/2008 Exemplaire à Conserver

7 Caractéristiques de l assurance Choix des formules de garantie Assuré 1 Assuré 2 Formule 1 Garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie Option Décès seul Formule 2 Garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie à la suite d un accident Formule 3 Garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d Autonomie, Invalidité Permanente Totale et Incapacité Temporaire Totale de travail Formule 4 Garanties Décès, Perte Totale et Irréversible d Autonomie, Invalidité Permanente Totale, Invalidité Permanente Partielle et Incapacité Temporaire Totale de travail Choix des garanties 1 er Assuré 2 e Assuré / jour / jour (1) plafonné à 1/1500 e du montant du capital décès, dans la limite de 250 par jour et de 1/30 e de la Limite de prestation telle que définie dans le lexique de la Notice. (2) plafonné à 1/50 e du montant du capital décès, dans la limite de par mois et de la Limite de prestation telle que définie dans le lexique de la Notice. (3) le montant de la rente d Invalidité Permanente Partielle est fonction du montant de la rente prévue au titre de l Invalidité Permanente Totale. Périodicité des cotisations d assurance Périodicité des cotisations d assurance Mensuelle Trimestrielle Annuelle Frais de fractionnement des cotisations d assurance : Mensuel : 4 % - Trimestriel : 3% L Adhérent et l (les) Assuré(s) est(sont) en outre tenu(s) d informer l Assureur de tout changement de sa(leur) situation(s) pouvant entraîner une modification de ses(leurs) prestations conformément à l article 10 de la Notice. Si la Formule 3 ou 4 a été choisie, l Adhérent et l (les)assuré(s) déclare(nt) sur l honneur exercer une activité professionnelle rémunérée. Dans tous les cas, l Adhérent et l (les)assuré(s) reconnai(ssen)t avoir reçu, pris connaissance préalablement à la présente Demande d adhésion, et rester en possession de la simulation tarifaire et de la Notice. En outre, il(s) certifie(nt) que les renseignements fournis sur la présente Demande d adhésion sont à sa connaissance exacts et prend(nent) acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d assurance conformément à l article L du Code des assurances. Conformément aux dispositions de l article Informatique et Libertés de la Notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de CARDIF Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de CARDIF Assurance Vie. L Adhérent et l (les) Assuré(s) peu(ven)t exercer leur droit d accès et de rectification en s adressant à CARDIF Assurance Vie - Service Relations Clientèle SH Gestion Prévoyance - 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex, en joignant à sa demande la copie d un justificatif d identité comportant sa signature. L Adhérent peut renoncer au contrat d assurance dans un délai de 30 jours calendaires révolus conformément à l article 14 de la Notice. A Le Signature de l Adhérent / 1 er Assuré Signature du 2 e Assuré LS1017A - Série F - 09/2008 Exemplaire à Conserver

8 Cardif Garantie DEMANDE D'ADHESION UFEP - Association régie par loi du 1 er juillet Siège social : 10, rue Louis Blériot Rueil-Malmaison CARDIF Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA Paris cedex 09 - Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61, rue Taitbout Paris LS1017A - Série F - 09/ Conventions n 1996 et Création et réalisation : Le Studio - imprimé par SIC IMPRIMERIE adhérent IMPRIM VERT

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