Assurance maladie : quelle évolution de la participation des assurés? Enseignements de la maquette ISIS

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1 Assurance maladie : quelle évolution de la participation des assurés? Enseignements de la maquette ISIS

2 Plan de la présentation. I. Faits stylisés Un objectif de croissance des dépenses d'assurance maladie qui nécessite un effort de 11 Mds entre 2014 et 2017 Retour sur les évolutions passées de la participation financière des assurés La régulation de la demande de soins, enseignements théoriques et empiriques II. Définition des simulations Un outil d'analyse : la maquette de microsimulation ISIS Sur quels assurés faire porter l'effort? Différents leviers inspirés de nos voisins européens III. Résultats et enseignements Résultats généraux Distribution et répartition de l effort Impact sur l équité verticale du système de remboursement Pour aller plus loin 2

3 I. Faits stylisés - Les comptes nationaux de la santé en 2011 Consommation de soins et biens médicaux (CSBM): 180 Mds soit 9% du PIB dont 54% pour les soins de ville et 46% pour l hôpital Financement de la CSBM: Sécurité Sociale en 2011 : 75,5%; Etat : 1,3%; Organismes complémentaires: 13,7%; Ménages: 9,6% 100% 95% 90% 9,7 9,7 9,3 8,9 8,8 9,0 9,4 9,3 9,7 9,6 9,6 9,6 Ménages 85% 80% 75% 12,4 12,3 12,6 12,7 12,9 13,0 13,0 13,1 13,3 13,4 13,5 13,7 Organismes complémentaires État 70% 65% 76,7 76,7 76,8 77,0 77,0 76,8 76,3 76,3 75,7 75,8 75,7 75,5 Sécurité sociale 60% Solde de la branche maladie en 2011 : -8,5 Mds 3

4 I. Faits stylisés - Les comptes nationaux de la santé en 2011 Objectif national de dépenses d assurance maladie (ONDAM) en 2011: 166,6 Mds Mds CSBM 180 Part de la CSBM financée par la Sécurité sociale 135,8 + Indemnités journalières maladie et accidents du travail (hors IJ maternité) 10,3 + Soins aux personnes âgées en établissement 8,5 + Ondam personnes handicapées 8,3 + Prise en charge des cotisations des professionnels de santé 2,2 + Autres prises en charge 1,6 ONDAM 166,6 4 DG Trésor - Financement de la dépendance : état des lieux et pistes de réforme

5 I. Faits stylisés - Un objectif de retour à l équilibre structurel des finances publiques en 2017 Une trajectoire pluriannuelle de retour à l'équilibre qui se décline pour l'assurance maladie par la volonté de respecter un taux de progression de l ONDAM de 2,7% en 2013, 2,6% en 2014 puis 2,5% par an jusqu en % 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% ONDAM réalisé Evolution moyenne sur la période ONDAM prévu (PLPFP) 0% Source : DG Trésor (p) Les dépenses de santé évolueraient aujourd hui spontanément de l ordre de 4% par an. 1,5% d'économies annuelles sur la tendance spontanée des dépenses sous ONDAM devrait être réalisée jusqu en 2017 L'effort représente alors 11 milliards d euros d économies sur les dépenses d assurance maladie entre 2014 et 2017 (auxquelles s ajoutent les 2,4 Md proposées en PLFSS 2013) 2013 (p) 2014 (p) 2015 (p) 2016 (p) 2017 (p) 5

6 I. Faits stylisés - Répartition des économies dans l ONDAM entre 2007 et 2012 Trois grandes catégories de mesures d économies classiquement utilisées pour assurer le respect de l ONDAM (Source : HCAAM, retraitement DG Trésor) 100% 90% 80% 70% 8% 45% 37% 47% 41% 48% 34% Actions de baisses de prix (radiologie, biologie, convergence tarifaire à l'hôpital) 60% 50% 40% 30% 10% 0% 72% 50% 34% 46% 63% 42% 47% 19% 14% 16% 8% 10% 0% (p) Actions de baisses des volumes (diffusion des génériques, parcours de soins, paiement à la performance) Modifications du remboursement (franchises médicales, revalorisation du forfait jounalier, augmentation du ticket modérateur) A répartition d effort constant, 1,7 milliard d euros d économies (16%) pourrait résulter de modifications du système de prise en charge des soins Nous simulons une économie globale de 1 milliard d euros sur les remboursements de soins de ville par l assurance maladie 6

7 I. Faits stylisés - participation financière du patient : illustration Dépassements Partie libre du prix total Ticket modérateur Franchises médicales, participation forfaitaire RAC total après AMO ou «pseudo-reste à charge» Reste à Charge (RAC) «opposable» après AMO Tarif de convention ou base de remboursement opposable de l assurance maladie obligatoire (AMO) Remboursement de l'assurance maladie obligatoire Source : HCAAM, CNAMTS 7 DG Trésor - Financement de la dépendance : état des lieux et pistes de réforme

8 I. Faits stylisés - participation financière du patient : de nombreuses mesures durant les dernières années Année Nature de la mesure barème Economies attendues 2005 Instauration d'une participation forfaitaire (PF) M Hausse du forfait journalier (FJ) de 13 à M 2006 Hausse du ticket modérateur (TM) hors parcours de soins de 30% à 40% 150 M Instauration d'une participation forfaitaire sur les actes lourds (K50 ou au-delà de 91 ) M Hausse du forfait journalier (FJ) de 14 à M 2007 Hausse du TM hors parcours de soins de 40% à 50% 75 M Extension de la PF de 1 aux consultations externes des hôpitaux mais plafonnement des participations forfaitaires à 4 par jour 140 M Hausse du forfait journalier (FJ) de 15 à M 2008 Instauration des franchises médicales (FM) plafonnées à 50 par an : - auxiliaires médicaux et transports 0,50 par acte 2 par transport 130 M - médicaments 0,50 par boîte 720 M Hausse du TM sur les médicaments à vignettes bleues des ALD de 0% à 65% 50 M 2009 Hausse du TM hors parcours de soins de 50% à 70% 150 M 2010 Hausse du forfait journalier (FJ) de 16 à M 2011 Hausse du TM sur les médicaments à vignette bleue de 65% à 70% 100 M Application de la participation forfaitaire sur les actes K60 ou supérieur à M Hausse du TM sur les dispositifs médicaux de 35% à 40% 100 M 8

9 I. Faits stylisés Un reste à charge du patient en hausse depuis 2004 Reste à charge des ménages (% de la dépense totale) 18% Franchises médicales 17,7% Médicaments 16% 14% 12% 10% 8% 13,4% 11,9% Participation forfaitaire de 1 8,8% 9,6% 13% Soins ambulatoires Ensemble CSBM 6% 4% 2% 2,7% 3,2% Hôpital 0% Source: Comptes nationaux de la santé,

10 I. Faits stylisés - Augmentation des niveaux de renoncement déclaré dans toutes les catégories de la population entre 2000 et 2008 Évolution comparée du renoncement aux soins pour raisons financières entre bénéficiaires de la CMU-C et détenteurs d'une couverture complémentaire privée 30% 25% Taux CMU 15% Population générale 10% Taux Complémentaires privées 5% Source : Caroline Després, Paul Dourgnon, Romain Fantin, Florence Jusot, 2011 : «Dépense de santé et accès financier aux services de santé : une étude du renoncement aux soins» Comptes nationaux de la santé 10

11 I. Faits stylisés - Régulation de la demande de soins, enseignements théoriques Asymétrie d information entre l assuré et l assureur à l'origine d'un aléa moral dans la relation principal (Assureur), agent (Assuré) L aléa moral ex ante influence la probabilité d occurrence d un risque L aléa moral ex post survient lorsque l assuré traverse un épisode de maladie. Un assuré mieux couvert dépenserait plus à état de santé donné (Pauly, 1968, Ehrlich et Becker, 1972, Feldstein, 1973) Arbitrage de l assureur qui doit trouver un équilibre entre couverture du risque maladie et incitation financière afin de limiter la surconsommation de soins Schéma d'assurance optimal Newhouse et al. (1993) 1. Franchise de 200$ à 300$ 2. Ticket modérateur unique de 25% 3. Plafond de dépense de 1000$ Manning, Marquis (1996) Blomqvist (1997) 1. Ticket modérateur unique de 25% 2. Plafond de dépense de $ 1. Ticket modérateur de 27% jusqu'à 100$ de dépenses 2. Le ticket modérateur diminue alors progressivement pour atteindre 5% pour une dépense de $ 3. Ticket modérateur de 5% au-delà de $ 11

12 I. Faits stylisés - Régulation de la demande de soins, enseignements empiriques à partir de microsimulation en France Franchise sur les soins ambulatoires et équité sociale (Rochaix et al., 1998) : Une franchise à la base a un caractère régressif qui peut être atténué par la prise en compte de la taille et des ressources de la famille Deux études sur le plafonnement de reste à charge Bouclier sanitaire : choisir entre égalité et équité? (Debrand et Sorasith, 2010) Réformer le système de remboursement pour les soins de ville, une analyse par microsimulation (Geoffard et Lagasnerie, 2012) : Principales conclusions La modulation du plafond en fonction du revenu rend le système de remboursement des soins plus équitable Un individu averse au risque préfère un système avec un plafond de reste à charge par rapport au système actuel 12

13 II. Définition des simulations - Un outil d analyse, la maquette Isis Construction de la maquette ISIS (en collaboration avec la DREES) ISIS= Instrument de Simulation Individualisée des dépenses de Santé individus individus individus EPAS 2006: Echantillon Permanent des Assurés Sociaux (CNAMTS) 2006 Consommation de soins présentée au remboursement selon différents postes (Généraliste, Spécialiste, Pharmacie...) Bénéficiaire d une exonération: CMU, ALD ESPS 2006: Enquête Santé et Protection sociale (IRDES) 2006 Variables socio-économiques (Age, Revenu, PCS, Niveau d étude...) Variables état de santé de l individu (Etat de santé perçu, Fumeurs, IMC ) Données disponibles au niveau individuel comme à celui du ménage 13

14 II. Définition des simulations - Un outil d analyse, la maquette ISIS Les points forts de la maquette ISIS : Reconstruit une population caractérisée par des variables socioéconomiques et sa dépense de santé ( individus) Décrit finement la prise en charge publique des dépenses de santé Permet l étude détaillée au niveau des individus comme des ménages des effets des mesures affectant la prise en charge des assurés Les limites de la maquette ISIS : Le montant de franchise médicale acquittée par l assuré n est pas renseigné et reste délicat à simuler La méthode d imputation des contrats d assurance complémentaire ne permet d étudier que le reste à charge moyen et non la distribution individuelle de ce reste à charge après intervention de l organisme complémentaire Les dépenses d hospitalisation sont largement sous-estimées et mal individualisées. Notre analyse se limitera donc ici aux dépenses des seules soins de ville 14

15 II. Définition des simulations - Quels assurés mettre à contribution, les limites des règles d exonérations Dualité de la couverture AMO : Les affections de longue durée, parité public/privé pour les autres Remboursement AMO TM PF Dépassements Remboursement AMO TM PF Dépassements 0,4% ALD (15% de la population) 6,4% 7,3% 0,6% 19,8% Non ALD (85% de la population) 24,9% 54,7% 85,9% Structure des dépenses de l assurance maladie selon le statut ALD 100% 80% 40,4% 39,4% 38,5% 39,1% 37,7% 36,7% 60% 40% 59,6% 60,6% 61,5% 60,9% 62,3% 63,3% 0% ALD non ALD Source: Annexe 1, PLFSS

16 II. Définition des simulations - Quels assurés mettre à contribution, les limites des règles d exonérations Le foisonnement des exonérations rend complexe et peu lisible notre système de remboursement des soins Cette «illisibilité [apparaît] contradictoire avec l idée affichée de vouloir responsabiliser les patients» par le biais de la participation financière (Elbaum, 2008) Malgré l'existence d'exonérations, les assurés ne sont pas forcément bien couverts contre les risques catastrophiques «Si une grande majorité des assurés ont un reste à charge après assurance maladie obligatoire relativement peu élevé, il apparaît en revanche très important pour une minorité significative des assurés.» (HCAAM, 2011) Soins de ville Hôpital Ensemble (soins de ville et hôpital) Total dont reste à charge opposable dont liberté tarifaire 1er décile de reste à charge (100%) 1 5ème décile de reste à charge (81%) 44 10ème décile de reste à charge (46%) ème centile de reste à charge (41%) 2892 Ensemble de la population (57%) 215 Source : HCAAM 16

17 II. Définition des simulations - L arbre de choix des scénarios Augmentation de la participation financière des patients (sauf bénéficiaires de la CMU-C) Hausse du ticket modérateur Mise en place d une franchise à la base (Suisse, Pays-Bas, Suède) Sans ALD Avec ALD Suppression des ALD pour financer un PLAFOND de reste à charge (Allemagne, Belgique, Suisse) Suppression des ALD pour financer un PLAFOND de reste à charge en proportion du revenu / uc (Allemagne, Belgique, Suisse) Scenario 1 TM Scenario 2 FR Scenario 3 PLFIX Scénario 4 PLREV 17

18 uros II. Définition des simulations Illustration du scénario TM % % 40% Reste à charge après la réforme % % Reste à charge avant la réforme % % Prix marginal des soins après la réforme (en %, échelle droite) % 5% Prix marginal des soins avant la réforme (en %, échelle droite) 0 0% Dépenses de soins 18

19 uro II. Définition des simulations Illustration du scénario FR Franchise Ticket Modérateur % % 80% Reste à charge après la réforme % 60% Reste à charge avant la réforme % 40% 30% Prix marginal des soins après la réforme (en %, échelle droite) % Prix marginal des soins avant la réforme (en %, échelle droite) 0 0% Dépenses de soins 19

20 II. Définition des simulations - illustration du scénario PLFIX, PLREV Franchise Ticket modérateur Plafond de reste à charge Dépense opposable remboursable 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% % Reste à charge opposable Prix marginal des soins (en %, échelle droite) 10% 0% Dépenses de soins 20

21 III. Résultats et enseignements - Résultats généraux Hausse du taux Franchise Plafond points uros/an uros/an %REV/UC TM + 2, FR PLFIX PLREV Source: Maquette ISIS. On définit l effort comme la variation moyenne du reste à charge opposable entre le système actuel de remboursement et le nouveau système L effort moyen sur l ensemble de la population concernée par la modification du système de remboursement s élève à 18 /an 21

22 effort maximal du décile ( /an) III. Résultats et enseignements - Une forte disparité des efforts individuels pour chaque scénario sauf dans le cas de la mise en place d une franchise PLFIX PLREV TM D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 Décile d'effort FR Le rapport interdécile (D9/D1) est très élevé (40) pour le scénario TM alors que, dans le cas du scénario FR, ce rapport est unitaire (la quasi-totalité des assurés fournissent un effort équivalent en niveau) La franchise peut être assimilée à un prélèvement forfaitaire sur l ensemble des consommants Environ 22% de la population bénéficient des mesures avec plafond de reste à charge, i.e. leur reste à charge après la réforme est plus faible que celui observé dans la situation actuelle 22

23 effort maximal du décile ( /an) III. Résultats et enseignements - L instauration d une franchise n engendre pas de discrimination en fonction du statut ALD au contraire des autres scénarios Assuré en ALD (TM) 50 Assuré en ALD (FR) Assuré de droit commun (TM) 10 0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 Décile d'effort Assuré de droit commun (FR) Le constat est identique pour les scénarios avec un plafond de reste à charge Exemple : dans le cas du scénario avec un plafond fixe (PLFIX), 10% de la population en ALD fournit un effort supérieur à 500 contre 71 pour les assurés de droit commun Il est possible de limiter cet effet en distinguant le plafond de reste à charge en fonction du statut en ALD (système en vigueur en Allemagne). Dans ce cas, 10% de la population en ALD fournit un effort supérieur à 430 contre 70 pour les assurés de droit commun. De plus, on compte plus de gagnants dans la population en ALD dans ce scénario par rapport au scénario PLFIX. 23

24 III. Résultats et enseignements - La suppression des dispositifs d exonération pénaliserait fortement les assurés bénéficiant du régime des ALD 100% Répartition de l effort selon le statut ALD 90% 15% 15% 80% 35% 70% 60% 50% 83% 93% ALD 40% 85% 85% Non ALD 30% 65% 10% 0% Part dans la population totale 17% TM FR PLFIX PLREV 7% 24

25 III. Résultats et enseignements - Le plafond de reste à charge offrirait une meilleure couverture des assurés qui font face à des dépenses importantes Répartition de l effort selon le quintile de dépense de soins de ville 160% 140% 1 100% 80% 60% 40% 0% - 60% 22% 12% 6% 1% 22% 22% 22% 21% 14% 54% 39% 32% 30% 35% 35% 23% 23% -26% -45% Quintile 5 Quintile 4 Quintile 3 Quintile 2-40% Quintile 1-60% Part dans la population totale TM FR PLFIX PLREV 25

26 III. Résultats et enseignements - L introduction d un critère de revenu instaurerait une redistribution vers les assurés aux revenus les plus modestes Répartition de l effort selon le quartile de revenu 160% 140% 1 64% 100% 80% 60% 40% 0% - -40% 25% 21% 25% 22% 25% 22% 25% 31% 54% 25% 25% 25% 31% 25% 32% 38% 25% 16% -56% Q4 Q3 Q2 Q1-60% Part dans la population totale TM FR PLFIX PLREV 26

27 III. Résultats et enseignements - L introduction de plafonds de reste à charge induit une redistribution vers les assurés les plus âgés Répartition de l effort selon l âge 1 100% 60 ans et plus 80% 21% 42% 22% 31% 37% 60% 29% 29% de 40 à 59 ans 40% 27% 30% 26% 40% 39% de 20 à 39 ans 0% 24% 15% 13% 24% 32% 29% -3% -5% de 0 à 19 ans - Part dans la population totale TM FR PLFIX PLREV 27

28 III. Résultats et enseignements - Les plafonds de reste à charge améliorent l équité verticale du système de remboursement Mesure de l équité verticale : l indice de Kakwani mesure l écart par rapport à la proportionnalité d un système d imposition Par extrapolation, cet indice a été utilisé en santé afin de déterminer l écart à la proportionnalité de la participation financière du patient par rapport à sa capacité contributive (Lambert, 1985, van Doorslaer et al., 1993, Rochaix et al., 1998) Si Grev est l indice de Gini pour les revenus et Gi l indice de Gini des restes à charges dans le cas du scénario i alors l indice de progressivité de Kakwani, π, est égal à π=gi-grev (le système de prise en charge publique des soins de ville est régressif si l'indice est négatif et progressif s'il est positif) Evolution de l indice de Kakwani Situation actuelle Ticket modérateur Franchise Plafond fixe Plafond revenu Indice de Kakwani -0,31-0,31-0,31-0,30-0,27 Différence / Situation actuelle - 0,004 0,000-0,005-0,043 28

29 Pour aller plus loin Quel impact pour les primes d assurance complémentaire? Dans le scénario TM, sur le milliard d'euros transféré aux financeurs privés (OC et ménages), 940 M seraient pris en charge par les assureurs complémentaires A ratio de remboursements versés sur primes perçues constant (75% en 2010), les primes d assurance augmenteraient de 24 du fait du transfert de charge Quel impact sur les comportements? Élasticité de la demande nulle Baisse des dépenses Élasticité de la demande de -0,1 Approfondir les scenarii avec un plafond de reste à charge Familialisation de l'assurance santé: moduler la franchise et le plafond en fonction de la taille du ménage Les dépenses sont individuelles mais les revenus sont familiaux Élasticité de la demande de -0,2 Md Md Md TM 1 1,03 1,06 FR 1 1,50 1,90 PLFIX 1 1,70 2,20 PLREV 1 1,60 2,10 Autre changement de paradigme après celui du remboursement en fonction du revenu Comportements opportunistes possibles suite à l anticipation du dépassement du plafond 29

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