Stratégie devant une HTA résistante
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- Rodolphe Lambert
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1 Stratégie devant une HTA résistante Helene LELONG, Jacques BLACHER. 21 janvier 2017 Hôtel-Dieu, Centre de Diagnostic et de Thérapeutique Unité d HTA et PCV Paris, France
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3 PRISE EN CHARGE DE L HTA RÉSISTANTE Groupe de travail Thierry Denolle, Bernard Chamontin, Gérard Doll, Jean-Pierre Fauvel, Xavier Girerd, Daniel Herpin, Bernard Vaïsse, Frédéric Villeneuve au nom de la Société Française d Hypertension Artérielle. Groupe de lecture Jean-Philippe Baguet, Mohamed Benghanem, Jacques Blacher, Guillaume Bobrie, Jean-Marc Boivin, Jean Bories, Thierry Brillac, Richard Champeaux, Philippe Cornet, Eric Delannoy, Caroline Dourmap-Collas, Philippe Durandet, Philippe Giaime, Jean-Michel Halimi, Pavel Hamet, Gladys Ibanez, Laurent Jacob, Faiçal Jarraya, Jean-Pierre Lebeau, Georges Lecorff, Antoine Lemaire, Benoît Lequeux, Pierre Llaty, Marilucy Lopez-Sublet, Jean-Michel Mallion, Arnaud Maudière, Claire Mounier-Véhier, Jean-Jaeques Mourad, Edgar Nasr, Alexandre Persu, Pascal Poncelet, Pierre Raphael, César Sejourne, Alain Siary, François Silhol, Philippe Sosner, Mohamed Temmar, Pascal Toban, Jean-Luc Weiler, Noël Wuithier Déclaration de liens d intérêt Certains signataires de ce document indiquent avoir des liens d intérêt avec des industriels qui commercialisent
4 Pourquoi une recommandation sur l HTA résistante? Une HTA résistante s accompagne d une augmentation : de l atteinte des organes cibles du risque cardio vasculaire et rénal : probabilité augmentée de près de 50 % de présenter un AVC sur une période de 3,8 ans Nécessité d une prise en charge adaptée
5 Définition PRISE EN CHARGE DE L HTA RÉSISTANTE ÉFINITION Il est recommandé de définir une HTA résistante comme une HTA non contrôlée en consultation (PA 140/90 mmhg chez un sujet de moins de 80 ans, ou PAS 150 mmhg chez un sujet de plus de 80 ans) et confirmée par une mesure en dehors du cabinet médical (automesure ou mesure ambulatoire de la pression artérielle : voir annexe 1), malgré une stratégie thérapeutique comprenant: des règles hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie anti-hypertensive, depuis au moins 4 semaines, à dose optimale, incluant un diurétique. Classe 1 Grade C ++++
6 Prévalence: dépend de la définition Hayek S et al: Am J Hypertens 2013
7 Diagnostic:
8 En pratique: HTA résistante en Médecine Générale Trithérapie adaptée à dose optimale NON OUI NON OUI = Thiazidique + un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC) + un inhibiteur calcique à dose max tolérée (autres classes sont à utiliser en cas d intolérance ou d indications préférentielles). OUI les dosages urinaires des médicaments Problème d observance? dans l HTA résistante révèlent que 53 % des patients étaient peu (37 %) ou non Automesure observants tensionnelle (16 %) : NON PA 135 rechercher / 85 mmhg une mauvaise observance : et/ou MAPA questionnaire, 130 / 80 dosages mmhg sur médicamenteux, 24 h ( 135 / Confirmation par MAPA ou 85 automesure mmhg en décompte diurne des 120 / 70 mmhg en période - Anti-angiogéniques nocturne médicaments. - Ciclosporine, tacrolimus - Corticostéroïdes Classe 1 Grade - Erythropoiétine C OUI Facteur, médicament ou substance favorisant? NON HTA résistante confirmée - Œstrogènes de synthèse (contraception orale) - Sympathomimétiques - Inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline - Alcool - Cocaïne, amphétamines - Herbes (ephedra ou ma huang) - Réglisse (acide glycyrrhizinique) - Anti-inflammatoires non stéroïdiens - Anti-rétroviraux -- Inhibiteurs de CYP17A1 : jus de pamplemousse, macrolides, antifongiques azolés AVIS SPECIALISTE EN HTA
9 Prise en charge spécialisée Recherche d une atteinte d organe cible Fonction rénale, protéinurie, ECG, écho +/- bilan vasculaire Y a-t-il une HTA secondaire - Angioscanner abdominal NON - Echographie Doppler des artères rénales - Dosage SPIRONOLACTONE, de la rénine et de sinon Bétabloquant l aldostérone plasmatiques Efficacité? pour - Dosage des méta- et normétanéphrines urinaires - Dosage du cortisol libre NON urinaire (CLU) des 24h, - polysomnographie Ajout: Discuter Bétabloquant dénervation rénale Alpha-bloquant en centre Anti-Hypertenseur spécialisé HTA central
10 Etiologies Syndrome d apnée du sommeil 64 % (80/125 patients explorés) Hyperaldostéronisme primaire 5,6 % (7) Sténose de l artère rénale 2,4 % (3) Maladie rénale 1,6 % (2) Dysthyroïdie 0,8 % (1) Contraception orale 1,6 % (2) Pedrosa RP et al. Hypertension 2011 ;58 :
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