ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) HOPITAL PRIVE DE LA SEINE-SAINT-DENIS. 7, Avenue Henri-Barbusse LE BLANC-MESNIL

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE HOPITAL PRIVE DE LA SEINE-SAINT-DENIS 7, Avenue Henri-Barbusse LE BLANC-MESNIL Octobre 2010

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Hôpital privé de la Seine-Saint-Denis Ville : LE BLANC MESNIL Département : PRIVE ETABLISSEMENT PRIVE A BUT LUCRATIF Région : ILE DE FRANCE Médecine = 39 lits 3 places Chirurgie = 101 lits 32 places (dont 8 lits d Unité de Soins Continus depuis juin 2009) Obstétrique = 60 lits 16 places de Néonatologie 1 site Médecine, Chirurgie, Obstétrique Urgences, Ambulatoire, Unités de soins continus, Consultations externes, Néonatologie 2B, Chimiothérapie, Scanner Page 3 / 10

4 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Des conventions sont formalisées et signées avec les établissements ou les organisations suivantes : - Service des urgences de l hôpital Robert Ballanger (SAU) - Hôpital Trousseau (réanimation pédiatrique, chir maxilo faciale, chirurgie orthopédique et réparatrice de l enfant, néonatologie) - Hôpital Privé du Vert Galant (Réanimation, prise en charge en soins palliatifs) - Centre médico chirurgical Ambroise Paré (prise en charge des urgences cardiologiques) - Clinique Livry Sully (SSR) - Hôpital Privé de Soins de Suite de Seine Saint-Denis (SSR) - Centre de Soins de Suite et de Réadaptation du Bourget (SSR) - Orthopédia (dépôt d orthèses) - Hôpital Privé de l Est Parisien (USIC) - Santé Service (HAD) - EFS Marseille : banque de tissus (Fourniture de produits TUTOPLAST) - EFS Créteil : banque de tissus (Fourniture de greffons osseux humains pour allogreffes) - Amplitude Pharma Presto (Transport de Sang et d organes) L institut mutualiste de Montsouris(Tumorothèque) 93, 95, 77 - Ouverture des nouveaux locaux de la cuisine depuis le 28 septembre 2009, - Ouverture d une cafétéria prévue au 2 ème semestre 2010, - Ouverture de l IRM prévue au dernier trimestre 2010, - Changement du scanner Aout 2010 Page 4 / 10

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : - 09 a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 25 a (L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte) ; 25 b (Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée) ; 25 c (La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque) a (La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée (Actions n 1 et 2)). Page 5 / 10

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 9a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) :9a Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration Eléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Réponses aux EA Constats (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) La fonction restauration est sous-traitée à la société prestataire certifiée ISO 9001 depuis janvier Des locaux neufs sont mis à leur disposition depuis le 28 septembre Une visite de sécurité a eu lieu le 18 Août 2009 et a permis de valider la conformité des locaux. OUI Les procédures HACCP sont en place sur le site de l Hôpital Privé de la Seine Saint-Denis. Différents supports de contrôle et de traçabilité sont mis en place et disponibles dans le bureau du gérant. Un rappel des consignes à respecter a été fait à l ensemble des équipes sur la démarche HACCP. Par ailleurs, deux sessions de formations ont été réalisées les 3 et 4 décembre 2009 afin de resensibiliser les équipes sur la démarche HACCP. Les procédures suivantes sont affichées au sein des locaux : - port des gants - port de la coiffe - port du masque Prise en charge concernée : Cotation du critère A Dynamique Page 6 / 10

7 - lavage des mains - utilisation de l eau de Javel - la désinfection des boîtes de conserves - réalisation des plats témoins - durée de conservation des produits entamés Des fiches de poste sont en place pour chaque personnel. Une nouvelle convention a été signée depuis octobre 2009 avec un laboratoire, organisme accrédité. Des passages réguliers du laboratoire sont effectués pour des audits simplifies ou complets, des audits de structures ainsi que des prélèvements alimentaires et de surfaces. La traçabilité du nettoyage des enceintes réfrigérées est appliquée et suivie. Le dégivrage des zones réfrigérées est automatique dans les nouveaux locaux. Un plan de nettoyage a été affiché et est tracé en cuisine dans les zones suivantes : - zone de cuisson - chambre froide - plonge, vaisselle, chariots de distribution des repas patient - réserve alimentaire sèche. De nouveaux vestiaires ont été mis en place dans un local dédié afin que le personnel puisse y déposer les tenues propres. Les vestiaires sont séparés avec un compartiment pour le linge propre et un compartiment pour le linge sale. Dans le cadre de la démarche qualité de l Hôpital Privé de la Seine Saint Denis, des audits internes ont été réalisés. Une grille d audit «scoring» a été créée en partenariat avec la société de sous-traitance sur les thèmes suivants : l hygiène en cuisine, l architecture des locaux, le système de management. Deux audits ont été réalisés en novembre 2009 puis en janvier Le troisième audit sera réalisé en juin Le Gérant de la société de sous-traitance réalise Page 7 / 10

8 régulièrement des audits en en hygiène et restauration traditionnelle. 2 audits ont été réalisés depuis janvier 2010, l un en mars et l autre en avril Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.) Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. OUI OUI OUI Une inspection des services vétérinaire a eu lieu le 10 novembre Suite à cette visite il a été constaté trois non conformités concernant : - le suivi des températures de refroidissement - les contrôles à la réception - la conservation des repas témoins Un plan d actions a été mis en œuvre par la société de sous-traitance. Des biberons "prêts à l'emploi" sont mis en place en Maternité. En Néonatologie une procédure particulière est en place. En cas de régimes particuliers le personnel soignant suit les recommandations du praticien et coordonne leur mise en œuvre. Le groupe GENERALE DE SANTE a mené une réflexion sur les attentes des patients en restauration. En coordination avec la société de sous-traitance, l établissement met en place depuis le 28 septembre 2009 un concept permettant la gestion de la restauration des patients : «Itinéraire Du Patient» (IDP). L IDP permet un lien avec les services sur les sujets suivants : - la création des menus : des protocoles de réalimentation ont été créés et sont réajustés au quotidien par l équipe soignante et les praticiens en fonction de l état du patient. - La commande des repas par les aides-soignantes : un logiciel «HESTIA» permettant la commande des repas est installé dans les offices de soins et dans le bureau du gérant. - Le choix du menu par le patient : une carte de menu est disponible dans chaque chambre. En cas de Page 8 / 10

9 modification, le patient peut appeler directement la cuisine qui valide la demande en fonction du régime attribué par le praticien. Pour mieux répondre aux attentes des patients, la société de sous-traitance met en place une enquête de satisfaction auprès des patients une fois par an. La dernière enquête date de décembre % des répondants sont globalement satisfaits. Un plan d actions a été mis en place suite à cette enquête. Compte tenu du faible taux de réponse la Direction de l HPSSD a demandé un nouvel audit qui sera réalisé en juin Depuis le 19 avril 2010 une diététicienne a pris ses fonctions au sein de l établissement. Elle a pour rôle de dispenser des conseils nutritionnels, et sur prescription médicale, participe à l éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients par l établissement d un bilan diététique personnalisé et une éducation thérapeutique diététique adaptée. Page 9 / 10

10 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 25 a (L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte) ; 25 b (Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée) ; 25 c (La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque) a (La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée (Actions n 1 et 2)). Page 10 / 10