Sommeil. Département des Neurosciences & Contraintes Opérationnelles Institut de Recherche Biomédicale des Armées BP Brétigny-sur-Orge Cédex

Transcription

1 Sommeil MC F. Canini Département des Neurosciences & Contraintes Opérationnelles Institut de Recherche Biomédicale des Armées BP Brétigny-sur-Orge Cédex frederic.canini@irba.fr N 1

2 Fatigue N 2

3 Fatigue musculaire La fatigue (1) Chute de performances malgré la mobilisation Ex : incapacité de tenir un tétanos Fatigue centrale Chute des performances en dépit de L utilisation de l expérience La mobilisation attentionnelle Fatigue pathologique Neurologique : SEP, Parkinson, Syndrome de fatigue chronique N 3

4 Sémiologie La fatigue (2) Subjectif : plainte consciente d un sujet Signes cognitifs Planification de travail inadéquate Fixation mentale sans changement de comportement Limitation de la capacité attentionnelle, distractibilité Réduction du nombre de variables prises en compte Défaut de correction des erreurs Signes psychologiques Altération de l humeur Irritabilité, tristesse, spleen Défaut de motivation Retrait social N 4

5 Traitement La fatigue (3) Repos Sommeil! Problème : Comment se reposer de manière optimale? Se reposer efficacement» Maximum de sommeil dans un minimum de temps Se reposer sereinement» Condition de sommeil Se reposer au bon moment» Rythmes circadiens N 5

6 Rythmes circadiens N 6

7 Rythmes biologiques Rythmes circadiens (1) Rythme = mode de fonctionnement cellulaire primitif Inscrit dans les gènes et conservé dans l évolution L homme psychobiologique : «Assemblage» de rythmes de fréquences diverses et emboitées Rythmes circadiens : autour de 24 heures Rythmes ultradiens : inférieurs à 20 heures R Rythmes infradiens : supérieurs à 28 heures Rythme circaseptidien (7 jours) Rythme circatriginidien (30 jours) Rythme circanuel (365 jours) N 7 7

8 Rythmes circadiens Rythmes circadiens (2) Un rythme > 24h Grottes et Michel Siffre : 24h00 25h00 Avec stimulation photique Hors stimulation photique Activité en libre cours Activité synchronisé par le soleil Nécessité de synchronisateurs (Zeitgeber») Synchronisateur physique (lumière) Synchronisateurs physiologiques (repas) et sociaux. N 8

9 Rythmes circadiens (3) Des rythmes physiologiques Le jour Cortisol descendant La nuit pic cortisol en fin de nuit 5 0 Cortisol Température élevée 38 Température basse (SLP) Eveil (CRF, orexine) Mélatonine inhibée Catabolisme Température centrale Vigilance Mélatonine Sommeil (lent, paradoxal) (CLIP, 5-HT) Mélatonine élevée Anabolisme (GH) N 9

10 Rythmes circadiens (4) Modèle biphasique des rythmes (Borbely) N 10

11 Rythmes circadiens (5) Le problème des rythmes circadiens de vigilance Impactent toutes les fonctions Dysrythmies = altération globale Au premier plan: humeur, cognition, performance Couplages complexes Au niveau de pression du sommeil Eloignement de la dernière phase de sommeil Au statut antérieur Exercice, stress : éveillant Repas riche : assoupissant Au moment de la journée Période de vulnérabilité (porte du sommeil) Rythmes couplés endogène extérieurs Obligation de synchronisation! Rupture de synchronisation dans les voyages transméridiens N 11

12 Notion de jet lag Rythmes circadiens (6) Une dissociation entre rythmes endogènes et «zeitgeber» Dépendant du sens du voyage (ouest-est vers Moscou, estouest vers NY) Une privation partielle de sommeil Normal Rythmes endo-exogènes synchrones Voyage vers l est Lever/coucher du soleil plus précoce Corps en retard de phase Voyage vers l ouest Lever plus tardif du soleil Corps en avance de phase N 12

13 Problème de rythmes Rythmes circadiens (7) Absence de rythmes marqués Travail posté avec rythmes bouleversés Marine avec changements complexes Prise en charge des jet-lag Utilité? Recalage 1h / 1 jour vers l est Conserver son rythme endogène d origine ou s ajuster? Conséquences médicales des dysrythmies Trouble du rythme = privation de sommeil = stress chronique Les conséquences sont Celles d une privation de sommeil Celles du stress chronique Le traitement Gestion du rythme Gestion de la privation de sommeil N 13

14 Rythmes circadiens (8) Aspects hygiéno-diététiques Gestion de la pression du sommeil : sieste (Nap) Prévoir une période sans contraintes ou demandes mentales Utiliser les synchronisateurs Qualité des repas (riche ou filé) Luminothérapie à λ lumière du soleil (5000K) Exercice physique, convivialité, etc. Méditation ou TOP avant la mise au lit, activation au lever Gestion de la température interne Réduction avant le sommeil Gestion pharmacologique Induction du sommeil par hypnotique Demi-vie courte (Zolpidem, zopiclone, etc.) Recalage des rythmes Fausse information via la mélatonine (sécrétion nocturne) N 14

15 Sommeil et récupération N 15

16 Le sommeil dans le cadre de la vigilance La vigilance : état de présence au monde. Il en existe 3 : l éveil, le sommeil lent et le sommeil paradoxal Complexité de la vigilance Intégré dans les «rythmes circadiens» rythme veille repos géré comme les rythmes biologiques Aspect «gestion énergétique» Eveil consommatrice d énergie Limitation de l éveil par la fatigue Pré-requis de l «attention au monde» Vigilance la fonction d attention Attention = focalisation des ressources mentales sur une sélection d objets Aspect «sensibilité à l environnement» Sensibilité aux informations du milieu interne/externe Stress Vulnérabilité lors du sommeil N 16

17 Le sommeil (1) Le sommeil est un comportement à risque Etat phénoménologique Perte de conscience transitoire Vulnérabilité pendant le sommeil Etat hétérogène Degré de profondeur d inconscience (facilité du réveil) Changements somatiques (FC, température, ventilation ) Moment d une activité cérébrale : rêve, cauchemar Etat indispensable à la vie Le sommeil indispensable à la vie : agrypnie létale Le sommeil a une fonction sommeil réparateur? Restructuration synaptique? Le sommeil très vulnérable stress intense diurne : retard d endormissement, réveil précoce. N 17

18 Sommeil Le sommeil (2) Durée variable Selon l individu (gros/petit dormeur), l âge Selon le contexte (stress, accord avec les rythmes) Qualité variable Typologie du sommeil N 18

19 Structure du sommeil Eveil relaxé activité EEG rapide a : Hz conscience Le sommeil (3) Sommeil léger Stade 1-2 (50%) EEG : 4-6 Hz, K-complex Inconscience instable Sommeil lent profond Stade 3-4 (SLP, 25%) EEG : 2-4 Hz Inconscience Sommeil paradoxal (rêve) Stade 5 (SP, REM, 25%) Activité EEG rapide Immobilité totale N 19

20 Le sommeil (4) Le sommeil dans le rythme nycthéméral Une architecteur circadienne Durée (5-12h) Phases de vulnérabilité (13h00 & 23h00) Une architecture interne Cycles asymétriques N 20

21 Le sommeil et le stress (5) Lien entre stress du jour et sommeil Sujets dormant de mieux en mieux (D durée SLP) Durée SLP Stress maitrisé Rebond de SLP/SP Stress non maitrisé Pas de rebond de SLP Hausse cortisol 17 OH urinaire Sujets de moins en moins tolérant à l exercice (D 17-OH urinaire) Buguet et al., RSTD, 1998, n 41, N 21

22 Le sommeil idéal Recommandation en sommeil Durée globale de sommeil (dormeur standard 7h) Grande variabilité inter-individuelle (gros dormeur et petit dormeur) selon le moment de la vie (stress insomniant) Chute du rendement cognitif : durées <7 h/j Stabilisation à un niveau inférieur : durées de 4 à 7h/j Dégradation rapide : durées <4 h/j Contexte de sommeil Intégration dans le rythme de vigilance Repas glucidique avant sommeil Conditions environnementales Contrôle d environnement de bruit, température, agression Problème des stresseurs synchroniques Prendre en compte l inertie du sommeil Difficultés à l endormissement et au réveil N 22

23 Privation de sommeil N 23

24 Privation de sommeil (1) De la guerre totale à la guerre des rythmes Historique Arrêt des conflits l hiver Turenne et la guerre d Alsace (XVIIème siècle) Arrêt des combats la nuit , batailles de plusieurs jours (Verdun, la Marne, la Somme ) Concept d opérations continues/soutenues Opérations brèves sans sommeil/longues avec un minimum de sommeil Gestion du rythme veille/sommeil Privation et fragmentation du sommeil Désynchronisation de rythmes biologiques N 24

25 Privation aigue de sommeil (2) Les privations aiguës de sommeil Situations d apparition Sociétale : «syndrome des addicts du jeux sur le net» Militaire : missions extérieures de crise, exfiltration, Les privations drastiques de sommeil (>2 jours) Symptomatologie Troubles de l humeur irritabilité, alternance euphorie/dépression, indifférence Instabilité psychomotrice avec chute de performances Hallucinations visuelles et auditives (>3j) Désorganisation de la pensée troubles de l attention, ralentissement de l idéation, amnésie antérograde Syndrome végétatif : Tachycardie modérée, hyperthermie ( ), hyperphagie, céphalées N 25

26 Privation chronique de sommeil (3) Les privations chroniques de sommeil Situations d apparition Sociétale : «cadre dynamique» de 40 ans Militaire : Missions extérieures, travail d EM, etc Symptomatologie Eveil matinal pénible, fatigue Diminution des performances diurnes Irritabilité, nervosité, difficultés de concentration Perte d appétit, troubles digestifs, douleurs musculaires Endormissement irrépressible en activité de routine (accident voiture) Compensation Somnolence diurne (après-midi et soirée après le repas) «Grasse matinée du WE» (9h) vs. «sommeil de semaine» (6h) N 26

27 Diagnostic de la privation de sommeil (1) Statut de la privation de sommeil Stress aigu ou chronique Inducteur d un état de stress aigu ou chronique Dégradation fonctionnelle Survenue immédiate de la dégradation quoique inconsciente Dégradation grave ultérieure Fluctuation de la dégradation selon le rythme circadien Risque dépendant de l heure du jour! Conséquences biomédicales Altération des performances Apparition d un risque pour la sécurité Risque +++ Développement d un risque pour la santé Risque lié au stress Ex : privation de sommeil : facteur de risque du coup de chaleur N 27

28 Prévision de la privation de sommeil (2) Anticipation de la privation de sommeil Ne pas commencer avec une dette de sommeil Evaluer la privation La privation totale de sommeil < 36 heures de veille La privation partielle sur plusieurs jours 4h30 de sommeil /jour et une ou deux prises Gérer le risque lié à la privation Perception de soi et du niveau de dégradation fonctionnelle Inconscience des pertes initiales Sensibilisation aux signes cliniques d alerte Prévoir la récupération finale Rebond de sommeil (augmentation de 0-60% du temps de sommeil total) Peut s étaler sur plusieurs jours Récupération de la dette de sommeil et du stress vécu» Forme de traitement du stress chronique a posteriori? N 28

29 Prévision de la privation de la privation de sommeil (2) Gérer la privation par l hygiéno-diététiques A privilégier +++ Gestion des temps de sommeil de la journée Gestion d un volume de sommeil/jour Sieste de 20 minutes 2-3 heures de meilleure vigilance Efficacité fonction de la période de la journée» Vulnérabilité post-prandiale et nuit Tenir compte de la latence d endormissement Inertie de sommeil après (30 min) Éventuellement sur le lieu de travail Gérer la qualité du lieu de repos Gestion des activités Renforcer les rythmes circadiens Activités demandant une grande attention le matin ou après une sieste Gestion des repas Glucide : hypnotique par sécrétion d insuline N 29

30 Gérer la privation de sommeil (3) Méthodes pharmacologiques Méthodes et substances Classiques (café, tabac) Prohibées (amphétamines) Physiques (stimulation de l individu qui secrète lui-même ses catécholamines) De seconde intention Augmentent artificiellement l attention Ne corrigent pas la fatigue cérébrale sous-jacente Toujours prévoir la phase de récupération après prescription N 30

31 Prescriptions sur ordre N 31

32 Prescription sur ordre (1) Aide pharmacologique réglementaire Instruction en cours de refonte Conservation de la même logique Logiques générale Toujours exceptionnelle Après l application des mesures higyéno-diététiques Eugrégoriques vs hypnotiques Stimuler l éveil : Modafinil ou caféine Induire le sommeil : benzodiazépines et imidazopyridine N 32

33 Objet de prescription Prescription sur ordre (2) Substances Caféine (LP 300 mg) - règle Utilisation en manœuvre Utilisation en Lybie Modafinil - Exception Matériel de sauvetage (siège éjectable, canot gonflable) Hypnotique Demi-vie courte (Z) Risques à prendre en compte Habitudes des personnels Prise de toxique (amphétamines, subtances illicites ) Café ou boissons énergisantes (redbull) Variabilité inter-individuelle Essai de tolérance pour la caféine, mais pas le modafinil» Fiche de suivi de l essai N 33

34 Mode de prescription Commandement Sujet Prescription sur ordre (3) Prescription sur ordre du commandement Prescription obligatoire Peut refuser de prendre une substance Médecin Consentement éclairé signature du consentement Doit informer loyalement le sujet Consigne dans le livret médical la prise (ou non) de la substance Doit garantir la sécurité du sujet Essai de tolérance avant la prise opérationnelle Surveillance post-prise» Sujet à risque pour le stress et les psychopathologies? N 34

35 Impératif de traçabilité Prescription sur ordre (4) Le médecin engage sa responsabilité Traçabilité de l utilisation des substances éveillantes Déclaration DCSSA Suivi des gélules distribuées et récupérées Fiche de déclaration Traçabilité des effets secondaires Déclaration DAPSA Fiche de déclaration Centre régional de pharmacovigilance Fiche CERFA n Traçabilité du patients Utilisation en essai et en opération faisant partie de l histoire du patient Inscription dans le livret médical complet et réduit N 35

36 Je vous remercie de votre attention N 36