Troubles du sommeil et insomnie : comment optimiser la prise en charge en médecine générale

Transcription

1 Troubles du sommeil et insomnie : comment optimiser la prise en charge en médecine générale duction 2015 Les Entretien Tous ite. Sylvie Royant-Parola Déclaration d intérêt : L auteur déclare n avoir aucun conflit d intérêts

2 L insomnie chronique touche 10% de la population Essentiellement psychiatrique, elle peut cependant cacher quelques troubles organiques (apnées du sommeil, syndrome des jambes sans repos) ou être secondaire à d autres pathologies. Ne pas dormir, ou mal dormir, est un souffrance majeure qui perturbe la vie de l individu et le met dans un état de grande vulnérabilité. Pour comprendre cette insomnie, il faut réaliser une analyse rigoureuse du comportement du patient par rapport à son sommeil et du contexte de vie dans lequel il est. L utilisation de questionnaires et d un agenda du sommeil fait gagner un temps précieux dans cette cette démarche. duction 2015 Les Entretien Tous ite. Le traitement est avant tout comportemental, qui nécessitera une grande implication du patient et une restructuration de ses habitudes par rapport au sommeil.

3 Enquête étiologique duction 2015 Les Entretien Tous ite.

4 Hygiène de vie Irrégularité des horaires Café Tabac Alcool Sport en fin de soirée Télévision dans la chambre, Utilisation intempestive du portable, d une tablette ou d un ordinateur duction 2015 Les Entretien Tous ite. Un bon agenda en dit plus qu un long discours

5 Insomnie secondaire à un trouble médical - Douleurs de tout type - Troubles respiratoires au cours du sommeil (asthme, BPCO) - RGO - Hyperthyroïdie - Toute maladie qui modifie le fer (hémochromatose, IR ) - Médicaments éveillants: - corticoïdes béta-bloquant - théophylilline duction 2015 Les Entretien Tous ite.

6 Rechercher une dépression et/ou anxiété Ce sont les insomnies les plus fréquentes: près de 50% des insomnies L anxiété est facile à repérer La dépression est un diagnostic beaucoup plus difficile: Dépression souriante Minimisée par le patient Intérêt des questionnaires d évaluation duction 2015 Les Entretien Tous ite.

7 L insomnie dépressive Souvent après un événement important (décès, licenciement, naissance ) Début brutal (les personnes précisent le jour du début!) ou plus insidieux Parfois par une succession de «nuits blanches», mais qui finalement aboutie à une insomnie qui touche essentiellement la seconde partie de nuit (2,3 ou 4h du matin) avec un long éveil et parfois un réendormissement sur le matin duction 2015 Les Entretien Tous ite. Somnolence et siestes possibles (surtout le WE): totalement inhabituel dans l insomnie primaire Souvent l insomnie est le premier symptôme de la dépression qui va suivre

8 Syndrome de retard de phase Retard de l endormissement Difficultés à se réveiller le matin Somnolence, siestes Le sommeil est décalé mais récupérateur en vacances Typiquement chez le jeune, mais pas seulement Questionnaire de chronotype (Horne et Östberg) 24 h 6 h 12 h 18 h duction 2015 Les Entretien Tous ite. Melle G. 21 ans Weitzman ED, Arch Gen Psych., 1981

9 Apnées du sommeil Les apnées du sommeil touche 4 à 10% de la population Plus les hommes (x2) que les femmes avant la ménopause 33,8 50,8 I endormissement I de milieu de nuit 25 I de fin de nuit Sommeil non reposant 45,2 Dans le SAOS l insomnie la plus fréquente est celle de milieu de nuit, ainsi que la sensation de sommeil non réparateur duction 2015 Les Entretien Tous ite. Ronflement ++ Arrêts respiratoires notés Somnolence HTA ATCD familiaux Attention aux femmes Etude de la base Morphée, 1002 SAS dont 411 insomniaques

10 Syndrome des jambes sans repos Touche 7 à 11% de la population 4 critères Besoin irrésistible de bouger les jambes, associé le plus souvent à des sensations désagréables des extrémités, S aggrave au repos, en position assise ou allongée, Augmente en soirée et au cours de la nuit, Soulagé, au moins temporairement, par les mouvements, la marche, le fait de se frotter les jambes. duction 2015 Les Entretien Tous ite. Associé dans 80% à des mouvements périodiques nocturnes Mouvements rythmiques toutes les 15 à 40 secondes, par périodes, flexion du pied, de la jambe, parfois de la cuisse. Gêne +++ du compagnon de lit Rechercher une anomalie du fer et/ou de la ferritine

11 Insomnie primaire 15 à 20% des insomnies Insomnie psychophysiologique Hyperéveil Préoccupations excessives par rapport au sommeil Insomnie idiopathique Ayant débutée dans l enfance duction 2015 Les Entretien Tous ite. Insomnie paradoxale (hypnagosie) = mauvaise perception du sommeil Classification Internationale des pathologies du sommeil 3 ème VS

12 Quelles explorations? duction 2015 Les Entretien Tous ite.

13 L agenda du sommeil Outil qui permet d évaluer la sévérité et la régularité du sommeil. C est une véritable photographie de l organisation du sommeil sur 15 jours (minimum) ou sur 3 semaines. Il permet au patient de réfléchir à son comportement et d avoir une idée de la durée de son sommeil et de la régularité de ses horaires. C est un outil fondamental pour vous dans la prise en charge car vous pouvez visualiser, avec le patient, ses difficultés et ses progrès. duction 2015 Les Entretien Tous ite. Téléchargeable sur Bastuji H. & coll, Electroencephalography and clinical neurophysiology, 1985

14 Questionnaire d orientation Pathologie associée dans 80% des cas. diagnostique Troubles psychologiques voire psychiatriques (stress, anxiété, dépression ), maladie organique comme des apnées du sommeil ou un syndrome des jambes sans repos. L insomnie peut accompagner une maladie déjà connue. Rempli avant la consultation ou remis au patient en vue d une prochaine consultation, il permet: - d identifier les habitudes de sommeil, - Evaluer l intensité des symptômes (insomnie, somnolence, éveil) - lister les symptômes d orientation (ronflement, MPN ) - évoquer une dépression ou une anxiété pathologique. duction 2015 Les Entretien Tous ite. du Réseau Morphée

15 L actimétrie L actimètre capte l accélération des mouvements au dessus d un certain seuil. Il permet de détecter avec une bonne corrélation : - l heure d endormissement, - l heure de réveil, - la présence d éveils dans la nuit, - la durée de sommeil (habituellement un peu sous estimée) duction 2015 Les Entretien Tous ite. Sateia MJ & coll, Sleep 2000

16 La polysomnographie Indications (Rapport HAS 2012) - Pas d indication dans l insomnie primaire - Insomnie sévère sans cause psychologique ou physique évidente - lorsque le diagnostic initial est incertain - lorsque le traitement a échoue - lorsque l insomnie est associée à d autres troubles du sommeil (ex : SAOS, mouvements périodiques des membres, somnolence ou hypersomnie) ou à des troubles du comportement - en cas de maladie neurologique. duction 2015 Les Entretien Tous ite. Place de la polygraphie ventilatoire en cas d insomnie avec suspicion d apnées du sommeil? => Mauvaise option! Attention, à éviter si:. Insomnie = sommeil fractionné = IAH sous évalué. Hypopnées sous évaluées (besoin de l EEG pour affirmer leurs présences en cas d absence de désaturation en O2)

17 Diagnostic de l insomnie Plainte d insomnie: Rythmes et Environnement Tb du rythme veillesommeil Horaires de travail Bruit Alcool Médicaments Orientation non organique Troubles psychiatriques Depression Anxiété clinique Vraie insomnie Insomnie primaire Clinique actimétrie Retentissement diurne duction 2015 Les Entretien Tous ite. Clinique actimétrie Problème médical associé RGO Douleurs clinique Orientation organique Trouble respiratoires du sommeil SAS PV (?) PSG Jambe sans repos MPJ Clinique +/- PSG

18 Les techniques comportementales et cognitives duction 2015 Les Entretien Tous ite.

19 A FAIRE : Vous le savez tous, et les Apprendre à connaître ses besoins de sommeil et à respecter ses rythmes Maintenir des horaires de sommeil réguliers surtout ceux du lever S exposer quotidiennement à la lumière du jour Favoriser l activité physique, si possible le matin Être attentif aux signes du sommeil: bâillements, paupières lourdes, Créer un environnement favorable au sommeil: chambre aérée, calme, température entre 18 et 20 C Respecter un temps de détente avant le coucher (à chacun ses rituels) Réserver le lit au sommeil et à l intimité A ÉVITER ABSOLUMENT : insomniaques aussi duction 2015 Les Entretien Tous ite. Un temps passé au lit excessif Les excitants: café, thé, vitamine C, boissons énergisantes, tabac Les diners trop copieux! L alcool fractionne le sommeil La pratique tardive du sport Les activités trop stimulantes le soir La lumière des écrans électroniques le soir

20 Traitement comportemental et cognitif Objectifs: retrouver le signal déclencheur du sommeil mobiliser les facteurs hypnogènes naturels en augmentant la pression de sommeil duction 2015 Les Entretien Tous ite. Méthodes: restriction du temps passé au lit contrôle du stimulus Restructuration cognitives (à l usage des psychothérapeutes)

21 Restriction du temps passé au lit Ajustement du temps passé dans le lit (TL) au temps de sommeil (TS) = amélioration de l efficience (TS/TL) Principes : retarder l heure du coucher maintenir une heure de lever très régulière atteindre une efficience supérieure à 85% ne pas faire de sieste durant la journée (Spielman, 1987) Technique «flash»: Choisir une fenêtre de 6h de temps passé au lit: 23h-5h ou 24h-6h ou 1h-7h duction 2015 Les Entretien Tous ite. Phase de consolidation Une fois le sommeil continu, on peut allonger le temps de sommeil de 15 mn en 15mn, en gardant une petite restriction Régularité des horaires

22 Les consignes associées Réservez la chambre au sommeil et à l intimité = endroit intime, protecteur et protégé (nid) Restructurez les rythmes et les synchroniseurs Douche le matin Sport le matin (au minimum marche) Exposition à la lumière (le matin+++, le midi ) Régularité des horaires +++ duction 2015 Les Entretien Tous ite.

23 Agenda avant thérapie duction 2015 Les Entretien Tous ite.

24 Après restriction du temps passé au lit duction 2015 Les Entretien Tous ite.

25 Place des hypnotiques duction 2015 Les Entretien Tous ite.

26 Induction rapide du sommeil Préservation de l'architecture du sommeil Absence de tolérance à long terme Absence d'insomnie de rebond au sevrage Maintien du sommeil Absence d'effet résiduel à l'éveil I have a dream Trouver l hypnotique idéal duction 2015 Les Entretien Tous ite. Absence d'interaction médicamenteuse Absence de dépendance à long terme Avec mes remerciements au Dr Isabelle Poirot pour cette création

27 Les hypnotiques 28 jours Baisse de remboursements Discussion sur le déremboursement pur et simple Suppression de produits (Halcion, Mépronzine, Noctran) duction 2015 Les Entretien Tous ite. Bonne utilisation possible Primo-prescription annoncée comme limitée dans le temps Préférer des produits à ½ vie courte (Zopiclone, Zolpidem) Favoriser les prises discontinues : 3 fois/sem par exemple Savoir attendre pour proposer un sevrage: l hypnotique est une BEQUILLE (donc, ça aide à marcher!) Intérêt en cas de stress, d angoisse+++ ou de dépression associée

28 Intérêt des antidépresseurs sédatifs Antidépresseurs sédatifs fréquemment utilisés : Doxépine (Quitaxon, Sinéquan ) Miansérine Amitiptyline (Laroxyl ) Trimipramine (Surmontil ) Mirtazapine (Norset) Efficacité : Sédatifs de l anxiété Maintien de sommeil duction 2015 Les Entretien Tous ite. Inconvénients Longues demi-vie. Risques d effets secondaires. Effets résiduels le matin au réveil +++ A ne pas utiliser ponctuellement, mais par périodes Doses utilisées qui vont de la moitié au 1/10 des doses antidépressives préconisées

29 Les autres produits La mélatonine Chronobiotique, pas vrai hypnotique Action liée à l horaire de prise et non pas à la dose Parfait pour les retards de phase et les destructurations des rythmes (âgés) Les antihistaminiques Alimémazine (Theralène), prométhazine (Phenergan), Niaprazine (Nopron), doxylamine (Donormyl). Demi-vie longue, effet hypnotique qui dépend de la sensibilité de l utilisateur Effets sédatifs résiduels qui peuvent être dangereux (conduite automobile) duction 2015 Les Entretien Tous ite. Les neuroleptiques Cyamémazine (Tercian), Olanzapine (Zyprexa), lévomépromazine (Nozinan), propériciazine (Neuleptil) Quiétapine (Xéroquel ) : produit à part (a l AMM aux USA) A réserver aux formes d insomnie avec angoisse majeure, dans un contexte de dépression ou de troubles de la personnalité. Pas d indication sans l insomnie primaire.

30 Ce qu il faut retenir : L étiologie des insomnies: essentiellement psychiatrique ou psychologique duction 2015 Les Entretien Tous ite. Diagnostic posé sur la clinique: intérêt de l agenda et du questionnaire La restriction du temps passé au lit est la technique thérapeutique la plus efficace