Intériale L expert de ma protection

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1 Intériale L expert de ma protection Contrat responsable mon guide pratique

2 A compter du 1 er janvier 2016 RÉFORME DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ RESPONSABLES 98% des contrats santé sont aujourd hui «responsables», c est-à-dire qu ils respectent un ensemble d obligations et d interdictions de prise en charge des dépenses de santé. Les pouvoirs publics font évoluer le cadre législatif et les mutuelles doivent désormais respecter de nouvelles règles pour que vos contrats ne subissent pas une augmentation de la fiscalité de 7%. CETTE RÉFORME A 3 OBJECTIFS : n 1 n 2 n 3 Garantir une prise en charge minimum des dépenses de santé Limiter les dépassements et favoriser la prise en charge auprès des médecins signataires du Contrat d Accès aux Soins Faire baisser les prix de l optique Nouvelles conditions Couverture minimum pour tous Prise en charge du ticket modérateur pour les dépenses de santé bénéficiant d un remboursement partiel de la Sécurité sociale dont tous les actes de prévention (dépistage des troubles de l audition, bilan du langage pour les enfants, détartrage, vaccins hépatite B, BCG ). Prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. Interdiction pour les mutuelles de prendre en charge les participations forfaitaires, la franchise médicale annuelle, les majorations du ticket modérateur et les dépassements hors parcours de soins. Pratiques responsables Meilleur remboursement des consultations avec dépassements chez les médecins signataires du Contrat d Accès aux Soins (CAS). Encadrement de la prise en charge des lunettes : des planchers et plafonds en fonction de la correction visuelle + limitation de remboursement par la mutuelle à une paire de lunettes tous les 2 ans.

3 Objectif n 1 de la réforme Garantir une prise en charge minimum des dépenses de santé Prise en charge obligatoire par la mutuelle du ticket modérateur pour les dépenses de santé partiellement remboursées par la Sécurité sociale. Comprendre vos remboursements Part de la dépense pouvant être remboursée entièrement ou partiellement par la mutuelle selon le niveau de couverture choisi. Dépense de santé Base de de la Sécurité sociale (BR) Ticket modérateur de la Sécurité sociale (BR x Taux de remboursement variable) Participation forfaitaire / franchise médicale Part de la dépense obligatoirement remboursée par la mutuelle dans le cadre d un contrat responsable. Part de la dépense obligatoirement remboursée par la Sécurité sociale. Part de la dépense non remboursée par la Sécurité sociale et ne pouvant jamais être remboursée par la mutuelle dans le cadre d un contrat responsable. Quels sont les actes et soins concernés par la prise en charge du ticket modérateur? Tous ceux qui bénéficient d une prise en charge partielle de la Sécurité sociale (hospitalisation, consultations médicales, actes de prévention, pharmacie, optique, dentaire, appareillage ), à l exception : des médicaments remboursés à 30% ou à 15% par la Sécurité sociale, de l homéopathie, des frais de cures thermales. Ces dépenses peuvent être remboursées par Intériale selon la formule santé choisie Prise en charge obligatoire par la mutuelle du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée Le forfait journalier vous sera intégralement remboursé pour tout séjour hospitalier en médecine, obstétrique, soins de suite et de réadaptation, psychiatrie.

4 Objectif n 2 de la réforme Limiter les dépassements et favoriser la prise en charge auprès des médecins signataires du Contrat d Accès aux Soins Qu est-ce que le Contrat d Accès aux Soins (CAS)? Les médecins généralistes et spécialistes conventionnés en secteur 2 (honoraires libres) ont la possibilité d adhérer au Contrat d Accès aux Soins. Ce dernier vous permet d être mieux remboursé de vos consultations avec dépassements. LE SAVIEZ? vous Un médecin de secteur 2 fixe lui-même ses tarifs et est autorisé à réaliser un dépassement. 43% des spécialistes pratiquent des dépassements *. 296 millions d euros de dépassements facturés*. * Observatoire citoyen des restes à charge en santé mai 2015 (chiffres 2014) 1 Votre médecin CAS s engage à modérer ses dépassements 2 La Sécurité sociale vous rembourse mieux La Base de est majorée pour les médecins signataires du CAS. La Base de est alignée sur celle du secteur 1 (médecins sans dépassement ). 3 La mutuelle vous rembourse mieux Si votre formule santé prévoit une prise en charge des dépassements : vous bénéficierez d un remboursement de +20% minimum de la Base de pour vos consultations chez un médecin signataire du CAS. les remboursements des consultations des médecins non signataires du CAS sont plafonnés (225% de la Base de en 2016, 200% en 2017). Aucun plafond n est imposé pour les remboursements des consultations CAS. s s Sécurité sociale et mutuelle Exemples Consultation spécialistes CAS : 130% Consultation spécialistes non CAS : 110% Consultation spécialiste Secteur 2 CAS 33 5 Base de de la Sécurité sociale 28 Part des dépassements remboursée par la mutuelle (28 x 30%) mais limitée / dépense réelle = 5 Ticket modérateur remboursé par la mutuelle (28 x 30%) 10 Reste à charge = 7,70 Part des dépassements remboursée par la mutuelle (23 x 10%) = 2,30 = 8,40 Consultation spécialiste Ticket modérateur remboursé par la mutuelle Secteur 2 (23 x 30%) non CAS = 6,90 33 Base de sécurité sociale de la Sécurité (28 x 70%) 1 sécurité sociale sociale = 18,60 (23 x 70%) 1 23 = 15,10 Reste à charge = Participation forfaitaire non remboursée 1 1 de reste à charge (participation forfaitaire) Reste à charge = Participation forfaitaire non remboursée 1 8,70 de reste à charge (dont 1 de participation forfaitaire)

5 Objectif n 3 de la réforme Faire baisser les prix de l optique Si votre garantie optique prévoit une prise en charge supérieure à la Base de de la Sécurité sociale : Exemples Le remboursement des lunettes est désormais fortement encadré Pour les adultes, le remboursement est limité à une paire de lunettes tous les 2 ans (monture + 2 verres), sauf en cas d évolution de la vue ou pour les personnes souhaitant une paire pour voir de près et une paire pour voir de loin. Pour les enfants, la prise en charge est limitée à un équipement (monture + 2 verres) par an. Des planchers et des plafonds de remboursement sont instaurés selon la correction des verres (verres simples, complexes ). Ces plafonds incluent systématiquement un maximum de 150 pour la monture. Le renouvellement de vos lunettes DATE D ACHAT DU 1 ER ÉQUIPEMENT (à compter du 01/01/2016) PROCHAIN REMBOURSEMENT PAR LA MUTUELLE Vous achetez une paire de lunettes le 15 janvier 2016 A compter du 16 janvier 2018 Vous achetez une monture le 15 janvier 2016, 2 verres le 23 avril 2016 A compter du 16 janvier 2018 Vous achetez une paire de lunettes le 15 janvier 2016, votre vue a évolué après cet achat Vous achetez une paire de lunettes pour votre enfant de 12 ans le 15 janvier 2016 A compter du 16 janvier 2017 A compter du 16 janvier 2017 Le remboursement de vos lunettes Garantie : 100% (monture + 2 verres multifocaux) MONTURE 2 VERRES TOTAL MONTURE + 2 VERRES Dépense 100,00 120,00 220,00 Sécurité sociale 1,70 8,78 10,48 Intériale 98,30 108,69 206,99 total 100,00 117,48 217,48 Reste à charge 0,00 2,52 2,52 Si votre garantie optique ne prévoit pas de prise en charge au-delà de la Base de de la Sécurité sociale (100% dans votre tableau de prestations), le remboursement des lunettes n est pas limité. La mutuelle prend en charge le ticket modérateur à chaque achat. A NOTER La Base de de la Sécurité sociale est faible en optique. Votre reste à charge sera élevé même si le ticket modérateur est remboursé. Pour un équipement de 220 (monture + 2 verres multifocaux), et une Base de de 17,48, le reste à charge est de 202,52.

6 Les contrats responsables au 1 er janvier 2016 Comment savoir si mon médecin a signé le Contrat d Accès aux Soins ou comment trouver un médecin signataire pour être mieux remboursé? Avant de prendre rendez-vous, consultez le site internet (rubrique «Choisir un professionnel de santé»). Le médecin est signataire du Contrat d Accès aux Soins si sa fiche précise «Honoraires avec dépassements maîtrisés». Les médecins doivent afficher leurs tarifs dans leur salle d attente ou de consultation et vous apporter toutes les explications sur leurs dépassements. Crédits Photo : Thinckstock Édition Octobre Ne pas jeter sur la voie publique IIXXAP le conseil Intériale Pour être mieux remboursé quand vous consultez un spécialiste pratiquant des dépassements : Désignez votre médecin traitant Consultez votre médecin traitant avant de voir un médecin spécialiste (hors ophtalmologiste, gynécologue, dentiste, consultation d urgence, pendant vos vacances ou dans le cadre d un protocole de soins pour une Affection Longue Durée ) Privilégiez les médecins conventionnés de secteur 1 ou ceux de secteur 2 ayant signé le Contrat d Accès aux Soins. Plus de médecins ont déjà signé le Contrat d Accès aux Soins. Intériale Mutuelle - Siège social : 32, rue Blanche Paris - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, numéro SIREN Intériale Filia - Siège social : 32, rue Blanche Paris, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, numéro SIREN substituée par la mutuelle Intériale, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, numéro SIREN Édition Octobre 2015 Document publicitaire non contractuel établi en fonction de la réglementation applicable au jour de la publication

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