Chirurgie de la cloison recto-vaginale: chirurgie radicale? Marcos Ballester, Marc Bazot, Emile Daraï Hôpital Tenon, Paris

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1 Chirurgie de la cloison recto-vaginale: chirurgie radicale? Marcos Ballester, Marc Bazot, Emile Daraï Hôpital Tenon, Paris

2 Incidence des lésions digestives de l endométriose l Sur 7000 patientes endométriosiques: 12% (Mc Affee & Greer, 1960) l Sur 3037 patientes endométriosiques: 5,3% (Weed et coll, 1981) l Sur 241 patientes présentant une endométriose profonde : 9,9% (Chapron et coll, 2003) l Sur 195 patientes: 30,7% Bazot & Daraï, 2004

3 Fréquence des lésions digestives de l endométriose l Recto-sigmoïde: 72% l Rectum et cloison recto-vaginale: 13% l Intestin grêle: 7% l Caecum: 3,6% l Appendice: 3% Bazot & Daraï, 2004

4 Localisations anatomiques associées à l atteinte rectale Sigmoïde: 19% Iléo-caeco-appendiculaire: 17% Vessie: 5.7% Uretère (réimplantation): 5.7% Urétérolyse extensive: 86.5% Paramètre: 34.6% Daraï et al. Ann Surg 2010

5 Problématique Pas de consensus sur la notion de la cloison recto-vaginale: atteinte ou non du rectum. Objectifs et résultats attendus de cette chirurgie (symptômes, qualité de vie, fertilité) Risque de complications, de récidive Sélection des patientes Quelle chirurgie?

6 Légitimité de la chirurgie

7 Evolution des symptômes après résection rectale coelioscopique pour endométriose Dubernard & Daraï, Hum Reprod 2006

8 Efficacité de la chirurgie en fonction du type de geste Stepniewska et coll Fertil Steril 2009

9 Evaluation de la qualité de vie par le SF 36 après résection colorectale Dubernard & Daraï, Hum Reprod 2006

10 Pourquoi le SF36 Douleur élective à la palpation du nodule: signe prédictif d une bonne réponse à la chirurgie. (Redwine & Wright, Fertil Steril 2001) Faible corrélation entre les échelles analogiques pour évaluer les symptômes et l évolution de la qualité de vie. (Jones et al, AJOG 2002)

11 Critères prédictifs d amélioration des patientes après résection colorectale Dubernard, Rouzier, Daraï, Hum Reprod 2008

12 Essai randomisé comparant la cœlioscopie à la laparotomie dans l endométriose colorectale: qualité de vie Darai et al. Ann Surg 2010

13 Légitimité de la résection segmentaire du colon-rectum pour endométriose Remorgida et coll (Hum Reprod, 2005) étude comparant la résection simple à la résection segmentaire réalisée dans le même temps opératoire.

14 Légitimité de la résection segmentaire du colon-rectum pour endométriose 48% Remorgida et al Hum Reprod 2005

15 Légitimité de la résection segmentaire du colon-rectum pour endométriose depth of rectal infiltration by the glandular epithelium and stroma was superior to that of the fibrosis in 24 of 27 cases (89%) Roman et al, Fertil Steril 2009

16 Complications précoces de la résection colorectale coelioscopique pour endométriose Ruffo et coll, Surg Endosc 2009

17 Complications de la chirurgie de la cloison recto-vaginale pour endométriose Vercellini et al, Hum Reprod update 2009

18 Résultats fonctionnels à long terme Dousset et al. Ann Surg 2010

19 Résultats fonctionnels à long terme Dousset et al. Ann Surg 2010

20 Nerve Sparing Surgery Landi et al. Human Reprod 2006

21 Complications urinaires et digestives du traitement chirurgical des lésions de la cloison recto-vaginale Slack et coll, BJOG 2007

22 Risque de dysurie en fonction du type de chirurgie

23 Complications selon le type de chirurgie

24 Courbe d apprentissage de la résection colorectale pour endométriose

25 Fertilité après résection colorectale pour endométriose Daraï et coll, Curr Opinion 2007

26 Impact de la chirurgie sur la fertilité (patientes infertiles avec endométriose digestive) Stepniewska et al, Hum Reprod 2009

27 Fertilité après résection colorectale pour endométriose

28

29 Essai randomisé comparant la cœlioscopie à la laparotomie dans l endométriose colo-rectale: fertilité p=0.006 Daraï et al. Ann Surg 2010

30 Fertilité en fonction du type de chirurgie colorectale

31 Chirurgie vs Expectative surgery Expectant management Vercellini et al, AJOG 2006

32 Les complications de la chirurgie

33 Complications de la résection rectale coelioscopique pour endométriose Daraï et coll, Curr Opinion 2007

34 Facteurs déterminants de récidive d une endométriose

35 Facteurs de récidive après exérèse d une endométriose profonde Vignali et coll, J Min Inva Gynecol 2005

36 Courbe d apprentissage de la résection colorectale pour endométriose

37 Hystérectomie vs Hystérectomie et exérèse des lésions endométriosiques profondes Fedele et coll, AJOG 2005

38 Conclusion Résection segmentaire: chirurgie standardisée. Bons résultats: Symptômes Qualité de vie Fertilité Cœlioscopie: au moins équivalente à la laparotomie Nerve sparing surgery: diminution des troubles urinaires. Importance d une chirurgie complète: symptômes, fertilité, récidives.

39 Resultats radical surgery surg endosc

40 Algorithme décisionnel Infertile woman with colorectal endometriosis Priority to improve QOL Priority to become pregnant SF-36 PCS > 37,5 SF-36 PCS < 37,5 No pregnancy after 2 IVF cycles Pregnancy after 2 IVF cycles Medical treatment Proposal of colorectal resection Proposal of colorectal resection Treatment according to priority