PLACE DE L IMAGERIE DANS LES INDICATIONS DE LOBO-ISTHMECTOMIE Rôle de l échographiste avant et après

Transcription

1 PLACE DE L IMAGERIE DANS LES INDICATIONS DE LOBO-ISTHMECTOMIE Rôle de l échographiste avant et après Docteur Gilles Russ Centre de Pathologie et d Imagerie Paris Hôpital La Pitié-Salpêtrière Service de Médecine Nucléaire du Pr Aurengo

2 AVANT L INTERVENTION

3 1. Lobe dont l exérèse est envisagée But essentiel : éliminer un carcinome totalisation Nature du nodule principal : stratification du risque Consensus ETA 2010: how to describe US findings : report should focus on risk stratification for malignancy Recherche de microcarcinome homolatéral LE BILAN PRE-OPERATOIRE DOIT SYSTEMATIQUEMENT COMPORTER: - Une échographie - Des prélèvements cytologiques: - en fonction des résultats échographiques - et des facteurs de risque

4 NATURE DU NODULE PRINCIPAL SCORE TI-RADS STRATIFICATION DU RISQUE DE MALIGNITE SCORE TI-RADS SIGNIFICATION 1 EXAMEN NORMAL RISQUE DE MALIGNITE (%) 2 BENIN 0 3 TRES PROBABLEMENT BENIN A FAIBLE SUSPICION DE MALIGNITE 6 4B FORTE SUSPICION DE MALIGNITE 69 5 PRATIQUEMENT CERTAINEMENT MALIN 100

5 NATURE DU NODULE PRINCIPAL Indications des cytoponctions Consensus SFE - GRT 2011 adapté La taille du nodule guide l indication de la cytoponction 1 7 mm 7mm 10mm > 20mm Juxta capsulaire Recherche de primitif d une métastase prouvée Contexte à risque Fixation focale au TEP-FDG Score 4B ou 5 Score 4A Score 3 si augmentation prouvée Cytoponction systématique

6 RECHERCHE DE MICROCARCINOME - 70% des microcarcinomes comportent au moins un signe fort de suspicion (TI- RADS 4B): (1 signe 27%, 2 signes 64%, 3-4 signes 9%) SIGNE SENSIBILITE SPECIFICITE MICROCALCIFICATIONS CONTOURS ANGULEUX OU LOBULES EPAISSEUR > LARGEUR HYPOECHOGENICITE MARQUEE Dans 26% des cas où il n y à pas de signe fort, il s agit de nodules solides et modérément hypoéchogènes (TI-RADS 4A) - Dans 4% des cas seulement, les microcarcinomes étaient d aspect bénin en échographie (isoéchogènes, bien limités, forme régulière) - 88% sont durs en élastographie - La vascularisation ne diffère pas de celle des nodules bénins (p=0,56)

7 EFFICACITE REELLE DE L ECHOGRAPHIE POUR LA DETECTION DES MICROCARCINOMES - Les microcarcinomes représentent 38% de tous les cancers* - 64% sont 5mm et 30% 2mm* - Mode de détection* : - 36% clinico-échographique - 64% détection histologique «fortuite» - Donc probablement, efficacité de l échographie si taille > 5mm *Sassolas G et al. Thyroid cancer: is the incidence rise abating Eur J Endocrinol

8 Exemple de microcarcinomes

9 2.Lobe controlatéral Nodules associés Nombre Taille Evolutivité : nécessite au moins un an Nature : microcarcinome?

10 3.Environnement du nodule Existence d un goitre et retentissement Forme diffuse de thyroïdite auto-immune Recherche d adénopathies Etude de la région du tractus thyréo-glosse Etude de la région sous-thyroïdiennne

11 FORME ET VOLUME DE LA THYROIDE VOLUME de chacun des lobes : Appréciation quantitative Appréciation qualitative En cas de goitre : Plongeant ou pas? Retentissement trachéal Déviation Rétrécissement

12 Petit goitre : 8-10 à CM3 par lobe

13 Goitre d importance moyenne 20 à 40-60cm3 par lobe

14 Plongeant ou pas? Visibilité du pôle inférieur en échographie (consensus SFORL 2012)

15 Evaluer le calibre trachéal NORMAL : > 15 mm STENOSE DEBUTANTE : mm STENOSE MODEREE : mm STENOSE IMPORTANTE : <8 mm DIAMETRE A LA PARTIE HAUTE DU GOITRE DIAMETRE A LA PARTIE BASSE DU GOITRE

16 Evaluer la déviation trachéale

17 Recherche de thyroïdite auto-immune diffuse pouvant éventuellement compliquer le geste chirurgical FORME AVEC HYPOECHOGENICITE DIFFUSE DU PARENCHYME ET MAJORATION DE LA VISIBILITE DES CLOISONS

18 ETUDIER LES GANGLIONS (secteurs II, III, IV et VI)

19 VERIFIER LA REGION SOUS-HYOIDIENNE Recherche d un kyste du tractus COUPE LONGITUDINALE COUPE TRANSVERSALE

20 VERIFIER LA REGION SOUS-HYOIDIENNE Etude d un lobe pyramidal : nodularisation? COUPE LONGITUDINALE COUPE TRANSVERSALE

21 ETUDIER LA REGION MEDIASTINALE SUPERIEURE

22 APRES L INTERVENTION

23 1. CAS STANDARD Tous nodules bénins dans la pièce de lobectomie Absence de nodule dans le lobe restant : 1 échographie 5 ans plus tard (?) Nodules de petite taille dans le lobe restant : 1 échographie 2 à 3 ans plus tard DONC dans tous les cas : surveillance échographique espacée

24 2. CAS DU MICROCARCINOME DE DETECTION FORTUITE DANS LA PIECE DE LOBECTOMIE Supposé pt1a(s)n0 ou Nx Groupe à très faible risque de récidive Pas d ablation isotopique SURVEILLANCE De la loge de lobectomie (taille reliquat, récidive?) Du lobe controlatéral Des ganglions cervicaux CONSENSUS SFE* : 1 an 3 ans 5 ans - 7 ans *Leenhardt L. et al. Ann Endocrinol :

25 CONCLUSION ELEMENTS A LA DECISION APPORTES PAR L ECHOGRAPHIE Nature et taille du/des nodule(s) principal Recherche de microcarcinome associé : Homolatéral Controlatéral Existence, nature, évolutivité des nodules controlatéraux Etude du reste du cou : Existence, volume, retentissement d un goitre Existence d une thyroïdite Ganglions Régions sus et sous-thyroïdiennes

26 ASPECTS FORTEMENT SUSPECTS Plus épais que large Contours anguleux ou lobulés Microcalcifications Fortement hypoéchogène Indice de rigidité élevé en élastographie 1 ou 2 signes et pas d adénopathie SCORE 4B 3 à 5 signes et / ou adénopathie SCORE 5

27 ABSENCE DES 5 SIGNES DE FORTE SUSPICION DE MALIGNITE donc forme et contours réguliers et pas de microcalcifications HYPERECHOGENE ISOECHOGENE MODEREMENT HYPOECHOGENE SCORE 3 SCORE 4A

28 ASPECT CONSTAMMENT BENIN Kyste simple Nodule spongiforme White knight Macrocalcification isolée Hyperplasie nodulaire SCORE 2

29 Seuils des 7 et 10 mm : pourquoi? Les échecs de ponction augmentent pour les petits nodules Laurence Leenhardt JCEM 1999, vol 84, n 1, p % de NS si < 10mm - 15% de NS si 10mm (p<0.0001) - 19% toutes tailles confondues Kim DW Thyroid 2009, Vol 19, p27-31 TAILLE DU NODULE % DE PRELEVEMENTS SIGNIFICATIFS 5mm 80 > 5mm et 10mm 91 > 10mm 95 La taille est un facteur pronostique Roti JCEM 2006, Vol 91, p La plupart des métastases ganglionnaires clinico-échographiques (1-3%) surviennent quand la tumeur est >= 8mm 10 mm = seuil entre pt1a et pt1b dans la classification TNM

30 Pourquoi ne pas toujours respecter le seuil des 7mm? - Nodule polaire supérieur : majore le risque d extension ganglionnaire latérale (odds-ratio = 10)* - Situation juxta-capsulaire : un microcarcinome peut être un pt3 : 1. Moins bon pronostic, risque là encore d envahissement latéral 2. Nécessité d une ablation isotopique - Lorsqu il existe une métastase ganglionnaire * JY KWAK : - Annals of surgical oncology 2009 p Thyroid 2008 n 6