Physiopathologie de l hypertension artérielle pulmonaire

Transcription

1 Lille 2 Université du Droit et de la Santé Physiopathologie de l hypertension artérielle pulmonaire La Baule, 14 septembre 2012 N. Lamblin Centre de Compétence HTAP Pôle des Maladies Cardiovasculaires et Pulmonaires CHRU Lille

2 En préambule, quelques définitions Hypertension Pulmonaire (HTP) : maladie ni une entité unique regroupe l ensemble des maladies définies par : Pression dans l Artère Pulmonaire (PAP) 25 mmhg

3 En préambule, quelques définitions Hypertension Pulmonaire (HTP) : maladie ni une entité unique regroupe l ensemble des maladies définies par : Pression dans l Artère Pulmonaire (PAP) 25 mmhg Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) ensemble des maladies dont l origine se situe au niveau des petites artères pulmonaires (artérioles) Gravité des HTP et HTAP : «gène» à l éjection du Ventricule Droit puis insuffisance cardiaque droite

4 Rappels physiologiques La circulation «normale» (schéma) air VD OD Rés. Flux sanguin OG VG

5 Schéma hémodynamique : les «acteurs» pressions pulmonaires (PAP) air pression capillaire (PAPO) VD OD Rés. Flux sanguin OG VG débit cardiaque (Q)

6 Hypertension Pulmonaire «post-capillaire» : zones à pression élevée air Zone «barrage» VD OD Flux sanguin OG VG

7 Hypertensions Artérielles Pulmonaires «pré-capillaires» Zone «barrage» air VD OD Flux sanguin OG VG

8 Le cathétérisme cardiaque droit principe Voies d abord :

9 Hémodynamique normale

10 Morphologie des courbes

11 «Les Hypertensions Pulmonaires» - classification - 1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) 1.1 HTAP idiopathique (ex primitive) 1.2 HTAP familiale (héritable) 1.3 HTAP associée à : la prise d anorexigènes une connectivite (Scl, lupus) une cardiopathie congénitale une hypertension portale une infection par le VIH autres 1.4 HTAP avec atteinte significative des capillaires et/ou veinules pulmonaires 1.5 Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né 2. HTP avec cardiopathie gauche Atteinte auriculaire ou ventriculaire Valvulopathie gauche 3. HTP des maladies respiratoires et/ou hypoxies BPCO Maladie interstitielle Troubles ventilatoires du sommeil Hypoventilations alvéolaires Anomalies du développement 4. HTP de maladie thrombotique et/ou embolique chronique Obstruction thromboembolique des artères pulmonaires proximales des artères pulmonaires distales Embolies pulmonaires non thrombotiques 5. Diverses Sarcoidose, Histiocytose X,...

12 «Les Hypertensions Pulmonaires» - classification - 1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) 1.1 HTAP idiopathique (ex primitive) 1.2 HTAP familiale (héritable) 1.3 HTAP associée à : la prise d anorexigènes une connectivite (Scl, lupus) une cardiopathie congénitale une hypertension portale une infection par le VIH autres 1.4 HTAP avec atteinte significative des capillaires et/ou veinules pulmonaires 1.5 Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né 2. HTP avec cardiopathie gauche Atteinte auriculaire ou ventriculaire Valvulopathie gauche 3. HTP des maladies respiratoires et/ou hypoxies BPCO Maladie interstitielle Troubles ventilatoires du sommeil Hypoventilations alvéolaires Anomalies du développement 4. HTP de maladie thrombotique et/ou embolique chronique Obstruction thromboembolique des artères pulmonaires proximales des artères pulmonaires distales Embolies pulmonaires non thrombotiques 5. Diverses Sarcoidose, Histiocytose X,...

13 L HTAP (idiopathique, héritable, toxiques) Diagnostic : Suspectée à l échocardiographie Confirmée par cathétérisme cardiaque droit : PAP moyenne 25 mmhg PAPO < 15 mmhg Absence d insuffisance respiratoire (EFR) Absence d embolie pulmonaire (scintigraphie pulmonaire) Maladie rare «maladie orpheline» incidence = 2 cas / millions d habitants prévalence = 15 cas / millions d habitants Symptomes : souvent très progressifs et frustes au début de l évolution diagnostic souvent tardif

14 «Terrain» de l HTAP idiopathique Terrain : (données du registre français, n=674) Âge au diagnostic : [18-85] «prédominance» féminine : femmes = 65% Distribution des patients en fonction de l âge et du sexe Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1023

15 Populations «à risque» d HTAP Proportions des étiologies : (registre français, n=674 en 2006) , ,9 15,3 10,4 9,5 6,2 11,3 0 Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1023

16 Pronostic de l HTAP Pronostic «historique» des patients avec traitement «conventionnel» : 68% 56% 48% D Alonzo GE et al. Ann Intern Med 1991; 115: 343

17 Pronostic «récent» de l HTAP Pronostic des patients avec HTAP idiopathique, familiale ou anorexigènes : (inclus entre 2002 et 2003, n=354, registre français, suivi à 3 ans) 83% 67% 58% Cas «incidents» : - 25 décès / 56 (44.6%) - 86, 70 et 55% Cas «prévalents» : - 55 décès / 190 (29%) Humbert M et al. Circulation 2010; 122: 156

18 Pronostic de l HTAP et pathologie associée Survie totale McLaughlin V et al. Chest 2004; 126: 78S

19 Physiopathologie de l HTAP (groupe 1 de l OMS)

20 Zone «barrage» HTAP : lésions histologiques Hypertrophie de l intima Rés. Hypertrophie de la média VD OD jusqu à l obstruction Lésions plexiformes

21 HTAP : physiopathologie Artériole pulmonaire normale hypertrophie vasoconstriction - Hypertrophie (média >>> intima) par prolifération cellulaire - Vasoconstriction et perte de la vasodilatation flux-dépendante

22 «Organe» clé = endothélium pulmonaire Endothélium, élément essentiel dans la régulation de : le tonus vasculaire via la média (réponse vasodilatatrice) l hémostase (anti-agrégation plaquettaire, anticoagulant) La régulation de la prolifération des cellules musculaires lisses l angiogénèse la réponse inflammatoire Trois types de stimuli des cellules endothéliales : hormonaux via des récepteurs (catécholamines, angiotensine 2, endothéline 1, vasopressine ) ou non (NO) mécaniques (forces de cisaillement) chimiques et métaboliques (hypoxie, thrombine )

23 Régulation du tonus vasculaire

24 Voies métaboliques : voie du NO Médiateurs stimulant production de NO par enos : - hormones circulantes : catécholamines vasopressine - neuropeptides : substance P - molécules sécrétées par les plaquettes activées - autacoïdes formés par paroi vasculaire : histamine bradykinines - forces de cisaillement (Vasodilatation Flux-dépendante ++)

25 Prostacycline (PG-I2) Un puissant vasodilatateur endogène naturellement synthétisé par l endothélium en réponse aux stimuli : hormonaux (catécholamine, vasopressine ) mécaniques (forces de cisaillement) chimique et métabolique (hypoxie, thrombine ) Des actions thérapeutiques complémentaires : Vasodilatation Remodelage vasculaire Augmentation du débit cardiaque et du transport en O 2 Anti-agrégant plaquettaire

26 Voies métaboliques : endothéline 1 Peptide de 21 acides aminés (découvert en 1988 par M. Yanagisawa) Neurohormone Un des plus puissants vasoconstricteurs connus Présentant une structure analogue au venin d Actrataspis engaddensis cardiotoxique : la sarafatoxin ETA surtout CML (vasoconstriction et remodelage vasc) et ETB surtout cellules endothéliales (diminution de l effet ET-1 sur ETA et effet vasodilatateur et anti-proliférant par libération de NO et de prostacycline)

27 En résumé Vasoconstriction Remodelage (prolifération)