CTR maladie chronique 10/10/2011. Dr Martine Sciortino Dr Alain Ferrero

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1 CTR maladie chronique 10/10/2011 Dr Martine Sciortino Dr Alain Ferrero ARS PACA-10/10/2011

2 Ordre du Jour Point sur l éducation thérapeutique Point sur le Plan d action «personnes atteintes de maladie chronique» dans le cadre du SRP Plan national Obésité

3 Point sur l éducation thérapeutique Appel à projets Suivi du respect des autorisations incluant suivi des MIG Liste des programmes autorisés et réponse des CO

4 Plan d action du Schéma Régional de Prévention : personnes atteintes de maladies chroniques Pilote régional : Dr Alain Ferrero Référent ETP : Dr Martine Sciortino ARS PACA

5 RAPPEL DU SRP Approche populationnelle retenue : Population générale Femmes enceintes, parents et petite enfance Enfants, adolescents, jeunes Personnes les plus démunies : PRAPS Personnes atteintes de maladies chroniques Personnes vieillissantes et personnes handicapées

6 CONTEXTE Maladie chronique : longue durée, en augmentation, plus d un million en PACA Des actions sur les déterminants de la santé pour diminuer l incidence des maladies chroniques seront développées dans le plan d action à destination de la population générale, des jeunes, de la population vieillissante et de la population handicapée. Idem pour le dépistage de certaines maladies chroniques Ce plan d action s adresse aux personnes porteuses d une maladie chronique dans le cadre de la prévention dite ciblée ou orientée Périmètre - y compris financier - à peu près défini Tonalité démultiplication de démarches encore limitées plus que véritable innovation, coopérations entre PS, orientation communautaire et publics

7 OBJECTIF GENERAL 1 : EVITER L APPARITION DE COMPLICATIONS DES MALADIES CHRONIQUES OU LES REDUIRE Objectif opérationnel 1A : promouvoir et développer l ETP Objectif opérationnel 1B : sensibiliser les PS au diagnostic précoce des maladies rares Objectif opérationnel 1C : améliorer le diagnostic précoce de la BPCO Objectif opérationnel 1D : réduire la consommation d alcool et de tabac, la prévalence du surpoidsobésité et des dyslipidémies Objectif opérationnel 1E : optimiser le parcours de soins/précaires/diabète 2 Objectif opérationnel 1F : prévenir la transmission d'une maladie infectieuse chronique à une autre personne, et la surcontamination

8 OBJECTIF GENERAL 2 : AMELIORER LA QUALITE DE VIE DES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE CHRONIQUE -Objectif opérationnel 2A : informer les aidants sur la maladie de leurs proches -Objectif opérationnel 2B : soutenir une politique de maintien dans l emploi -Objectif opérationnel 2C : accompagner les malades et de leurs proches -Objectif opérationnel 2D: retarder la perte d autonomie ou son aggravation chez les personnes atteintes de maladie chronique -Objectif opérationnel 2E : lutter contre l isolement et la désinsertion sociale

9 OBJECTIF GENERAL 3: EXPERIMENTER UN MODELE TERRITORIAL D ANIMATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE SANTE -Objectif opérationnel 3A : diagnostiquer les besoins et les ressources dans le champ sanitaire et social -Objectif opérationnel 3B : constituer un réseau local de professionnels, articulé avec le niveau de spécialité, de recours et de référence -Objectif opérationnel 3C : structurer la prise en charge globale du patient en décrivant le parcours, en proposant un point d entrée unique pour les patients, les familles et les professionnels

10 DECLINAISON TYPE DES OO Publics cibles -médecins, autres soignants, autres professionnels -aidants, patients : âge > 40 ans, FDR, complexité de la maladie Entrée par maladie (approche spécifique / déspécifiée) mais aussi suivant plans nationaux Territoires ou populations cibles -région ou territoire plus circonscrit (35 cantons regroupés notamment) Actions attendues -repérage, «filtrage» : peut se poser -coopérations entre PS ou entre secteurs (social, sanitaire), ramener vers un dispositif «de droit commun» -ni recherche-action ni expérimentation : reproduction ; mais innovation? -action (enquête) [matériel, structures] Observations/recommandations -caractéristiques spécifiques du public cible -aller vers, médiation -dimension individuelle / collective -... Indicateurs de suivi

11 Objectif opérationnel 1A : promouvoir et développer l ETP Développement des programmes ++ ( forfaits) mais ne rentrent pas dans un financement Prévention 2 actions: -action d information et de sensibilisation des PS à l ETP -action de formation des médecins généralistes à la démarche éducative Prendre l appui de l URPS et des porteurs de programmes autorisés du territoire

12 Objectif opérationnel 1B : sensibiliser les PS au diagnostic précoce des maladies rares Publics cibles : Professionnels de Santé (PS) Territoires ou populations cibles : région Actions attendues : - désignation d un référent maladies rares intra ARS - mise en place d un comité technique maladies rares - sollicitation des centres de référence et de compétences pour élaborer des modalités d actions déclinant l objectif - sensibilisation et information des professionnels de santé sur la problématique des maladies rares, sur l existence de sites internet riches en information, sur les centres de référence et de compétences existants dans la région ainsi que leurs missions, à partir de plaquettes déjà réalisées par l association «Alliance Maladies Rares». - relais territoriaux donnant une visibilité au thème - événement médiatique / forum maladies rares, manifestations autour de la journée nationale annuelle du 28 février

13 Objectif opérationnel 1C : améliorer le diagnostic précoce de la BPCO Publics cibles : patients tabagiques ou anciens tabagiques de plus de 40 ans, patients professionnellement exposés à des poussières, fumées ou gaz ; médecins généralistes, médecins du travail Territoires ou populations cibles : région mais privilégier les 35 cantons regroupés en situation de vulnérabilité sociale Actions attendues : - sensibilisation des médecins à l intérêt de l utilisation du mini spiromètre et à sa systématisation chez les sujets à risque - relai territorial donnant une visibilité au thème - actions de mesure du souffle - enquête sur les pratiques des médecins : URPS? - distribution gratuite d embouts, à l instar des tests de diagnostic rapide de l angine à streptocoque

14 OO 1D : réduire la consommation d alcool et de tabac, la prévalence du surpoids-obésité et des dyslipidémies Publics cibles : personnes atteintes de pathologies chroniques pour lesquelles ces facteurs jouent un rôle important dans l étiologie, ou qui en constituent un facteur de co morbidité majeur ; PS Territoires ou populations cibles : région mais privilégier les 35 cantons regroupés en situation de vulnérabilité sociale Actions attendues : - information des patients et des professionnels de santé sur l offre de prise en charge - assistance permettant un relai efficace entre repérage et orientation, puis un suivi personnalisé - travail sur les compétences psycho-sociales (facteurs de robustesse), travail sur l estime de soi - ateliers hygiène de vie promotion de la santé, ateliers pratiques de diététique, séances d activité physique adaptée - soutien : groupes de parole - transports (éloignement des ressources) - point avec les référents (de domaine stratégique, de territoire) sur le dispositif de lutte contre les addictions

15 Objectif opérationnel 1E : optimiser le parcours de soins/précaires/diabète 2 Publics cibles : diabétiques de type 2, personnes vulnérables ; PS Territoires ou populations cibles : préférentiellement les 35 cantons regroupés Actions attendues : - sensibilisation des médecins traitants : diffusion des facteurs impactant et des particularités du parcours de soins d un diabétique en situation de précarité auprès des médecins généralistes - réunion de groupes territoriaux de professionnels de santé portant sur cette thématique afin de mieux définir le parcours pour cette population - mise en place d un parcours de soins structuré : bilan initial, Plan Particulier d Intervention (PPI), Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) - assistance aux patients dont identification d un médecin traitant si nécessaire, relai social, intervention d infirmiers libéraux dans le cadre de pratiques avancées (promotion de la santé, éducation à la santé, prévention, suivi personnalisé du parcours de soins, bilans d étape ) - adaptation des programmes d ETP

16 Objectif opérationnel 1F : prévenir la transmission d'une maladie infectieuse chronique à une autre personne, et la surcontamination Publics cibles : personnes porteuses du VIH, ou d un virus responsable d hépatite virale chronique Territoires ou populations cibles : départements 06 et 13 en priorité Actions attendues : - actions de sensibilisation - actions de prévention de type ateliers de santé sexuelle - actions de réduction des risques

17 Objectif opérationnel 2A : informer les aidants sur la maladie de leurs proches Publics cibles : proche(s) d un patient atteint de maladie chronique Territoires cibles : région Actions attendues : - identification et mise à disposition d une personne ressource pour l aidant. Information des aidants sur les structures ou personnes ressources disponibles. - séances collectives d information des aidants portant sur la maladie, les signes d alerte, les modalités de surveillance, les ressources disponibles. - possibilité pour les aidants de participer à un programme d ETP destinés à leur proche malade

18 Objectif opérationnel 2B : soutenir une politique de maintien dans l emploi Publics cibles : personnels de la médecine du travail, médecins conseils, médecins traitants Territoires cibles : région Actions attendues - mise en lien des différents acteurs, information sur le rôle de chacun - sensibilisation et information des employeurs et des médecins du travail sur les limitations et les représentations attachées à la maladie, ses contraintes, ses conséquences psychologiques - sensibilisation des employeurs contre la discrimination

19 Objectif opérationnel 2C : accompagner les malades et de leurs proches Publics cibles : malades chroniques, familles Territoires cibles : région Actions attendues - repérage des personnes - diagnostic des besoins (bilan initial) - suivi par une «personne attentive» - assistance dans les démarches y compris vers le droit commun, guidage dans le système de soins et médico-social (hôpital, rééducation, réadaptation, retour à domicile ou substitut) - soutien (dimension sociale) : groupes d échange, ressourcement

20 Objectif opérationnel 2D : retarder la perte d autonomie ou son aggravation chez les personnes atteintes de maladie chronique Publics cibles : malades chroniques vulnérables (sévérité de la maladie, polypathologie, âge ) ; aidants ; PS ; services à domicile Territoires cibles : région Actions attendues : - information et sensibilisation des aidants et des professionnels de santé sur les facteurs de risque de décompensation, de perte d autonomie, les ressources disponibles - repérage de complications, de facteurs de risque : formation de professionnels de l aide à domicile - bilan de synthèse annuel prenant en considération cette dimension dans le parcours de santé - activité physique adaptée - avis d ergothérapeute

21 Objectif opérationnel 2E : lutter contre l isolement et la désinsertion sociale Publics cibles : malades chroniques vivant à domicile ; aidants Territoires cibles : région mais prioritairement les 35 cantons regroupés en situation de vulnérabilité sociale Actions attendues : - repérage des personnes : outils (existants) à définir, mais surtout mobilisation des professionnels - aller vers, accueil de type bas seuil d exigence - travail sur les compétences psycho-sociales (facteurs de robustesse), sur l estime de soi ; - repérage de la dépression, soutien psychologique - sensibilisation des professionnels de l aide à domicile, du voisinage, de l entourage - animation sociale : voisinage, vie courante, sorties, convivialité - transports? - lieu de rencontre de proximité - l activité physique adaptée y contribue mais ce n est pas son objectif principal

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