Anesthésie intra- et extra-durale. Dr Dubois Philippe Anesthésiologie et Acute Pain Service 25 oct2011

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1 Dr Dubois Philippe Anesthésiologie et Acute Pain Service 25 oct2011

2 Pourquoi?

3 Perception nociceptive périphérique : inflammation neurogénique NGF Mastocyte Plaquettes HISTAMINE SEROTONINE K+ Fibre C SP NKA, CGRP Chirurgie BRADYKININE PROSTAGLANDINES

4 Voies ascendantes de la nociception Faisceau néospinothalamique TL Ad I II - VII III IV V VI VIII IX F. spinothalamique antérieur Faisceau paléospinothalamique TL C F. spinothalamique latéral VII III IV V VI I II VIII IX

5 Douleur : un avantage, des inconvénients Rôle positifde l alerte nociceptive et de la protection du tissu lésé. Mais : Effets systémiques de la douleur: Cardio-vasculaires: HTA, tachycardie, angor, Respiratoires: hypoventilation, atélectasies, infection, Digestifs: iléus, ulcère de stress, rétention urinaire Hématologiques: hypercoagulabilité, catabolisme Immunologiques: infection, dissémination néo, Psychologiques: tr sommeil, dépression

6 Voies descendantes de modulation nociceptive II II IV I V I VII I IX VIII Cordon postérolatéral E α2 5HT AMPA NMDA NK1 α2 ô µ δ κ A µ δ κ G A G SP CGRP Aδ ô C

7 Opiacés: effets indésirables NVPO Iléus, rétention urinaire Sédation puis dépression respiratoire Tolérance / dépendance: Un mécanisme rapide d hypercompensationintracellulaire s oppose àl effet d inhibition des agonistes μ. : ne pas dépasser les réels besoins en analgésie Chronicisation de la douleur aiguë La présence de douleur aiguëà24 h est un facteur de risque majeur de douleur chronique à 24 semaines.

8 Ad A Hyperalgésie/ allodynie par sensibilisationdu système nerveux central à l influx nociceptif (Wind-up, réc NMDA) WDN a2 5HT AMPA NMDA NK1 a2 ô µ d? µ d? G A G SP CGRP ô C Intensité de douleur Intensité du stimulus L inflammation et les opiacés induisent l hyperalgésie Mao. Mechanisms of hyperalgesia and morphine tolerance. Pain 1995;62: Koppert. Differential modulation of remifentanil-induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S- ketamine and clonidine in humans. Anesthesiology 2003;99:

9 Paracétamol Anxiolyse Psychologie Environnement Propofol Opiacés Clonidine Analgésie multimodale Tramadol AINS Opiacés Tramadol Clonidine Kétamine Mg++ Anesthésiques locaux

10 Où?

11 Anatomie La théorie simpliste Une structure osseuse et ligamentaire uniforme Un large sac dural contenant moelle et LCR Un espace graisseux péridural continu Une injection maîtrisée de l anesthésique local

12 L espace péridural L espace adipeux

13 L espace péridural Loin moy 4.78 cm

14 L espace péridural Petit ou virtuel

15 L espace péridural Compartimenté (segmentation métamérique)

16 L espace péridural Vascularisation

17 Ponction péridurale Technique Aiguille TUOHY G Seringue low resistance Mandrin physio (ou air)

18 Ponction péridurale Scopie RX Epidurogramme

19 Ponction péridurale

20 Cathéter péridural Mise en place: intérêt de la clinique! Douleur Paresthésie Patient éveillé

21 Anesthésie rachidienne: ponction durale Aiguille G Introducteur Sous L1 Même progression que péridurale Sans perte de résistance Avec «clic»de dure-mère Avec reflux LCR Bolus/ KT rare Peropératoire

22 Anesthésie séquentielle: Rachi + Péri D habitude : 1 : Rachi 2 : Péri Mandrin physio?

23 Anesthésie séquentielle: Rachi + Péri Ou àl envers!

24 Anesthésie caudale: Péridurale par l hiatus sacré ml/kg

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