ED Hémostase

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1 ED Hémostase

2 CAS n 1 Mme D. Ginette, 85 ans pensionnaire d une maison de retraite est hospitalisée pour déshydratation. Son bilan de coagulation à l entrée est le suivant : TP=56% TCA=35sec (Témoin=32 sec) r= 1,09 Fg=4.5g/l 1)Quelle(s) anomalie(s) notez-vous? TP abaissé (>70%) rtca normal (0,8-1,2) Fibrinogène normal (2-4g/L) Diminution isolée du TP

3 2) Qu est ce que le TP? Quels sont les facteurs l influençant? Taux de Prothrombine: conversion en % du Temps de Quick en secondes Temps de Quick: formation d un caillot de fibrine d un plasma citraté déplaquetté, décalcifié, en présence de Facteur Tissulaire, de Phospholipides et Ca2+ Explore la voie exogène = extrinsèque facteurs explorés, - VII, (FT) puis voie commune X, V, II, Fg déroulement, - activation du VII en VIIa par le FT, formation complexe [VIIa-FT] qui active le X puis voie commune test global d'exploration, Valeurs normales 70% s

4 Exploration de la voie extrinsèque Voie intrinsèque Voie extrinsèque F XII F XIIa Facteur tissulaire F XI F XIa Complexe antihémophilique F IX F IXa F VIIIa F VIIa F VII F X Complexe prothrombinase F Xa F V F X F II prothrombine F IIa thrombine TP Fibrinogène Fibrine

5 3) Quels examens complémentaires d hémostase demandez-vous? Dosages des facteurs de la voie exogène: Facteur VII (seul facteur de la voie exogène qui n est pas exploré également par le TCA)

6 4) Quelles sont les étiologies possibles de l anomalie découverte? Hypovitaminose K débutante (pers âgée dénutrie) Déficit constitutionnel (rare) Formes modérées : > %: pas de risque hémorragique Formes sévères: < 15% : pas de corrélation entre le taux et la clinique

7 TP

8 VOIE COMMUNE Allonge aussi le TCA TP

9 TP Allongé TCA Normal Dosage facteurs II, V, X,Fg Déficit isolé en F VII Début traitement AVK Déficit isolé Inhibiteur spécifique Fg : hypofg, dysfg II, VII, X : hypo/avitaminose K II, V, VII, X, Fg atteinte hépatique CIVD

10 CAS n 2 Chloé, 3 ans, est très souvent enrhumée et des otites purulentes récidivantes viennent compliquer ces rhumes. En vue d une adenoïdectomie un bilan pré-op. est prescrit: TP 90%, TCA 55 sec (T : 32s) r=1,7 Aucun antécédent hémorragique n est rapporté chez ses parents et ses frères âgés de 12 et 8 ans. 1) Quelle anomalie du bilan notez-vous? Quels examens complémentaires vis-à-vis de l'intervention prescrivez-vous? Allongement isolée du TCA: TCA sur mélange (Malade +Témoin) (le plasma témoin apporte les facteurs de la coagulation qui pourraient être déficitaires chez le patient)

11 2) Qu est ce que le TCA? Temps de céphaline + Activateur Temps de formation d un caillot de fibrine d un plasma déplaquetté, décalcifié, en présence d activateur des facteurs «contacts» (silice, acide élagique, Kaolin), de PL et de Ca2+ Expréssion: rtca rtca= (TCA patient)/(tca témoin) Normale 0,8 1,2 Explore voie endogène + voie commune Test du mélange: mélange du plasma du patient avec un plasma témoin Pas de correction: présence d un inhibiteur dans le plasma du patient Correction: déficit en facteur dans le plasma du patient

12 Activateur acide ellagique silice kaolin TCA + Ca + PL Caillot

13 -TCA sur Mélange (malade+ témoin) : 50 sec. 3) Diagnostic et CAT? Pas de correction du TCA : en faveur d un anticoagulant circulant qui sera confirmé par des examens complémentaires Fréquent dans un contexte infectieux (transitoire)- à recontrôler à distance Allonge temps de coagulation in vitro mais aucun risque hémorragique in vivo. Pas de contre-indication pour l intervention.

14 TCA TP N diminué Mélange M / T cf baisse TP Correction Absence correction Déficit : VIII, IX, XI, XII PK, KHPM Inhibiteur : ACC type lupique

15 Cas n 3 Monsieur B., 20 ans, est hospitalisé aux Urgences pour une douleur thoracique droite de survenue brutale. L examen des membres inférieurs note une diminution du ballottement du mollet gauche et la face interne de la cuisse est sensible à la palpation. L interrogatoire ne révèle aucun antécédent personnel notable, mais Monsieur B. est revenu 48 heures auparavant d un séjour de 15 jours à la Réunion.

16 Le diagnostic d embolie pulmonaire est confirmé et une thrombose veineuse profonde suro-poplitée fémorale gauche est objectivée. Il n existe aucun signe de retentissement cardiaque droit. Monsieur B. est donc traité par une héparine de bas poids moléculaire à dose curative. Son père vous apprend que la mère de Monsieur B. a eu plusieurs phlébites et qu elle est traitée par un anticoagulant au long cours. Quels sont les arguments qui, dans cette observation, justifient la recherche d un facteur de risque constitutionnel de thrombose? Sujet jeune : < ans ayant présenté EP documentée ATCD familiaux : Ascendant au 1 eme degré, caractère récidivant + ttt anticoagulant au long cours (avec ou sans facteur de risque)

17 Quels examens prescrivez-vous pour cette recherche de thrombophilie? Anomalies constitutionnelles Perte de fonction = Déficits en inhibiteurs physiologiques Antithrombine Protéine C Protéine S Gain de fonction Résistance à la Protéine C activée ou Facteur V Leiden mutation ponctuelle (Arg 506 Glu) sur le FV diminution de l inhibition par la PCa Mutation sur le gène de la prothrombine (20210G/A) augmentation du taux circulant de prothrombine

18 Les inhibiteurs de la coagulation

19 Toujours faire TP / TCA / fibrinogène pour interpréter le bilan Dosage AT peut être réalisé sous HBPM mais AT peut être diminuée sous HNF (Dosage PC et PS inutile sous AVK : attendre 3 semaines après arrêt du traitement pour tenir compte de la demi-vie de la PS (environ 60h))

20 Des facteurs de risque acquis favorisant la survenue de thrombose doivent aussi être recherchés. Lesquels? Syndrome des antiphospholipides Recherche d un lupus anticoagulant, d un ACC Syndrome myéloprolifératif : Recherche systématique même si NF normale en cas de TV Porte JAK2 BCR-ABL

21 Monsieur B. est traité avec succès par une Héparine de Bas Poids Moléculaire avec un relais par un AVK prescrit pour une durée initiale de 6 mois. Les examens prescrits à la recherche d une thrombophilie constitutionnelle ou acquise montrent que le taux d antithrombine est à 58 % (valeurs normales %) Quelle information donnez-vous au patient? information aussi complète que possible de la nature de l anomalie (avec document écrit), du risque de récidive (RR = 10 à 40) et de son caractère familial (transmission autosomique dominante)

22 Quelles sont les conséquences d un diagnostic d une anomalie du bilan de thrombophilie? Adaptation de la prophylaxie secondaire Durée du traitement anticoagulant Intensité du traitement anticoagulant Adaptation de la conduite préventive en cas de survenue d un événement clinique favorisant Appréciation du rapport bénéfice / risque des conduites médicales Conseils pour les longs voyages en avion, bus, voiture Contraception orale /Traitement hormonal substitutif

23 CAS n 4 Nathan. 2ans présente depuis quelques mois des épisodes de gonflements articulaires douloureux et des hématomes sous-cutanés. 1) Quelle anomalie clinique est présente ici? Quelles questions posez vous? Quels examens demandez vous?? sd hémorragique : -hématomes sous-cutanés -gonflement articulaire : hémarthroses? en faveur d une anomalie de la coagulation Danger: hématomes extensifs et compressifs. Antécédents personnels et familiaux de syndrome hémorragique? Hémorragies spontanées ou provoquées? Bilan de coagulation: TP, TCA, Fg NFS

24 A l interrogatoire ses parents affirment ne pas connaître d antécédent familial de saignement. Nathan a une sœur de 6 ans qui semble en parfaite santé. Un bilan biologique est réalisé chez cet enfant. Les résultats sont les suivants : Plaquettes : 330 G/L TP=78% TCA=78 sec (témoin=32sec) r=2,4 2) Quelle(s) est (sont) le(s) anomalie(s) du bilan biologique?

25 TCA allongé de façon isolée voie endogène = intrinsèque facteurs explorés :[KHPM, PK, XII, XI], [VIII, IX], puis voie commune X, V, II, Fg activation du système contact (PL électro neg), système anti hémophilique puis voie commune : thrombine,fibrine. test global d'exploration temps de céphaline + activateur TCA Temps de coagulation d un plasma citraté recalcifié en présence de: - calcium - céphaline (PL) - activateur du système contact valeurs normales par rapport à un témoin (<1.2 X le témoin)

26 Exploration de la voie intrinsèque Voie intrinsèque Voie extrinsèque F XII F XIIa Facteur tissulaire F XI F XIa Complexe antihémophilique F IX F IXa F VIIIa F VIIa F VII TCA F X Complexe prothrombinase F Xa F V F X F II prothrombine F IIa thrombine Fibrinogène Fibrine

27 3) Quelle(s) anomalie(s) de l hémostase ce tableau clinico-biologique évoque-t-il? sd hémorragique en faveur d une anomalie de la coagulation Comme TCA seul allongé: en faveur d une anomalie de la coagulation par déficit en 1 des facteurs de la voie endogène (BONUS : garçon + âge de la marche hémophilie)

28 4) Quels tests d hémostase sont nécessaires pour confirmer votre diagnostic? Test du mélange (Correction du TCA) Dosage des facteurs VIII, IX,XI (et XII)

29 TCA TP N diminué Mélange M / T cf baisse TP Correction Absence correction Déficit : VIII, IX, XI, XII PK, KHPM Inhibiteur : ACC type lupique

30 5) Peut-il s agir d une affection de nature constitutionnelle en l absence d antécédent familial? Justifiez votre réponse 1/3 de novo 2/3 congénital Déficit: - en VIII (80%): hémophile A - en IX (20%): hémophilie B Récessif lié à l X: Atteint les hommes, les femmes sont conductrices

31 Transmission liée à l X

32 Conclusion : Principales caractéristiques des hémophilies A et B - Gravité et circonstance fonction de la sévérité du déficit : Sévère : <1% Modérée : 1 à 5% Mineure : 5 à 40% - Manifestations identiques quel que soit le facteur concerné (=hématomes profonds =musculaires, cutanés hémarthrose ) -Manifestations -Hématome superf ou profond, risque extension, complication possible en fonction de la localisation cf nerf optique) -Hémarthrose = atteinte de la synoviale, surtout grosses articulations (genou, coude ), articulation chaude et douloureuse, évolution vers impotence fonctionnelle = URGENCE -Hémoptysie, -Saignement digestif (hématémèse, maelenas, ), -Hématuries

33 CAS n 5 Paul, 6 ans, présente des angines et des otites à répétition depuis 8 mois, ainsi que des épistaxis et des ecchymoses fréquentes après ses leçons de karaté. 1) Enumérez les signes cliniques qui se rapportent au syndrome hémorragique Quelle anomalie de l hémostase ce tableau clinique évoque- t-il? Quelles questions posez vous et quels examens complémentaires demandez vous? sd hémorragique : manifestations cutanéo-muqueuses (épistaxis, ecchymoses) manifestations en faveur d une anomalie de l hémostase primaire, Antécédents personnels et familiaux de syndrome hémorragique? Hémorragies spontanées ou provoquées? Bilan de coagulation: TP, TCA, Fg NFS PFA-100

34 A l interrogatoire on note dans les antécédents familiaux : - épistaxis et saignements prolongés après extraction dentaire chez son frère, - ménorragies chez sa mère. Le bilan biologique retrouve: numération sanguine normale TP 90%, TCA 42 sec. (Témoin. : 32 sec) rtca 1,31 Temps d occlusion/pfa-100: allongé 2) Quelle anomalie de l hémostase ce tableau clinico-biologique évoque- t-il?

35 Clinique: sd hémorragique en faveur d une anomalie de l hémostase primaire Biologie : augmentation PFA et TCA : anomalie touchant à la fois l hémostase primaire et la coagulation anomalie du vwf qui a un rôle double : hémostase primaire : favorise liaison plaquettes/sous-endothélium coagulation : transporteur du FVIII qui est très labile s il n est pas lié au vwf.

36 Le syndrome hémorragique peut être du à? Un défaut de l hémostase primaire Atteinte préférentielle des petits vaisseaux Symptomatologie hémorragique riche, disséminée, visible et cutanéomuqueuse Purpura Lésions spontanées Hémarthroses exceptionnelles Un défaut d un facteur de la coagulation Atteinte préférentielle des gros vaisseaux Symptomatologie hémorragique parfois latente, touchant les tissus profonds Pas de purpura Lésions provoquées par traumatismes minimes Hémarthroses plus fréquents Purpura Hémarthose

37 3) Qu est ce que le temps d occlusion? Méthode globale d exploration de l hémostase primaire reproduisant les conditions rhéologiques du sang c est-à-dire en fortes forces de cisaillement. Mesure le temps que met une membrane semi-perméable recouverte d un agent favorisant l adhésion plaquettaire (collagène) et d un agoniste favorisant l activation et l agrégation (épinéphrine ou ADP) Dépiste anomalies plaquettaires : Thrombopathies constitutionnelles et acquises (med: ex aspirine), et anomalies du facteur Willebrand Restrictions d emploi : HT<30% Hb <6g/dL, Plq< activateurs : - épinéphrine (le plus sensible à une anomalie du vwf, mais aussi sensible à l aspirine) - ADP (moins sensible au Willebrand, non sensible au médicaments)

38 PFA-100 Test en conditions de flux Prend en compte les forces de cisaillement (phénomène majeur pour activation plaquettaire) Mesure temps pour occlure une membrane. Dépend du nombre de plaquettes et de l hématocrite Ne pas faire si Hématocrite <30 % ou > 50 % Plaquettes <100 G/L

39 Brèche vasculaire Microcirculation PFA 100 Dépiste la quasi-totalité des maladies de Willebrand Très sensible à la plupart des anomalies fonctionnelles plaquettaires

40 4) Quels examens biologiques complémentaires proposez-vous? Exploration du facteur Willebrand VWF Rco, VIIIc Dans un deuxième temps VWF Ag Rappels : sémiologie d une anomalie du facteur Willebrand Siège des saignements : vaisseaux où forces de cisaillement élevées Manifestations Cutanées: ecchymoses spontanées Muqueuses : gingivorragies (60%), méno-métrorragies(saignement abondant pendant et en dehors de la période menstruelle) Si anomalie majeure, clinique proche hémophilie Enfant : hémorragie aigüe de l amygdale (urgence : saignement important)

41 Exploration complexe Willebrand Etude complexe Willebrand FONCTION Activité cofacteur de la ristocétine FVIII CAPACITE A LIER LE VIII Dosage Ag du FVW QUANTITE

42 Déroulement de l hémostase primaire Vasoconstriction Adhésion vwf: GP Ib-IX-V Collagène: GP Ia-IIa Activation Sphérisation Sécrétion Activation de GP IIb-IIIa Agrégation Fibrinogène GP IIb-IIIa

43 CAS n 6 Mélanie, 10 ans est hospitalisée pour appendicectomie 1) Quelles sont les principales questions à poser lors de l interrogatoire avant l intervention pour évaluer un éventuel risque hémorragique?

44 Prise de médicaments? Maladies intercurrentes? Sd hémorragique : interrogatoire + examen clinique: - localisation - intensité / fréquence - conditions d apparition : spontané provoqué - apparition dans la 1 ère enfance ou + tard dans la vie? - ATCD familiaux sexe des ascendants atteints Orientation? Anomalies Hémostase primaire (hémorragies précoces, cut/muq) COAG (hématomes, hémarthroses) Fibrinolyse (Hémo tardives, localisation préférentielle gynéco) Caractères Héréditaire (apparition précoce, atcd familiaux) Acquis (apparition tardive ; MAI associées)

45 A l interrogatoire les parents de Mélanie signalent une anomalie de la coagulation mise en évidence lors d un précédent bilan mais ils n ont pas les résultats. Un bilan biologique est réalisé : TCA = 85sec (témoin 32sec), le TP et le Fg sont normaux. Les résultats des examens complémentaires sont les suivants: correction du TCA après mélange avec un plasma témoin, VIII 80%, IX 100%, XI 95%, XII <1%. 2) Quelle(s) anomalie(s) est (sont) mise(s) en évidence? Allongement isolé du TCA Déficit en XII 3) Quelle est la conduite à tenir? Sans incidence clinique (non hémorragique)/ chir possible