Le monitoring glycémique continu: Innovation technologique dans la surveillance de la glycémie chez le jeune enfant diabétique type 1

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1 Rev Mar Mal Enf 2013; 31 : Pédiatrie au quotidien Le monitoring glycémique continu: Innovation technologique dans la surveillance de la glycémie chez le jeune enfant diabétique type 1 F. Jennane Professeur de Pédiatrie Unité d Endocrinologie Diabétologie Pédiatrique, Service de Pédiatrie 2, Hôpital d'enfants A. Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca L un des principaux objectifs du traitement du diabète de type 1 chez l enfant est d éviter les complications à court terme (hypoglycémies et acidocétose) qui représentent un risque vital pour l enfant en plus du risque de séquelles neurologiques, d éviter les complications dégénératives à long terme, et de maintenir une qualité de vie satisfaisante. L insulinothérapie intensive avec schéma multi-injection (basal/bolus), est un grand progrès thérapeutique permettant d atteindre un meilleur contrôle métabolique dans le traitement du diabètede type 1, contribuant à baisser le taux d hémoglobine glyquée HBA1C. En effet, l HBA1C reste un marqueur principal de contrôle du diabète, dont la réduction est associée à un minimum de complications à long terme mais aussi à l augmentation de la fréquence des épisodes d hypoglycémie, d où l intérêt d une auto-surveilance glycémique quotidienne à une fréquence minimale de 3 fois par jour. Cependant, le renforcement de l auto-surveillance glycémique discontinue (même avec 6 mesures par jour), censé dépister les hypoglycémies et permetre d adapter les doses d insuline, reste très limité car susceptible de laisser échapper des informations importantes comme des hypoglycémies nocturnes asymptomatiques ou des excursions glycémiques post prandiales. Ceci permet d expliquer certaines discordances entre l HBA1C et les mesures rapportées sur le carnet du suivi du jeune diabétique. Récemment, on a démontré que la fréquence des hypoglycémies ainsi que les excursions glycémiques qui en découlent ont un impact négatif sur le développement neuropsychologique de l enfant, sur ses capacités neurocognitives (rendement scolaire) et sur sa qualité de vie. Au même titre, la variabilité glycémique semble impliquée dans la genèse des complications vasculaires, indépendamment de l HBA1C. PLACE DU MONITORING GLYCEMIQUE CONTINU L enregistrement continu de la glycémie ou CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) est une innovation technologique très intéressante, qui contrairement aux mesures discontinues, permet de mieux illustrer les variations glycémiques journalières. C est aussi un outil d éducation très utile permettant au patient et à sa famille d observer les variations glycémiques en fonction du repas, de l activité physique, et des doses d insuline, et de mieux comprendre comment ajuster les doses d insuline, de dépister les hypoglycémies nocturnes asymptomatiques, de prévenir les hypoglycémies et les hyperglycémies susceptibles d altérer l équilibre métabolique.

2 46 Rev Mar Mal Enf 2013; 31 : TECHNOLOGIE Plusieurs types de CGMS ont été approuvés par la FDA (Food and Drug Administration) pour usage aux USA et Europe dont une marque est disponible actuellement au Maroc : Le Glucose Sensor : C est un système non invasif, une sorte de holter glycémique qui permet de mesurer le taux de glucose dans le liquide interstitiel, grâce à un sensor qui est une microélectrode à la glucose oxydase insérée dans le tissu sous-cutané, qui va générer un signal électrique proportionnel à la quantité de glucose présente dans le liquide interstitiel. Ce signal transformé en estimation de concentration de glucose grâce à une étape de calibration nécessaire est envoyé vers à un transmetteur qui enregistre et stocke l ensemble des valeurs du signal mesuré. Le système effectue une mesure chaque 5 minutes qu il convertit en glycémie, soit 288 glycémies/j pour une durée de plus de 3 jours. Il existe deux types de système : - Un outil pour le médecin soignant : Porté par le patient pendant 5 jours, les données seront téléchargées sur un ordinateur, relié à une base de données qui permet d analyser les profils glycémiques et d'ajuster le traitement. Le système permet de calculer le temps passé en hypoglycémie, et en hyperglycémie selon les objectifs glycémiques qui sont déjà déterminés en fonction de l âge du patient. Cet outil permet d analyser la variabilité glycémique en fonction du repas. Les résultats sont données sous formes de courbes journalières et un résumé global des 5 jours avec comparaison des courbes - Un outil pour le patient : Le développement plus récent des dispositifs en temps réel avec alarmes utilisées pour les patients et les parents permet d obtenir des informations en continu et d effectuer une adaptation plus précise du traitement. C est le CGM Real Time ou CGMS RT, version plus performante du capteur, à transmission par télémétrie sans cable. La lecture de la glycémie est faite en temps réel. Le capteur est porté 4 à 6 jours par semaine et il est nécessaire d assurer une formation technique des parents. PRÉCISION Une différence relative est notée en comparant le taux de glycémie capillaire à celui perçudans les tissus interstitiels par le capteur du CGMS. Cette marge d erreur ne devrait pas dépasser 20% selon les recommandations de l' international organisation for standardisation (ISO), et ceci pour les glycémies au dessus de 0,75g. PRINCIPALES INDICATIONS DU MONITORING GLYCÉMIQUE CONTINU --Le diabète mal équilibré et l'instabilité glycémique. --L'évaluation des hypoglycémies surtout nocturnes et des hyperglycémies méconnues et sous estimées par l autosurveillance glycémique. --L'évaluation de la réponse à un nouveau schéma thérapeutique. --L'évaluation des changements de régime, de la réduction de doses d insuline avant l activité physique, de l'icr, des cibles glycémiques. --Le couplage à la pompe à insuline (CGM RT Le Système Intégré ) REAL time avec transmetteur miniaturisé. En conclusion, selon les différents essais cliniques randomisés, la comparaison de la mesure continue du glucose, par rapport à l auto-surveillance glycémique discontinue, a montré une efficacité du monitoring continu à long terme sur l amélioration de l HBA1C et la baisse de la fréquence des hypoglycémies. La disponibilité du système actuellement au Maroc, ainsi que son accessibilité depuis 1 année, doit nous inciter d avantage à l introduire comme un outil de surveillance dans le suivi, et ce en fonction des moyens de chacun.

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5 Rev Mar Mal Enf 2013; 31 : Références 1. The Diabetes Control And Complications Trials Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.n Engl J Med 1993 :329 : Lagarde WH, Barrows FP, Davenport ML, Kang M, Guess HA, Calikoglu AS. Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1 dia- betes mellitus: a single-blind, randomized, controlled trial. Pediatric Diabetes 2006: 7: David C. KLONOFF, MD, FACP, Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care, Volume 28, Number 5, May David C. Klonoff, Bruce Buckingham, Jens S. Christiansen, Victor M. Montori, William V. Tamborlane, Robert A. Vigersky, and Howard Wolpert. Continuous Glucose Monitoring: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab 96: , Jean-Jacques Robert, Continuous monitoring of blood glucose,horm Res 2002;57(suppl 1): David Rodbard, M.D. The Challenges of Measuring Glycemic Variability. J Diabetes Sci Technol 2012;6(3): Ludwig-Seibold CU, Holder M, Rami B, Raile K, Heidtmann B, Holl RW; for the DPV Science Initiative, the German Working Group for insulin pump treatment in pediatric patients and the German BMBF Competence Network Diabetes. Continuous glucose monitoring in children, adolescents, and adults with type 1 diabetes mellitus: analysis from the prospective DPV diabetes documentation and quality management system from Germany and Austria. Pediatric Diabetes 2012: 13: Johnny Ludvigsson, MD, PhD, and Ragnar Hanas, MD, PhD. Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring Improved Metabolic Control in Pediatric Patients With Type 1 Diabetes:A Controlled Crossover Study.Vol. 111 No. 5 May Thomas Dannea Karin Langeb Olga Kordonouria. Real-Time Glucose Sensors in Children and Adolescents with Type-1 Diabetes. Horm Res 2008;70: Kilty Mcgowan1 William Thomas, Phd Antoinette Moran, Md. Spurious Reporting of Nocturnal Hypoglycemia by CGMS in Patients With Tightly Controlled Type 1 Diabetes. Diabetes Care, Volume 25, Number 9, September Harrington J, Pen a AS, Wilson L, Gent R, Dowling K, Baghurst P, Couper J. Vascular function and glucose variability improve transiently following initiation of continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes 2013.