Sortie précoce du nouveau-né en maternité: mise au point pour un retour à domicile en toute sécurité

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1 Sortie précoce du nouveau-né en maternité: mise au point pour un retour à domicile en toute sécurité

2 Définir les sorties précoces amène à la notion de durée optimale de séjour en maternité Hors, une fois que l on a défini un couple mère-enfant à bas risque médical, psychique et social, Il n existe pas de durée optimale de séjour.

3 Durée moyenne de séjour en maternité Canada, USA: 2 jours Pays Bas, Angleterre < 3 jours Pays OCDE: 3,1 jours France 4,1 jours CH Avignon: 3,7 jours en 2013 Suisse: 4 à 6 jours

4 1ères recommandations ANAES en 2004 Définir une population de «NN à moindre risque» et ANTICIPER les pb à venir pour éviter les ré-hospitalisations Essentiellement AVIS d EXPERTS (peu d études scientifiques)

5 Actualisation HAS 13/03/2014 Pourquoi? 1/ Résurgence ictère nucléaire (2010 USA++) Durée séjour : o Nb cas INuc :

6 Actualisation HAS 13/03/2014 2/ Modifications du paysage obstétrical français et apparition de la T2A 3/ Accompagnement insuffisant des sorties précoces (enquêtes de satisfaction) 4/ Dépistage néonatal étendu (audition ++)

7 Sorties précoces de maternité Définition actuelle (HAS 2014): - AVB: < H 72 après naissance - Césarienne: < H 96 après naissance

8 Pourquoi les sorties précoces? 1/ Volonté des parents 2/ Une modification du paysage obstétrical Baisse de près de 50% du Nb de maternité de type I entre 1975 et 2007

9 Une modification du paysage obstétrical Nombre de maternités Nombre de lits d obstétrique Nombre d accouchements Nombre moyen d accouchements /maternité

10 Au total Fermeture des petites maternités % des maternités réalisaient moins de 300 accouchements par an en 1975 plus que 4 % fin 2007 Dans le secteur privé essentiellement : - 52 % des maternités sont privées en 1975 contre 36 % fin 2007 En légère augmentation pour les niveaux 2 ou 3, en forte baisse pour le niveau 1 : - baisse de 47 % du nombre de maternités de niveau 1 entre 1996 et 2007 DMS divisée par deux : - de 8 jours en 1975 à 4,7 jours en 2010

11 Pourquoi les sorties précoces? 3/ Arguments économiques +++ depuis la T2A - Réduction des postes et du temps de travail médical et paramédical - Forfait accouchement VB 2200 euros = favoriser la rotation des lits

12 Actualisation HAS 13/03/2014 Anticipation de la sortie précoce pendant la grossesse avec information et choix d un professionnel référent à la sortie (SF libérale ou PMI, Médecin) Conditions de sortie bien définies Suivi de la mère et de l enfant à la sortie: - 2 ou 3 visites dont une dans les 24h et un examen médical entre J6 et J10

13 Retour précoce à domicile Sûr et bénéfique si: - Choisi - Organisé Mal vécu et potentiellement néfaste si: - Contraint - Non préparé

14 Pourquoi des recommandations? Savoir dépister les pathologies et les situations à risques Permettre un retour précoce à domicile des couples mère-enfant à bas risque médical, psychique et social

15 Les conditions nécessaires: la mère 1. Absence de signes d infection 2. Contrôle du risque hémorragique 3. Contrôle de la douleur 4. Instauration du lien mère-enfant 5. Prise en compte de l état psychique La dépression ou les antécédents de dépression grave La psychose puerpérale 6. Précarité sociale 7. Risque d échec de l allaitement maternel

16 Définition du bas risque pédiatrique pour une sortie précoce (1) 38 SA singleton et eutrophe Apgar à 7 à M5 Vitamine K1 donnée Accord de la mère et/ou du couple Absence d éléments en faveur d une infection et/ ou prélèvements récupérés et négatifs

17 Définition du bas risque pédiatrique pour une sortie précoce (2) Examen clinique normal par un pédiatre le jour de la sortie Température normale - axillaire entre 36 et 37 - centrale entre 36,5 et 37,5 Perte de poids <8% par rapport au PN Alimentation établie: - avec observation d au moins 2 tétées avec transfert de colostrum reconnu par la mère - mictions et émissions spontanées de selles, transit établi

18 Définition du bas risque pédiatrique pour une sortie précoce (3) Absence d ictère ayant nécessité de la photothérapie BTC à H24 et à la sortie rapportée au nomogramme (+/- BS)

19 Autres conditions nécessaires Dépistage néonataux faits ou organisés par la maternité et traçabilité assurée Suivi post partum planifié avec RV dans les 24 heures après la sortie obligatoire Education parentale: Support écrit recommandé (oubli) Maitrise soins de puériculture, de l alimentation Signes d alerte pour NN et sa mère Critères de surveillance du NN (rythme de vie, couchage, urines, prévention MSIN )

20 L organisation à domicile conseillée / HAS Equipe responsable du suivi à domicile prévenue avec accord et organisation du 1 RDV à domicile. Document de liaison spécifique remis à la mère au plus tard au moment du retour à domicile. Conditions domestiques du retour à domicile propices à une bonne intégration du nouveau-né dans la structure familiale: - Conditions de logement adaptées - Soutien par l entourage suffisant. - Présence du père recommandée dès la sortie de la maternité (anticiper congés paternité)

21 Paramètres de surveillance de l enfant après sortie standard ICTERE - coloration, BTC - mesure de la BS et/ou de la BTC (rapporté dans le carnet de santé et rapporté aux courbes de référence) DESHYDRATATION ET DENUTRITION - Poids, surveillance de l alimentation (sein et bib) - Urines à chaque change, selles régulières et spontanées VITAMINE D ET K Surveillance INTERACTIONS MERE-BB (surveillance des mères) S assurer de la REALISATION DES DEPISTAGES néonatals et de leur traçabilité CARDIOPATHIES auscultation, perception nette des pouls fémoraux INFECTION - Température (hypo ou hyperthermie) - FR, tr hémodynamique: allongement du TRC - Comportement - Tonus, éveil, contact

22 L ictère et le risque lié à l hyperbilirubinémie Dans la plupart des études sur les sorties précoces de maternité, l ictère est le motif de ré-hospitalisation le plus fréquent dans les 1ers jours de vie (jusqu à 50% des motifs) Identifier des facteurs de risque d ictère sévère nécessitant de la photothérapie entre J2 et J10

23 Prévention de l hyperbilirubinémie sévère Rappel des facteurs de risques - AG < 38SA - Ictère < H24 - ATCD familiaux (ictère dans la fratrie, histoire familiale évocatrice de maladie hémolytique ) - Existence d hématome ou céphalhématome - Extraction instrumentale - Parents originaire d Asie, Afrique, Antilles

24 Prévention de l hyperbilirubinémie sévère Réalisation d un Nomogramme pour chaque enfant (classement en percentile des bilirubinémies recueillies selon l âge post-natal en heure dans une population de nouveau-nés à terme (plus 35 SA) sans pathologie infectieuse ni hémolytique). et importance du profil évolutif bilirubine totale (µmol/l) age post-natal en heures H0 H12 H24 H36 H48 H60 H72 (J3) H84 H96 (J4) H108 H120 (J5) 40ème percentile 75ème percentile 95ème percentile Patho si > 95eme p. Tout BTC > 75 ème p. ou > 250 µmol nécessite une Bili sanguine

25 Relation ictère et allaitement exclusif - Uniquement si Pb de mise en place de l allaitement (risque de la déshydratation) - Prudence++ - Accompagnement a la sortie Perte de poids >8% : prudence

26 Prévention de l hyperbilirubinémie sévère Identifier avant la sortie un circuit de retour éventuel opérationnel immédiatement tel Puer Mater CHA: /24 ou 33 pour - BTS-dosage Bili sanguine - Pesée +/- évaluation clinique par un pédiatre - Eventuelle hospitalisation pour Photothérapie

27 Le risque infectieux néonatal Les IMF se déclarent dans 90 % des cas dans les 24 premières heures de vie et rarement après 48h l existence de facteurs de risque infectieux au moment de l accouchement doit faire différer la sortie du bébé jusqu aux résultats bactériologiques des prélèvements effectués à la naissance Tout symptôme anormal, et a fortiori toute fièvre, chez un bébé de moins d un mois imposent en urgence un bilan infectieux en milieu hospitalier.

28 La déshydratation surtout lorsque le bébé est au sein et que la réalité du transfert de lait ne peut être attestée. La perte de poids et l aspect du bébé en témoignent. Les parents doivent avoir été prévenus de cette éventualité et des signes d alerte

29 Les difficultés liées à l allaitement La «montée laiteuse» se produit en général vers J2, avec son éventuel cortège d engorgements et de douleurs. Lors d une sortie précoce, la mère est seule face à ces difficultés qui doivent donc avoir été anticipées et expliquées avec la façon d y remédier. Le risque immédiat est celui de l arrêt de l allaitement (soutien d une sage-femme, d associations de promotion de l allaitement maternel) En ce qui concerne l enfant, il n est pas rare qu il ne reprenne son poids de naissance que vers la fin de la deuxième semaine et que sa prise de poids soit lente au cours du premier mois. La supplémentation en vitamine K, systématique en cas d allaitement maternel exclusif, doit être rappelée car le risque d oubli est probablement majoré en cas de sortie précoce (incertitude sur le mode d alimentation du bébé).

30 Les problèmes psychologiques de la mère et les troubles de la relation mère-enfant La sortie précoce après accouchement n influence probablement pas la survenue de ces pathologies, mais elles risquent de ne pas être détectées. préoccupation prioritaire du médecin intervenant dans le suivi du bébé le baby blues, quasi physiologique puisqu il est présent après 70 à 80 % des accouchements, évolue favorablement dans l immense majorité des cas et n est pas un facteur prédictif de pathologie ultérieure ; Les dépressions du post-partum sont plus rares (mais concernent quand même 15 à 20 % des jeunes accouchées) et sont authentiquement pathologiques, nécessitant d être activement prises en charge, car le devenir psychoaffectif et cognitif des bébés peut en être affecté ; Les véritables psychoses puerpérales (1 à 2 % des naissances) regroupent vraisemblablement comme les bouffées délirantes des entités distinctes aux pronostics divers. Elles ont une forte tendance à récidiver lors de grossesses ultérieures.

31 La précarité et les difficultés sociales Lors des situations de grande fragilité et précarité de la mère, une prolongation du séjour en maternité, voire dans des structures mère-enfant spécifiques (dont on sait qu elles sont trop peu nombreuses en France), peut être proposée, afin de leur permettre de «prendre leurs marques», de profiter d aides à la réinsertion et d établir des relations positives avec leur nouveau-né. Cependant, un certain nombre de ces jeunes femmes, souvent très opposantes aux interventions sociales extérieures, sont désireuses de sortir au plus vite de la maternité. Le rôle du médecin traitant, le lien qu il pourra avoir avec la maternité d une part et les équipes médico-sociales de terrain d autre part, sont alors primordiaux pour la sécurité du bébé.

32 Les cardiopathies congénitales La décompensation d un certain nombre de cardiopathies congénitales non détectées lors des échographies fœtales ou à la naissance, le plus souvent ductodépendantes avec une place particulière pour les coarctations de l aorte survient en général vers la fin de la première semaine. Ce problème n est donc pas spécifique aux sorties précoces, mais souligne l intérêt d une visite médicale systématique autour du huitième jour de vie.

33 La réalisation des tests de dépistage Le test de dépistage néonatal Guthrie-TSH sera réalisé en maternité avant la sortie si l enfant a au moins 48 h de vie En deça, le test sera réalisé par la SF à domicile avec le matériel fourni il faut donc impérativement le vérifier lors de la première visite post-natale : il serait grave que les délais de diagnostic des maladies dépistées soient allongés.

34 Professionnels impliqués dans le suivi en PP Sage femme (libérale, PMI, hospitalières) En cas de pathologie durant le PP, la SF référera le nouveau né vers un pédiatre ou un médecin généraliste ayant l expérience des pathologies du nouveau né Médecin libéraux (généraliste, pédiatre) Autres professionnels pouvant être impliqués: Puéricultrice de PMI, psychologues; assistantes sociales, TISF Rôle des associations d usagers Ce n est pas la place de l HAD ++

35 Suivi SF recommandé Sortie précoce = 2 à 3 visites sont recommandées 1 visite dans les 24h qui suivent la sortie. Obligatoire donc si impossible, reporter la sortie 2 visite systématique, planifié par le référent (semaine) 3 visite si besoin, planifié par le référent

36 Suivi médical recommandé Examen par un pédiatre avant sortie de maternité (>H48 dans sortie standard) 2 ème Examen entre J6-J10 (sortie précoce+++). - Par un pédiatre ou un médecin généraliste ayant l expérience des nouveau nés - Peut faire l objet du premier certificat de santé (si non fait a la maternité) 3 ème examen Selon appréciation du pédiatre 2 examen possible au cours du 1 mois

37 Programme PRADO (PRogramme d Accompagnement du retour à Domicile mis en place par l assurance-maladie) Généralisation en France depuis 2013 Conseillère CPAM en maternité Volontariat SF à domicile à la sortie Conditions: - > à 18 ans - Singleton, voie basse sans complications - Enfant à terme, sans RCIU - Absence de pb médical ou d alimentation

38 La mise en place de ce programme se fait sans tenir compte : - des mesures existantes, sans concertation avec les decins ou avec les res ricultrices libérales ou PMI - du contexte variable de l organisation locale et gionale des soins rinatals, des seaux rinatals mis en place par le re de la et les ARS et du maillage incomplet du territoire, ( et des sages-femmes rales) - du el besoin des femmes : celles qui en ont le plus besoin ne sont pas es - de la d une valuation dicale des sultats du me, l valuation actuelle s appuyant sur simple indice de satisfaction des patientes, l gard du dispositif de mise en relation.

39 Evaluation des sorties précoces au CHA en en cas de voie basse, mère ayant passé au maximum 2 nuits au CHA n = 84/ en cas de césarienne, mère ayant passé au maximum 4 nuits au CHA n = 93/533 Soit au total: 177 sorties précoces/2929 naissances (6%)

40 Combien de ré-hospitalisation dans le 1 er mois de vie? En cas de VB, 4 enfants - J12, bronchiolite à VRS - J7, ictère, (conseil PMI) BT 387 µmol µmol (BTC 157 à H36), 2 séances PTI, Hospitalisation 24 h mère O- BB A+, RAI + chez la mère et coombs + chez le NN avec Ac anti-a - J3, hyperthermie 38 2 isolée aucun contexte, bilan négatif. Dg? - J4, ictère (adressé par la SF), BT 290 µmol (BTC 170 à H48), HZ, surveillance 24h

41 Combien de ré-hospitalisation dans le 1 er mois de vie? En cas de césarienne, 1 enfant - J 14, amené par les parents pour malaises (pauses respiratoires + cyanose ): RGO probable - Allaitement artificiel - TTT anti RGO et surveillance 48 h - RAS lors du séjour en maternité

42 Evaluation des sorties précoces au CHA en 2013 Au total: - 6 % de sorties précoces en ré-hospitalisations dans le 1 er mois - 1 ré-hospitalisation évitable

43 Au total Sortie précoce anticipée pendant la grossesse et désignation d un référent médical, SF ou PMI connu Fiche de liaison à la sortie Visite SF ou PMI dès la sortie, puis adaptée Visite médicale entre J6 et J10 Si pb ictère, BTC ou + en Maternité d origine et un n de tel: /24 ou 34 Si pb médical, appel du néonatologue de garde et un n de tel poste 6600

44 Des Questions, des réponses? Difficultés d articulation du suivi SF/gynéco pour que les SF voient les femmes au moins une fois en anténatal: conflit d intérêt avec les gynécologues? Améliorer la fiche de liaison en sortie de maternité Nécessité pour les SF de correspondants médicaux en post-natal faciles à joindre pour avis +/- réhospitalisation Cs médicale (pédiatrique?) systématique entre J6 et J10: réaliste? Etendre la mesure à toutes les sorties de maternité avec la nécessité d intégrer les médecins généralistes Articulation suivi SF/médecins (généralistes, pédiatres) en post-natal: conflit d intérêt?