Q1 Pour assurer vos corvées ménagères (cuisine, lavage, ménage)? Pas du tout 0 Très légèrement 1 Moyennement 2 Beaucoup 3

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1 Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) Vos fuites d urine (et/ou votre prolapsus), vous perturbent-elles : Q1 Pour assurer vos corvées ménagères (cuisine, lavage, ménage)? Q2 Pour assurer vos activités de loisir (marche, natation, sport, autre exercice)? Q3 Pour avoir des activités de distraction (cinéma, concert, théâtre, etc )? Q4 Q5 Pour vos déplacements en voiture ou bus de plus de 30 minutes de votre domicile? Pour participer aux différentes activités sociales en dehors de votre domicile? Q6 Dans votre état émotionnel (nervosité, dépression)? Q7 En déterminant un état de frustration?

2 Urogenital Distress Inventory (UDI) Avez-vous éprouvé, et en ce cas en quelle proportion : Q1 De fréquents besoins d uriner? Q2 Des fuites d urine précédées d un besoin urgent d uriner? Q3 Des fuites d urines à l effort, lors d une activité physique, de la toux, de l éternuement? Q4 Des petites fuites urinaires en gouttes? Q5 Des difficultés à vider votre vessie? Q6 Des douleurs ou une sensation d inconfort pelvien ou périnéal?

3 Questionnaire d évaluation de la Qualité de vie liée à l incontinence urinaire (CONTILIFE ) Choisissez la réponse qui décrit le mieux ce que vous ressentez ou avez ressenti au cours des 4 dernières semaines en ne donnant qu une seule réponse par ligne. Si vous n êtes pas concernée par certaine s activités (ex : gêne pour prendre les transports en commun alors que vous n en prenez pas), mettez une croix dans la case «non concernée». Nous vous demandons d essayer de répondre seule à ce questionnaire. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée : non concernée 1. lorsque vous étiez à l extérieur de chez vous? 2. lorsque vous conduisiez ou vous faisiez conduire? o 0 3. lorsque vous montiez ou descendiez les escaliers? 4. pour faire les courses ou des achats? 5. pour attendre, faire la queue (bus, cinéma, supermarché...)? Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires 6. avez-vous dû vous interrompre fréquemment pendant votre travail ou vos activités quotidiennes? Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : 7. vous êtes-vous réveillée mouillée? Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires vous ont-ils gênée : 8. pour soulever ou porter quelque chose de lourd? 9. pour faire du sport (course à pied, danse, gymnastique)? 10. lorsque vous vous êtes mouchée ou que vous avez éternué ou toussé? 11. lorsque vous avez eu un fou rire?

4 Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : 12. vous êtes-vous sentie moins séduisante? 13. avez-vous craint de sentir mauvais? 14. avez-vous eu peur que les autres s'aperçoivent de vos troubles? 15. avez-vous eu peur de faire des taches chez les autres ou au travail? 16. avez-vous dû changer de tenue? Au cours des 4 dernières semaines, malgré vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : 17. vous êtes-vous sentie bien dans votre peau? Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, je ne porte jamais pas du tout un peu beaucoup énormément de protections 18. avez-vous été gênée par le fait d avoir à porter des protections? Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires : 19. vous êtes-vous sentie découragée? 20. avez-vous perdu patience? 21. la crainte d avoir ces troubles vous a-t-elle préoccupée? 22. avez-vous eu l'impression de ne pas pouvoir maîtriser vos réactions? 23. vos troubles ont-ils été une obsession, une hantise pour vous? 24. avez-vous dû penser à emporter des protections avant de sortir? Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires : 25. vous êtes-vous sentie anxieuse à l idée d avoir des rapports sexuels? 26. avez-vous modifié votre comportement sexuel? 27. avez-vous craint d'avoir des fuites au cours des rapports sexuels? 28. Compte tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre qualité de vie? (Entourez la réponse, c est-à-dire le chiffre, de votre choix) Mauvaise Excellente

5 International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) Beaucoup de personnes ont des pertes d urine de temps. Nous essayons de savoir combien de personnes ont des pertes d urine et à quel point cela les gêne. Veuillez répondre aux questions suivantes, en pensant à votre cas, en moyenne, au cours des QUATRE DERNIERES SEMAINES. 1. A quelle fréquence avez-vous des pertes d urine? (ne cochez qu une seule réponse) 0 jamais 1 environ une fois par semaine au maximum 2 deux à trois fois par semaine 3 environ une fois par jour 4 plusieurs fois par jour 5 tout le temps 2. Nous aimerions savoir quelle est la quantité de vos pertes d urine, selon votre estimation. Quelle est la quantité habituelle de vos pertes d urine (avec ou sans protection)? (ne cochez qu une seule réponse) 0 nulle 2 une petite quantité 4 une quantité moyenne 6 une grande quantité 3. De manière générale, à quel point vos pertes d urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours? Entourez un chiffre entre 0 (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup) pas du tout vraiment beaucoup Score de l ICIQ: ajoutez les scores des questions 1, 2 et 3. Résultat de 0 à Quand avez-vous des pertes d urine? (cochez toutes les réponses qui s appliquent à votre cas) vous ne perdez jamais d urine vous avez des pertes d urine avant de pouvoir arriver aux toilettes vous avez des pertes d urine quand vous toussez ou éternuez vous avez des pertes d urine quand vous dormez vous avez des pertes d urine quand vous avez une activité physique ou quand vous faites de l exercice vous avez des pertes d urine quand vous avez fini d uriner et vous êtes rhabillée vous avez des pertes d urine sans cause apparente vous avez des pertes d urine tout le temps

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