Prise en charge périopératoire du cirrhotique. C. PAUGAM-BURTZ, Service d Anesthésie-Réanimation Hôpital BEAUJON AP-HP, Clichy

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1 Prise en charge périopératoire du cirrhotique C. PAUGAM-BURTZ, Service d Anesthésie-Réanimation Hôpital BEAUJON AP-HP, Clichy

2 Pas de conflit d interet

3 Rappels cirrhose Risques liés à la chirurgie Optimisation Traitement des complications

4 Cirrhose et chirurgie Chirurgie programmée Chirurgie des complications - Orthopédique, cardiaque - Digestive extra hépatique - Hépatique - Hernie ombilicale - Anastomose portocave - TIPS

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8 Evaluation de la sévérité de la maladie hépatique

9 Pronostic «spontané» CHILD A CHILD B CHILD C! Cirrhose compensée! Survie à 1 an: 100 %! Cirrhose décompensée! Survie à 1 an: 80 %! Cirrhose décompensée! Survie à 1 an: 40 %! Vitesse d évolution variable en fonction étiologie! Après décompensation, mortalité de 85 % à 5 ans

10 MELD: Model of End Stage Liver disease MELD = 9,57 x Log (créatinine sérique, mg/dl) + 3,78 x Log(bilirubine, mg/dl) + 11,20 x Log(INR) + 6,431)] Prédiction mortalité précoce -

11 Résultats TH Agence de la biomédecine, Rapport d activité 2012

12 SEPSIS & CIRRHOSE

13 Sepsis et cirrhose La cirrhose est un facteur de risque de survenue d infection Ce risque est d autant plus élevé que la cirrhose est évoluée

14 Sepsis et cirrhose Réponse proinflammatoire excessive Plus de sepsis sévère ou choc septique Altération de la réponse des monocytes Défaut de production de cytokines antiinflammatoires telles que l IL-10

15 Sepsis et cirrhose Déficit du complément Réduction de l expression du monocyte human leukocyte antigen DR Altération de la clairance bactérienne macrophagique

16 Sepsis et cirrhose Augmentation du risque de décès en rapport avec une infection Infection : multiplication par 4 du risque de décès : 30 % des cirrhotiques victimes d infection meurent dans le mois qui suit 30 % décèdent dans l année qui suit

17 Morbidity and Mortality in Cirrhotic Patients Undergoing Anesthesia and Surgery Janvier Janvier 1991 (n = 733). Mortalité périopératoire (30 jours postop): 11.6% Complications périopératoires : 30.1% Ziser et al, 1999; 90: 42-53

18 Chirurgie chez le cirrhotique: quels risques?! Complications du site opératoire : infection, hémorragie! Insuffisance rénale! Complications à distance : infection ++ Anesthesiology, Ziser et al, 1999; 90: 42-53

19 Facteurs de risque Foie CTP, ascite, atcd hémorragie digestive Augm créatininémie Sepsis préopératoire Comorbidités ASA BPCO Risque chirurgical Hypotension peropératoire Ziser et al, 1999; 90:42-53

20 Analyse fichiers administratifs cirrhotiques vs contrôles appariés sur âge, type de chirurgie et anesthésie Mortalité 30 jours : 1,2 % vs 0,7 % Morbidité totale : 13, 2 % vs 11 % Facteurs de risque de mortalité Cirrhose alcoolique Ictère, ascite, coma hépatique

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22 Risque augmenté Surmortalité Cirrhose Cirrhose + ascite Cholécystectomie X 3, 4 X 12 Colectomie X 3,7 X 14 Pontage AC X 8 X 23 Chirurgie en urgence : Morbimortalité supplémentaire

23 772 patients 512 chirurgie digestive (208 chirurgie hépatobiliaire) 107 chirurgie orthopédique 79 chirurgie cardiovasculaire

24 Survie précoce 772 patients chirurgie majeure 303 chirurgie mineure 562 cirrhotiques outpatients 20 %

25 Survie tardive 772 patients 512 chirurgie digestive 107 chirurgie orthopédique 79 chirurgie cardiovasculaire

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27 MELD< 8 : mortalité périopératoire 6 % MELD> 20 : mortalité périopératoire 50 % Mortalité 30 jours Mortalité 90 jours MELD>8, +1 pt MELD = 14 % augmentation mortalité 30 jours, 90 jours

28 CHILD A/ MELD< 8 CHILD B/ MELD 8-15 CHILD C/ MELD >15 Risque faible Risque augmenté Risque élevé Chirurgie Chirurgie sous Surveillance Do not proceed?

29 RISQUE INDIVIDUEL

30 RISQUE INDIVIDUEL

31 Optimisation préopératoire Prise en charge nutritionnelle périopératoire

32 Optimisation périopératoire Choix techniques chirurgicales

33 Cholecystectomie/coelio pertes sanguines moindres durée de chirurgie réduite une durée d hospitalisation plus courte mais morbidité entre 13 et 33 % taux de conversion et une fréquence de complications hémorragiques supérieure chez un patient cirrhotique par rapport à un patient non cirrhotique. de Goede B et al Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26:47-59.

34 COAGULATION & CIRRHOSE

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40 En cas de cirrhose les tests d hémostase usuels caractérisent mal les anomalies de l hémostase il est difficile de prédire un risque hémorragique sur la base du TP!! les seuils proposés pour des interventions thérapeutiques prophylactiques sont empiriques et arbitraires et le bénéfice de ces interventions thérapeutiques est inconnu Il existe un risque thrombotique (Prophylaxie MTE!)

41 Période peropératoire

42 Cirrhose et anesthésie! Plus de problème d hépatotoxicité! Modifications pharmacocinétiques Administration titrée, monitorage! Augmentation du volume de distribution! Réduction de la clairance hépatique et souvent rénale! Réduction de la forme liée (hypoalbuminémie)! Modifications pharmacodynamiques! Besoins réduits pour un même effet

43 Cirrhose et anesthésie Majoration de l encéphalopathie MDZ vs propofol Morphine Réduction de la perfusion hépatique Foie cirrhotique plus sensible à l hypotension et l hypoxie Hypotension intraopératoire : facteur pronostique péjoratif (Zyser, Anesthesiology, 1999)

44 PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS

45 Traitement du sepsis Ø Infection spontanée du liquide d ascite Antibiotiques et albumine (1.5 g/kg J0 et 1 g/kg J2) Autres sepsis : identique, probable

46 Décompensation hépatique Agression chirurgicale +/- infection décompensation hépatique! Décompensation OA, ascite réfractaire! insuffisance rénale! hémorragie digestive, encéphalopathie! dégradation fonction hépatocellulaire: mortalité supérieure à 70 % si pas de TH

47 Ascite "! Dyscinésie circulatoire en cas de ponction d ascite> 5 litres (augmentation rénine > 50 %) "!Compensation albumine : 6-8 g/ litre d ascite "!Plus efficace que les autres solutés de remplissage pour réduire la dyscinésie "!Pour réduire les hyponatrémies "!Pour réduire la mortalité

48 Optimisation du cirrhotique Ø PREOPERATOIRE Ø Evaluation individuelle du risque Ø Projet médical Ø Balance Bénéfice/Risque en fonction de l évolution naturelle Ø PEROPERATOIRE Ø Attention hypoperfusion Ø Pas d AINS Ø POSTOPERATOIRE Ø Prise en charge adaptée des complications

49 Merci de votre attention

50 Insuffisance rénale et cirrhose! Fréquence de l insuffisance rénale augmente avec la sévérité de la cirrhose! Insuffisance rénale chez le cirrhotique - Prérénale : 60 % causes - Postrénale : 1 % causes - Rénale: lésions tubulaires ou glomérulaires 39 %

51 IR prérénale= Hypoperfusion rénale #!Hypovolémie «vraie» - Hémorragie digestive - Diarrhée - Excès de diurétiques #!Pas d hypovolémie (exclusion) - Syndrome hépato-rénal - Cirrhose décompensée

52 Critères diagnostiques SHR (1) Cirrhose avec ascite (2) Serum créatinine > 133 µmol/l (3) Absence d amélioration de la créatininémie (< 133 µmol/l) après au moins 2 jours d arrêt des diurétiques et remplissage par albumine (1g/kg) (4) Pas de choc (5) Pas de traitement néphrotoxique (6) Pas d anomalie parenchymateuse Proteinurie > 500 mg/jour Microhématurie (>50 GR/champs) Et/ou échographie renale anormale Salerno, Gut, 2007; 56:

53 Critères diagnostiques SHR! SHR type 1! Doublement de la créatininémie > 221 µmol/l! En moins de 2 semaines! Pronostic : 2 à 4 semaines! SHR type 2! Dégradation plus progressive! Pronostic: 6 mois!"#$%&'()%*#+*%",*-#.%+/"/01*2334,*567*6282*

54 Traitement du SHR #!Transplantation hépatique #!Traitements médicamenteux : - Traitements d attente - Bridge vers TH si envisageable

55 Propositions thérapeutiques Therapy Terlipressin Norepinephrin Midodrin Albumin Regimens Usual: 1-2 mg four times per day Others: 0.5 to 2 mg two to six times /day Titrated to increase mean arterial pressure (maximum 3mg/h or 0.7!g/kg/min 7.5 mg orally 3 times/day, with an increase to 12.5 mg 3 times per day if needed, in association with octreotide First day: 1g/kg or 20 to 100 g Following day: 20 to 80 g per day